Intervenciones para la anticoncepción de emergencia

Tanto la mifepristona como el levonogestrel son efectivos y bien tolerados cuando se los usa para la anticoncepción de emergencia. Para la anticoncepción de emergencia, se debería elegir en primer lugar la mifepristona (25-50 mg). Cuando no esté disponible la mifepristona o sea inasequible, se podrá utilizar una dosis única de 1.5 mg de levonorgestrel, que ha demostrado ser tan eficaz como el tratamiento de dos dosis. Los métodos modernos de anticoncepción de emergencia pueden considerarse seguros, incluso para las mujeres con antecedentes de embarazo ectópico.

Comentario de la BSR por Mittal S

1. RESUMEN DE LA EVIDENCIA

En esta revisión (1) se analizaron datos de 81 estudios clínicos (70 de ellos realizados en China) en los que participaron 45 842 mujeres con el objetivo de determinar "cuál es el método de anticoncepción de emergencia más efectivo, seguro y conveniente posterior a las relaciones sexuales sin protección" para la prevención del embarazo. Estos estudios clínicos compararon diferentes métodos anticonceptivos de emergencia (en diversas dosis en el caso de métodos hormonales) entre sí, con un placebo y con ninguna intervención. Estos métodos incluyeron altas dosis de estrógenos, el tratamiento Yuzpe (estrógeno más progestágeno), levonorgestrel (progestágeno solo), danazol, mifepristona (en diversas dosis), anordrin, mifepristona con anordrin, misoprostol, tamoxifeno, CDB-2914 y el dispositivo intrauterino (DIU) de cobre.

La evaluación comparativa de las diferentes intervenciones, analizada por dos revisores de manera independiente, demostró que cualquier forma de anticoncepción de emergencia es mejor que ninguna intervención o placebo. En comparación con el levonorgestrel, la dosis media (25-50 mg) o la dosis baja (< 25 mg) de mifepristona fue más efectiva para prevenir el embarazo, si bien la dosis baja fue menos efectiva que la dosis media de mifepristona, con una diferencia poco significativa en estudios de alta calidad. Una dosis única (1.5 mg) de levonorgestrel fue tan efectiva como dos dosis estándar (0.75 mg) administradas con un intervalo de 12 horas, y no se observaron diferencias en los efectos secundarios, con excepción de la cefalea, que fue levemente más frecuente en las mujeres que tomaron la dosis única. El levonorgestrel y la mifepristona fueron más efectivos que el tratamiento Yuzpe, el danazol y anordrin, y se asociaron a menos efectos secundarios. Los efectos secundarios, como náuseas y vómitos, fueron más frecuentes en los tratamientos con estrógeno, y hubo un retraso en el retorno de la menstruación, relacionado con la dosis, con la mifepristona y el CBD-1914. En general, los efectos secundarios de la mifepristona fueron más tolerables que los del levonorgestrel. El tratamiento Yuzpe, el danazol y el levonorgestrel no tuvieron efectos significativos sobre el ciclo menstrual. La combinación de mifepristona con anordrin, tamoxifeno, misoprostol o metotrexato no tuvo un efecto significativo en la tasa de embarazos, pero los efectos secundarios y el retraso en el retorno de la menstruación fueron más frecuentes con la combinación de mifepristona con anordrin. La administración de una dosis única del tratamiento Yuzpe (la mitad de la dosis normal administrada una vez) no redujo la eficacia y el perfil de los efectos secundarios mejoró de manera significativa. El uso del DIU de cobre para la anticoncepción de emergencia fue efectivo y ofreció un método anticonceptivo continuo. La eficacia del DIU para la anticoncepción de emergencia fue más elevada cuando más pronto se utilizaba el DIU después de la relación sexual. Se informaron cincos casos de embarazo ectópico: tres de ellos después del uso de mifepristona y dos, después del uso de levonorgestrel en dosis fraccionadas. Se informó el nacimiento de ocho neonatos sanos, que no presentaron efectos adversos, después del uso de levonorgestrel, el tratamiento Yuzpe, danazol y mifepristona.

En esta revisión se examinaron estudios clínicos controlados aleatorizados y estudios clínicos controlados que comparaban diferentes métodos de anticoncepción de emergencia o cualquier método con ningún método o placebo, y que informaban sobre los resultados clínicos, particularmente la eficacia (número de embarazos) y los efectos secundarios, los embarazos ectópicos y los retrasos en la menstruación. No se incluyeron los estudios que comparaban anticonceptivos de emergencia suministrados con anterioridad, anticonceptivos de emergencia disponibles sin prescripción ni métodos de una vez al mes.

