Interventions en matière de contraception d’urgence

La mifépristone et le lévonorgestrel, utilisés comme méthode de contraception d'urgence, sont tous deux efficaces et bien tolérés. La mifépristone (25-50 mg) devrait être le premier choix en matière de contraception d'urgence. Si elle n'est pas disponible, ou si elle est hors de prix, une dose unique de 1,5 mg de lévonorgestrel pourrait être utilisée, ce schéma thérapeutique ayant une efficacité comparable à l'administration de deux doses de lévonorgestrel. Les méthodes modernes de contraception d'urgence peuvent être considérées comme étant sans danger pour les femmes ayant des antécédents de grossesse extra-utérine.

Commentaire de la BSG par Mittal S

1. RÉSUMÉ DES PREUVES

Cette analyse documentaire (1) a examiné les données issues de 81 essais (dont 70 réalisés en Chine) portant sur 45 842 femmes dans l'objectif de déterminer « quelle est la méthode de contraception d'urgence la plus efficace, la plus commode et présentant le moins de danger, à la suite d'un rapport non protégé » afin d'éviter une grossesse non désirée. Ces essais comparaient différentes méthodes de contraception d'urgence (à des doses variables pour les méthodes hormonales) entre elles et avec l'absence d'intervention ou un placebo. Parmi les méthodes évaluées figuraient les œstrogènes à forte dose, la méthode de Yuzpe (œstrogène + progestatif), le lévonorgestrel (progestatif seul), le danazol, la mifépristone (à des doses variables), l'anordrine, la mifépristone associée à l'anordrine, le misoprostol, le tamoxifène, le CDB-2914 et le dispositif intra-utérin (DIU) au cuivre.

L'évaluation comparative des différentes interventions, analysées de façon indépendante par deux auteurs, a montré que la contraception d'urgence, quelque soit sa forme, était plus efficace que l'absence d'intervention ou le placebo. La mifépristone à dose moyenne (25-50 mg) ou faible (< 25 mg) s'est avérée plus efficace que le lévonorgestrel concernant la prévention de la grossesse, bien que la mifépristone à faible dose ait été moins efficace que la mifépristone à dose moyenne, avec une différence non significative observée dans les études de haute qualité méthodologique. Une dose unique (1,5 mg) de lévonorgestrel a été aussi efficace que les deux doses (0,75 mg) standard administrées à 12 heures d'intervalle, sans aucune différence concernant les effets indésirables, à l'exception des céphalées qui ont été légèrement plus fréquentes chez les femmes prenant une dose unique. Le lévonorgestrel et la miféprisone ont été plus efficaces que la méthode de Yuzpe, le danazol et l'anordrine, et ont été associés à un nombre plus faible d'effets indésirables. Les effets indésirables tels que les nausées et vomissements ont été plus fréquemment associés aux schémas thérapeutiques contenant des œstrogènes, et un retard du retour des menstruations variant en fonction de la dose administrée a été observé avec la mifépristone et le CBD-1914. Dans l'ensemble, les effets indésirables de la mifépristone étaient mieux tolérés que ceux du lévonorgestrel. La méthode de Yuzpe, le danazol et le lévonorgestrel n'ont eu aucun effet significatif sur le cycle menstruel. L'association de mifépristone avec l'anordrine, le tamoxifène, le misoprostol ou le méthotrexate n'a eu aucun effet significatif sur le taux de grossesse, mais les effets indésirables et un retour des menstruations retardé ont été plus fréquents en cas d'association de la mifépristone et d'anordrine. L'administration d'une dose unique de la méthode de Yuzpe (la moitié de la dose normale administrée une fois) n'a pas entraîné de réduction de son efficacité, mais une amélioration significative de son profil d'effets indésirables. L'utilisation du DIU au cuivre en contraception d'urgence a été efficace et a apporté une contraception au long cours. Plus tôt le DIU était posé après le rapport non protégé, plus son efficacité en matière de contraception d'urgence était élevée. Cinq cas de grossesse extra-utérine ont été signalés, trois après l'utilisation de mifépristone et deux après l'administration de lévonorgestrel en deux doses. La naissance de huit nouveau-nés en bonne santé a été signalée après l'utilisation de lévonorgestrel, de la méthode de Yuzpe, de danazol et de mifépristone, sans qu'aucun effet indésirable n'ait été indiqué.

L'analyse a examiné des essais comparatifs randomisés et des essais cliniques contrôlés comparant différentes méthodes de contraception d'urgence ou une méthode quelconque à l'absence d'intervention ou à un placebo, publiant les résultats cliniques, à savoir l'efficacité (nombre de grossesses) et les effets indésirables, la grossesse extra-utérine et le retard des menstruations. Les études portant sur des contraceptifs d'urgence délivrés à l'avance, des contraceptifs d'urgence disponibles en vente libre ou des méthodes prévoyant une prise mensuelle n'ont pas été incluses.

