Subnavigation

• Главная страница БРЗ
• Сексуальное и репродуктивное здоровье подростков
• Регулирование фертильности
• Гинекология, бесплодие и онкогинекология
• ВИЧ и СПИД
• Улучшение клинической практики
• Здоровье новорожденного
• Беременность и роды
• Инфекции, передающиеся половым путем

Методы неотложной контрацепции

Комментарий БРЗ. Автор: Mittal S

1. РЕЗЮМЕ ДОКАЗАТЕЛЬНЫХ ДАННЫХ

Данный обзор (1) поставил цель выявить, "какой метод экстренной контрацепции, применяемый после незащищенного полового контакта, является наиболее эффективным, безопасным и удобным" в предотвращении беременности, поэтому были проанализированы данные 81 исследования (70 из них проведены в Китае) с участием 45 842 женщин. Эти исследования сравнивали разные методы экстренной контрацепции (в разных дозировках, если речь шла о гормональных методах) друг с другом, с плацебо или с отсутствием какой либо экстренной контрацепции. Этими методами были высокие дозы эстрогенов, схема Юзпе (эстроген + прогестин), левоноргестрел (только прогестин), даназол, мифепристон (в разных дозировках), анордрин, мифепристон с анордрином, мизопростол, тамоксифен, CDB-2914, а также медьсодержащие внутриматочные средства (ВМС).

Сравнительная оценка различных методов (выполненная двумя составителями обзора независимо друг от друга) показала, что любая форма экстренной контрацепции была лучше, чем ее отсутствие или плацебо. Мифепристон в средней (25-50 мг) или низкой (< 25 мг) дозе был эффективнее в предотвращении беременности, чем левоноргестрел, хотя мифепристон в низкой дозе был менее эффективен, чем мифепристон в средней дозе, но по результатам высококачественных исследований эта разницина не имела статистической значимости. Однократный прием (1,5 мг) левоноргестрела был так же эффективен, как его стандартная схема в два приема (по 0,75 мг) с интервалом в 12 часов; разницы в побочных действиях не было, за исключением головной боли, которая возникала несколько чаще на фоне однократного приема. Левоноргестрел и мифепристон были эффективнее схемы Юзпе, даназола и анордина и ассоциировались с меньшим количеством побочных действий. Такие побочные действия как тошнота и рвота чаще ассоциировались с эстрогенсодержащими схемами, а на фоне мифепристона и CBD-1914 наблюдалась дозозависимая задержка в возобновлении менструаций. В целом побочные действия при приеме мифепристона переносились лучше, чем при приеме левоноргестрела. Схема Юзпе, даназол и левоноргестрел не оказали существенного влияния на менструальный цикл. Сочетанный прием мифепристона с анордрином, тамоксифеном, мизопростолом или метотрексатом не оказал существенного влияния на частоту наступления беременности, но задержка месячных чаще наблюдалась на фоне сочетанной терапии мифепристона с анордрином. Один прием схемы Юзпе (один прием половины обычной дозы) не снизил эффективность метода, но картина побочных эффектов значительно улучшилась. Применение медьсодержащей ВМС для экстренной контрацепции было эффективным и обеспечивало непрерывную контрацепцию. Эффективность ВМС для экстренной контрацепции была повышалась еще больше по мере сокращения периода от полового контакта до введения ВМС. Зарегистрировано пять случаев внематочной беременности: 3 после приема мифепристона и 2 - левоноргестрела в обычной дозе, но в два приема. После применения левоноргестрела, схемы Юзпе, даназола и мифепристона родилось восемь здоровых детей без побочных эффектов, ассооциируемых с упомянутыми препаратами.

Обзор рассмотрел рандомизированные контролированные и контролированные клинические исследования, сравнивавшие различные методы неотложной контрацепции или какой-либо из методов с отсутствием неотложной контрацепции или плацебо, и сообщил о клинических исходах, а именно эффективности (количество случаев наступления беременности) и побочных действиях, внематочной беременности и задержке месячных. Исследования, сравнивавшие экстренные контрацептивы, выданные заранее, экстренные контрацептивы, отпускаемые без рецепта, и методы, предполагающие ежемесячный прием, в обзор не включались.