Los estudios clínicos se identificaron y obtuvieron de la siguiente manera: (i) mediante búsquedas electrónicas del Registro Cochrane de Estudios Clínicos Controlados/Central (Central/Cochrane Controlled Trials Register), PubMed, EMBASE, Popline, CINAHL y LILACS; (ii) en fuentes de la OMS; (iii) en el servidor de Internet de Anticoncepción de Emergencia y (iv) mediante el contacto con compañías farmacéuticas hasta diciembre de 2006. Todos los estudios clínicos se controlaron para detectar posibles duplicados y corroborar su relevancia y aleatorización adecuada. En total, se excluyeron 67 estudios por diferentes motivos. Un estudio se excluyó por tener más del 20% de pérdidas de seguimiento de las participantes. Se realizó una evaluación de la calidad (2) y el ocultamiento de la asignación de los estudios clínicos. Los resultados de los tratamientos se calcularon mediante estimaciones de riesgo relativo con intervalos de confianza del 95%. Para evaluar la eficacia de los tratamientos de anticoncepción de emergencia, se utilizó el número de embarazos observado en comparación con el número de embarazos esperado, que se calculó según una estimación de la probabilidad de concepción en el día de la relación sexual en relación con el ciclo menstrual. Además de la comparación entre diferentes tratamientos, se evaluaron otros factores que afectan el éxito de los métodos anticonceptivos de emergencia (el intervalo entre la relación sexual y el inicio del tratamiento y el estado de riesgo de las mujeres). La revisión no presenta sesgo y está completa. Los datos están claramente tabulados y representados gráficamente para los diferentes métodos, y tienen en cuenta todos los parámetros evaluados.

2. RELEVANCIA EN LUGARES DE ESCASOS RECURSOS

2.1. Magnitud del problema

Aunque en India hay muchas técnicas anticonceptivas disponibles, el índice de protección de las parejas (41%) sigue siendo inadecuado. La mayoría de las parejas en India no desean usar métodos anticonceptivos a largo plazo por temor a los efectos secundarios (en particular, la píldora anticonceptiva y el DIU) o no les gusta usar un método asociado con la relación sexual (métodos de barrera). Por lo tanto, los embarazos no deseados o no planificados son frecuentes. Según la Encuesta Nacional sobre Salud Familiar (1995), el 78% de los embarazos en la India no son planificados y por lo menos un 25% no son deseados. Cada año se producen 11 millones de abortos en el país, y por lo menos la mitad de ellos son inseguros, lo que contribuye a las elevadas tasas de morbimortalidad materna. Cada año, aproximadamente 20 000 mujeres mueren a causa de complicaciones relacionadas con un aborto (3). Una proporción considerable de estos abortos se puede evitar mediante el uso oportuno de métodos anticonceptivos de emergencia.

2.2. Aplicabilidad de los resultados

Los hallazgos de esta revisión se aplican a todos los lugares.

La revisión sugiere que la mifepristona y el levonogestrel son efectivos y bien tolerados cuando se los usa para la anticoncepción de emergencia. La dosis media de mifepristona debería ser el método de preferencia para la anticoncepción de emergencia; sin embargo, en varios países no está disponible. Para garantizar el cumplimiento, es preferible un tratamiento de dosis única en lugar de las dosis repetidas. Estudios clínicos de alta calidad (4, 5) muestran que una dosis única de 1.5 mg de levonorgestrel es tan eficaz como la dosis fraccionada. Actualmente, el levonorgestrel se comercializa en varios países en vías de desarrollo como un método específico de anticoncepción de emergencia por su fácil disponibilidad y menor costo en comparación con la mifepristona. El retraso en el inicio de la siguiente menstruación es una desventaja de la mifepristona para la anticoncepción de emergencia, dado que puede causar ansiedad en la mujer hasta que se reanude su menstruación. El tratamiento Yuzpe se debería usar solamente cuando no estén disponibles las dos opciones antes mencionadas. Puede ofrecerse el dispositivo intrauterino de cobre a una mujer que solicita un método anticonceptivo a largo plazo. Se debe aconsejar a las mujeres que usen un método anticonceptivo de emergencia tan pronto como sea posible después de haber tenido una relación sexual sin protección y que se abstengan de mantener más relaciones o que usen métodos anticonceptivos alternativos. Otros métodos como anordrin, tamoxifeno, danazol y misoprostol se utilizaron principalmente con fines de investigación y no ofrecen ventaja alguna.

El antecedente de embarazo ectópico ha sido considerado una contraindicación relativa para el uso de anticoncepción de emergencia, debido al alto riesgo de embarazo ectópico después de la administración de estrógeno. Dado que la presente revisión informa sólo cinco embarazos ectópicos en un total de 45 842 mujeres, el uso de anticoncepción de emergencia puede considerarse seguro incluso para las mujeres con antecedentes de embarazo ectópico.