Les essais ont été identifiés et récupérés : (i) à partir de recherches électroniques portant sur le Central/Cochrane Controlled Trials Register, PubMed, EMBASE, Popline, CINAHL et LILACS ; (ii) à partir de ressources de l'OMS ; (iii) à partir du serveur Emergency Contraception World Wide Web ; et (iv) à partir de données des entreprises pharmaceutiques jusqu'en décembre 2006. L'absence de doublons, la pertinence et la bonne randomisation de tous les essais ont été vérifiées. Au total, 67 études ont été exclues pour différentes raisons. Une étude a été exclue car elle comptait plus de 20 % de perdues de vue. La qualité (2) et la répartition en aveugle des essais ont été évaluées. Les résultats des traitements ont été calculés à l'aide d'estimations du risque relatif et des intervalles de confiance à 95 % correspondants. Le nombre observé de grossesses par rapport au nombre attendu de grossesses, calculé par une estimation de la probabilité de conception le jour du rapport par rapport au cycle menstruel, a été utilisé afin d'évaluer l'efficacité du schéma thérapeutique de contraception d'urgence. Outre la comparaison des différents schémas thérapeutiques, d'autres facteurs ayant une incidence sur la réussite de la contraception d'urgence (l'intervalle entre le rapport sexuel et le traitement et le statut de risque des femmes) ont également été évalués. L'analyse est approfondie et ne comporte pas de biais. Les données relatives aux différentes méthodes sont décrites clairement sous forme de tableaux et représentées graphiquement en tenant compte de tous les paramètres évalués.

2. PERTINENCE DANS LES MILIEUX DÉFAVORISÉS

2.1. Étendue du problème

Bien que plusieurs méthodes contraceptives soient disponibles en Inde, le taux de protection des couples (41 %) reste inapproprié. En Inde, la majorité des couples ne souhaite pas utiliser de méthode de contraception sur le long terme par crainte de survenue d'effets indésirables (particulièrement des pilules administrées par voie orale et des DIU), ou n'aiment pas utiliser de méthodes lors des rapports sexuels (méthodes barrières). Les grossesses non désirées et imprévues sont par conséquent fréquentes. Selon une enquête nationale sur la santé familiale (National Family Health Survey) (1995), 78 % des grossesses en Inde ne sont pas programmées et au moins 25 % d'entre elles ne sont pas souhaitées. Chaque année, 11 millions d'avortements ont lieu dans le pays, dont la moitié au moins sont à risque, ce qui contribue aux taux élevés de morbidité et de mortalité maternelles. Chaque année, environ 20 000 femmes décèdent des suites des complications d'un avortement (3). Une grande partie de ces avortements peut être évitée par l'utilisation d'une contraception d'urgence au bon moment.

2.2. Applicabilité des résultats

Les résultats de la présente analyse sont applicables à tous les milieux.

L'analyse suggère que la mifépristone et le lévonorgestrel, utilisés comme méthode de contraception d'urgence, sont efficaces et bien tolérés. La mifépristone à dose moyenne devrait être la méthode de choix en matière de contraception d'urgence, mais elle n'est toutefois pas disponible dans différents pays. Pour garantir la bonne observance de la contraception d'urgence, un schéma thérapeutique à dose unique est préférable à l'utilisation de doses répétées. Des essais de très bonne qualité méthodologique (4, 5) montrent que l'utilisation d'une dose unique de lévonorgestrel de 1,5 mg est aussi efficace que l'administration de deux doses. À l'heure actuelle, le lévonorgestrel est commercialisé dans plusieurs pays en voie de développement comme une méthode consacrée en matière de contraception d'urgence en raison de sa disponibilité facile et de son prix inférieur par rapport à celui de la mifépristone. Le retard du début des menstruations constitue un inconvénient de la mifépristone en tant que contraception d'urgence, car les femmes restent anxieuses jusqu'à la survenue de leurs règles. La méthode de Yuzpe ne devrait être utilisée que lorsque aucune des deux options susmentionnées n'est disponible. Un dispositif intra-utérin au cuivre peut être proposé à une femme demandant une contraception à long terme. Il convient de conseiller aux femmes l'utilisation d'une méthode de contraception d'urgence dès que possible après un rapport non protégé ainsi que l'abstinence par la suite ou l'utilisation d'autres méthodes de contraception. D'autres méthodes comme l'anordrine, le tamoxifène, le danazol et le misoprostol ont été utilisées principalement à des fins de recherches et n'offrent aucun avantage.

Auparavant, les antécédents de grossesse extra-utérine étaient considérés comme une contre-indication concernant l'utilisation d'une contraception d'urgence, en raison du risque élevé de grossesse extra-utérine à la suite de l'administration d'œstrogènes. La présente analyse ne signalant que cinq cas de grossesses extra-utérines sur 45 842 femmes, la contraception d'urgence peut désormais être considérée sans danger même chez les femmes ayant des antécédents de grossesse extra-utérine.