Исследования находили и извлекали из баз данных: (i) с помощью электронного поиска в Центральном/Кокрановском регистре контролированных испытаний, в системах PubMed, EMBASE, Popline, CINAHL и LILACS; (ii) ресурсов ВОЗ; (iii) Всемирной Паутины (World Wide Web) по вопросам экстренной контрацепции и (iv) фармацевтических компаний до декабря 2006 г. Все исследования прошли проверку на дублирование, соответствие теме и надлежащую рандомизацию. В целом было исключено 67 исследований по различным причинам. Одно исследование было исключено из-за того, что показатель выпадения участниц исследования из наблюдения превышал 20%. Во всех исследованиях проведена проверка их качества (2) и сокрытия отнесения учатников к той или иной группе. Результаты лечения рассчитывали с показателями относительного риска и 95% доверительным интервалом. Для оценки эффективности схем экстренной контрацепции использовалось соотношение наблюдаемого количества случаев наступившей беременности в сравнениии с ожидаемым, расчитанным по предполагаемой вероятности зачатия в день половых сношений относительно менструального цикла. Кроме сравнения различных схем оценке подверглись также и другие факторы, оказывающие влияние на успешность неотложной контрацепции, а именно интервал между коитусом и лечением и степень риска для женщины. Обзор проведен объективно и тщательно. Полученные данные четко и понятно представлены в табличном и графическом виде и отражают различные методы с учетом всех оцениваемых параметров.

2. ЗНАЧИМОСТЬ В УСЛОВИЯХ ОГРАНИЧЕННЫХ РЕСУРСОВ

2.1. Масштабы проблемы

Хотя в Индии используется несколько контрацептивных методик, частота предохранения пар (41%) продолжает оставаться неадекватной. Большинство пар в Индии не хотят пользоваться контрацепцией в течение длительного времени из-за боязни побочных действий (особенно пилюлями или ВМС) или им не нравится пользоваться методом, связанным с коитусом (барьерные методы). А поэтому нежелательная или незапланированная беременность - распространенное явление. По данным Национального анкетирования здоровья семьи (National Family Health Survey) (1995) 78% случаев беременности в Индии незапланированные и минимум 25% из них нежелательные. Ежегодно в стране выполняется 11 миллионов абортов и минимум половина из них опасные, что приводит к высокой материнской заболеваемости и смертности. Ежегодно приблизительно 20 000 женщин умирают от осложнений, связанных с абортом (3). Значительную часть этих абортов можно предотвратить с помощью своевременной экстренной контрацепции.

2.2. Применимость результатов

Результаты данного обзора применимы при различных условиях.

По данным обзора мифепристон и левоноргестрел являются эффективными и хорошо переносимыми препаратами для экстренной контрацепции. Методом выбора для экстренной контрацепции должен быть мифепристон в средней дозировке, однако не во всех странах есть такая возможность. Для обеспечения соблюдения режима схеме повторного приема препарата предпочитают схему однократного приема. Исследования высокого качества (4, 5) демонстрируют, что однократный прием 1,5 мг левоноргестрела так же эффективен, как и схема в два приема. На сегодняшний день в нескольких развивающихся странах левоноргестрел выведен на рынок как специальный метод для неотложной контрацепции из-за того, что он широко доступен и дешевле, чем мифепристон. Задержка месячных - это недостаток мифепристона как средства неотложной контрацепции, потому что женщина продолжает волноваться, пока не начнутся месячные. Схему Юзпе следует применять только тогда, когда невозможно применить две предыдущие. Женщинам, обращающимся с просьбой о долгосрочной контрацепции, можно предложить медьсодержащее ВМС. Женщинам следует рекомендовать применить метод экстренной контрацепции как можно раньше после незащищенного полового контакта и воздержаться от дальнейших половых контактов или же пользоваться альтернативными методами предупреждения беременности. Другие методы, такие как анодрин, тамоксифен, даназол и мизопростол использовались в основном для исследовательских целей и не дают никаких преимуществ.

Раньше внематочная беременность в прошлом анамнезе считалась относительным противопоказанием к использованию экстренной контрацепции из-за высокого риска развития внематочной беременности на фоне применения эстрогенов. По данным данного обзора, в котором сообщается только о 5 случаях внематочной беременности у 45 842 женщин, экстренную контрацепцию можно считать безопасной для женщин с внематочной беременностью в прошлом анамнезе.