2.3. Implementación de la intervención

El potencial de la anticoncepción de emergencia se puede aprovechar en su totalidad sólo cuando las personas (especialmente las mujeres) se enteran de la existencia de estos métodos y de la necesidad de usarlos dentro del breve lapso de su eficacia. Dicho conocimiento aún es limitado en muchos países en vías de desarrollo. En India, una encuesta de 4000 mujeres de entre 18 y 55 años, llevada a cabo en el estado de Delhi, reveló un escaso conocimiento (3.2%) sobre anticoncepción de emergencia (6). El conocimiento en las áreas rurales fue inferior al 2%. La evaluación del conocimiento y las opiniones de los médicos con respecto a la anticoncepción de emergencia revelaron un conocimiento escaso entre los médicos generales (7). Incluso los médicos especialistas no tenían conocimiento sobre las dosis apropiadas, el momento de uso y el mecanismo de acción o la disponibilidad de los anticonceptivos de emergencia. Por lo tanto, el paso más importante es aumentar el conocimiento acerca de los métodos anticonceptivos de emergencia en lugares de escasos recursos.

Es necesario brindar información sobre la disponibilidad de estos métodos tanto a los prestadores de atención de la salud como a las potenciales usuarias. En 2001 se organizó un consorcio para obtener consenso nacional sobre la anticoncepción de emergencia en India (8). Entre los diversos temas que se abordaron se incluyeron la elección del fármaco, el protocolo de distribución, la información y el asesoramiento para el cliente, y la capacitación de los prestadores de atención de la salud. Se formularon las pautas y se introdujo el levonorgestrel en el país con la presentación de una caja con dos píldoras, con un contenido de 0.75 mg del fármaco cada una, que deben tomarse dentro de las 72 horas posteriores a una relación sexual sin protección y con un intervalo de 12 horas. Ante los nuevos hallazgos de la investigación informados en esta revisión Cochrane, será necesario revisar las pautas para la anticoncepción de emergencia. Para informar a las personas sobre las ventajas de esta intervención, sería necesario realizar una campaña de concienciación pública en todo el país. Desde el año 2005, la posibilidad de obtener la caja de dos píldoras de levonorgestrel sin prescripción médica ha facilitado el uso más masivo del método en India, especialmente en lugares de escasos recursos donde la disponibilidad de médicos para prescribir el método es limitada. Sin embargo, con la disponibilidad de estos métodos sin prescripción médica, puede surgir una nueva inquietud por el uso repetido y el mal uso, especialmente cuando no se tiene la oportunidad de brindar asesoramiento sobre anticoncepción habitual.

3. INVESTIGACIÓN

Para colaborar con la formulación de una política, se deberían realizar estudios clínicos de campo a gran escala para determinar la eficacia y factibilidad del uso de métodos anticonceptivos de emergencia en zonas periféricas en los países en vías de desarrollo. También es necesario realizar investigaciones para evaluar el levonorgestrel y la mifepristona en comparación con el dispositivo intrauterino, y la relación costo-efectividad de los diferentes tratamientos eficaces.

Fuentes de financiación: Ninguna

Agradecimientos: Ninguno

Referencias

  • Cheng L, Gülmezoglu AM, Piaggio GGP, Ezcurra EE, Van Look PFA. Interventions for emergency contraception. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008;Issue 1. Art. No.: CD001324; DOI: 10.1002/14651858.CD001324.pub3.
  • Higgins JPT, Green S, Eds. Cochrane handbook for systematic reviews of interventions Version 5.0.0 (updated February 2008). The Cochrane Collaboration, 2008. Available from www.cochrane-handbook.org.
  • National family health survey (MCH and family planning), India 1992–1993. Bombay: International Institute for Population Sciences; 1995.
  • Arowojolu AO, Okewole LA, Adekunie AO. Comparative evaluation of the effectiveness and safety of two regimens of levonorgestrel for emergency contraception in Nigerians. Contraception 2002;66:269-273.
  • von Hertzen H, Piaggio G, Ding J, Chen J, Song S, Bartfai G, et al. for the WHO Research Group on Post-ovulatory Methods of Fertility Regulation. Low dose mifepristone and two regimens of levonorgestrel for emergency contraception. The Lancet 2002;360:1803-1810.
  • Mittal S, Lakhatia M, Kumar S, Singh S. Contraceptive awareness and acceptance in Indian Metropolitan city. Consortium on National consensus for Emergency Contraception 2001;91.
  • Singh S, Mittal S, Anandalakshmy PN, Goel V. Emergency contraception: knowledge and views of doctors in Delhi. Health and Population – Perspectives and Issues 2002;25:45-54.
  • Consortium on National Consensus for Emergency Contraception in India. New Delhi: All India Institute of Medial Sciences; 2001.

Este documento debería citarse como: Mittal S. Intervenciones para la anticoncepción de emergencia: Comentario de la BSR (última revisión: 1 de noviembre de 2008). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organización Mundial de la Salud.

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