2.3. Mise en œuvre de l'intervention

Le potentiel de la contraception d'urgence ne sera pleinement exploité que lorsque la population (et plus particulièrement les femmes) sera sensibilisée à l'existence de ces méthodes et à la nécessité de les utiliser dans le bref délai garantissant leur efficacité. Mais cette sensbilisation reste limitée dans de nombreux pays en voie de dévelppement. En Inde, une enquête menée auprès de 4 000 femmes âgées de 18 à 55 ans dans l'état de Delhi a révélé un taux de sensibilisation très faible à la contraception d'urgence (3,2 %) (6). La sensibilisation en milieu rural était inférieure à 2 %. L'évaluation des connaissances et des points de vue des médecins concernant la contraception d'urgence a montré de faibles connaissances parmi les médecins généralistes (7). Même les spécialistes ne connaissaient pas les doses appropriées, la période d'utilisation opportune, le mécanisme d'action ni la disponibilité du traitement. L'étape la plus importante est donc d'accroître la sensibilisation à la contraception d'urgence dans les milieux défavorisés.

Des informations quant à la disponibilité de ces méthodes doivent être fournies à la fois aux prestataires de soins de santé et aux utilisatrices potentielles. Un groupe de travail pour un consensus national sur la contraception d'urgence en Inde a été organisé en 2001 (8). Le choix du médicament, le protocole de distribution, l'information de la cliente ainsi que l'assistance et la formation des prestataires de soins de santé figuraient à l'ordre du jour. Des lignes directrices ont été formulées et le lévonorgestrel a été introduit dans le pays sous forme de boîte de deux comprimés contenant chacun 0,75 mg du médicament à prendre dans les 72 heures du rapport non protégé, à 12 heures d'intervalle. Au vu des nouveaux résultats de la recherche indiqués dans cette analyse Cochrane, les lignes directrices relatives à la contraception d'urgence devront être revues. Une campagne nationale de sensibilisation du public serait nécessaire pour informer la population des avantages de cette intervention. Depuis 2005, la diponibilité en vente libre de la boîte de deux comprimés de lévonorgestrel a facilité une plus grande utilisation de la méthode en Inde, notamment dans les milieux défavorisés où l'accès aux médecins afin d'obtenir une ordonnance pour cette méthode est limité. Cependant, l'accès en vente libre de ces méthodes pourrait soulever des problèmes d'utilisation répétée et de mauvaise utilisation, particulièrement s'il ne s'accompagne pas de conseils en faveur d'une contraception régulière.

3. RECHERCHE

Afin de faciliter la formulation d'une politique, il convient de mener des essais à grande échelle sur le terrain visant à déterminer l'efficacité et la faisabilité de l'utilisation de la contraception d'urgence au niveau périphérique dans les pays en voie de développement. Des recherches sont également nécessaires afin d’évaluer le lévonorgestrel et la mifépristone par rapport au dispositif intra-utérin et d'évaluer le rapport coût-efficacité des différents schémas thérapeutiques efficaces.

Sources de soutien : aucune

Remerciements : aucun

Références

  • Cheng L, Gülmezoglu AM, Piaggio GGP, Ezcurra EE, Van Look PFA. Interventions for emergency contraception. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008;Issue 1. Art. No.: CD001324; DOI: 10.1002/14651858.CD001324.pub3.
  • Higgins JPT, Green S, Eds. Cochrane handbook for systematic reviews of interventions Version 5.0.0 (updated February 2008). The Cochrane Collaboration, 2008. Available from www.cochrane-handbook.org.
  • National family health survey (MCH and family planning), India 1992–1993. Bombay: International Institute for Population Sciences; 1995.
  • Arowojolu AO, Okewole LA, Adekunie AO. Comparative evaluation of the effectiveness and safety of two regimens of levonorgestrel for emergency contraception in Nigerians. Contraception 2002;66:269-273.
  • von Hertzen H, Piaggio G, Ding J, Chen J, Song S, Bartfai G, et al. for the WHO Research Group on Post-ovulatory Methods of Fertility Regulation. Low dose mifepristone and two regimens of levonorgestrel for emergency contraception. The Lancet 2002;360:1803-1810.
  • Mittal S, Lakhatia M, Kumar S, Singh S. Contraceptive awareness and acceptance in Indian Metropolitan city. Consortium on National consensus for Emergency Contraception 2001;91.
  • Singh S, Mittal S, Anandalakshmy PN, Goel V. Emergency contraception: knowledge and views of doctors in Delhi. Health and Population – Perspectives and Issues 2002;25:45-54.
  • Consortium on National Consensus for Emergency Contraception in India. New Delhi: All India Institute of Medial Sciences; 2001.

Ce document doit être cité comme suit : Mittal S. Interventions en matière de contraception d'urgence : Commentaire de la BSG (dernière révision : 1er novembre 2008). Bibliothèque de Santé Génésique de l'OMS; Genève : Organisation mondiale de la Santé.

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