2.3. Внедрение обсуждаемого подхода

Потенциал экстренной контрацепции в полной мере можно реализовать только тогда, когда люди (особенно женщины) будут знать о существовании таких методов и применять их в кратчайшие сроки для максимальной эффективности. Во многих развивающихся странах об этом еще знают мало. В Индии опрос, которым были охвачены 4000 женщин в возрасте 18-55 лет в штате Дели, обнаружил очень низкий уровень осведомленности (3,2%) об экстренной контрацепции (6). Осведомленность в сельской местности составила менее 2%. Оценка знаний и взглядов врачей на неотложную контрацепцию обнаружила плохой уровень знаний среди врачей общей практики (7). Даже специалисты не знали, какова необходимая дозировка, время приема, механизм действия препаратов или есть ли они в наличии. Поэтому самая важная задача - повысить уровень осведомленности об экстренной контрацепции в странах с ограниченными ресурсами.

Информацию о возможности применения таких методов необходимо предоставить как специалистам, так и потенциальным пользователям. В 2001 г. в Индии был организован консорциум по национальному консенсусу в вопросе экстренной контрацепции (8). В числе прочих поднимались такие вопросы как выбор препарата, протокол распределения, информация для клиента и консультирование и подготовка медицинских работников. Было разработано руководство, и левоноргестрел появился в стране в виде упаковки из двух таблеток по 0,75 мг, которые необходимо принимать в течение первых 72 часов после незащищенного контакта с интервалом в 12 часов. В свете результатов новых исследований, о котором сообщает данный Кокрановский обзор, это руководство по экстренной контрацепции следует переработать. Чтобы информировать людей о преимуществах данного метода, необходимо провести общенациональную информационную кампанию. С 2005 г. возможность приобретения упаковки левоноргестрела, состоящей из 2 таблеток, без рецепта обеспечила более широкое применение данного метода в Индии, особенно в условиях скудных ресурсов, где мало врачей, которые могли бы выписать соответствующий рецепт. Однако в условиях неограниченного доступа постоянное или ненадлежащее применение данного метода может стать новой проблемой, особенно учитывая то, что возможности предоставить женщинам консультацию по постоянной контрацепции нет.

3. НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Чтобы помочь в разработке политики, необходимо провести масштабные исследования в реальных условиях, чтобы определить эффективность и осуществимость применения экстренной контрацепции в сельской местности в развивающихся странах. Необходимы также исследования, чтобы рассмотреть левоноргестрел и мифепристон в сравнении с ВМС и оценить экономическую эффективность различных эффективных схем.

Поддержка предоставлена: не применимо

Благодарность: не применимо

Литература

• Cheng L, Gülmezoglu AM, Piaggio GGP, Ezcurra EE, Van Look PFA. Interventions for emergency contraception. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008;Issue 1. Art. No.: CD001324; DOI: 10.1002/14651858.CD001324.pub3.
• Higgins JPT, Green S, Eds. Cochrane handbook for systematic reviews of interventions Version 5.0.0 (updated February 2008). The Cochrane Collaboration, 2008. Available from www.cochrane-handbook.org.
• National family health survey (MCH and family planning), India 1992–1993. Bombay: International Institute for Population Sciences; 1995.
• Arowojolu AO, Okewole LA, Adekunie AO. Comparative evaluation of the effectiveness and safety of two regimens of levonorgestrel for emergency contraception in Nigerians. Contraception 2002;66:269-273.
• von Hertzen H, Piaggio G, Ding J, Chen J, Song S, Bartfai G, et al. for the WHO Research Group on Post-ovulatory Methods of Fertility Regulation. Low dose mifepristone and two regimens of levonorgestrel for emergency contraception. The Lancet 2002;360:1803-1810.
• Mittal S, Lakhatia M, Kumar S, Singh S. Contraceptive awareness and acceptance in Indian Metropolitan city. Consortium on National consensus for Emergency Contraception 2001;91.
• Singh S, Mittal S, Anandalakshmy PN, Goel V. Emergency contraception: knowledge and views of doctors in Delhi. Health and Population – Perspectives and Issues 2002;25:45-54.
• Consortium on National Consensus for Emergency Contraception in India. New Delhi: All India Institute of Medial Sciences; 2001.

Данную публикацию следует цитировать: Mittal S. Методы неотложной контрацепции: Комментарий БРЗ (последняя редакция: 1 ноября 2008 г.). Библиотека репродуктивного здоровья ВОЗ; Женева: Всемирная организация здравоохранения.