Subnavigation

• الصفحة الرئيسية لمكتبة الصحة الإنجابية
• الصحة الإنجابية والجنسية للمراهقين
• تنظيم الخصوبة
• ضعف الخصوبة والسرطان في طب النساء
• فيروس عوز المناعة البشري
• تحسين الممارسة السريرية
• صحة الوليد
• الحمل والولادة
• العداوى المنقولة جنسياً

تدخلات من أجل منع الحمل التداركي

تعليق مكتبة الصحة الإنجابية كتبه Mittal S

1. ملخص البَيِّنَة

حللت هذه المراجعة معطيات من 81 تجربة (70 منها أجريت في الصين) وشملت 45842 امرأة، بهدف تحديد "وسيلة منع الحمل التداركي الأكثر فعالية وأماناً والمناسبة أكثر للاستخدام بعد جماع غير محصن للوقاية من الحمل. قارنت هذه التجارب طرق منع حمل تداركي مختلفة (بجرعات مختلفة في حالة الطرق الهرمونية) مع بعضها البعض ومع عدم إعطاء شيء أو إعطاء الغفل. شملت الطرق الأستروجينات كبيرة الجرعة، ونظام Yuzpe (استروجين + بروجسترون) وليفونوجستريل (برجسترون بمفرده) ودانازول، وميفيبريستون (بجرعات مختلفة) وأنوردرين وميفيبريستون مع أنوردرين وميزوبروستول، وتاموكسيفين و CDB-2914 واللولب الرحمي الذي يحتوي على النحاس.

وجد التقييم المقارن لتدخلات مختلفة - أجري التحليل بصورة مستقلة من قبل باحثين اثنين - أن أي شكل من أشكال منع الحمل التداركي كان أفضل من عدم التدخل أو الغفل. كان الميفيبريستون متوسط الجرعة (25-50 مغ) أو منخفض الجرعة (> 25 مغ) أكثر فعالية في الوقاية من الحمل مقارنة بالليفونورجستريل، على الرغم من أن الميفيبريستون منخفض الجرعة كان أقل فعالية من الميفيبريستون متوسط الجرعة مع كون الفرق غير معتد به في الدراسات ذات الجودة العالية. كانت الجرعة الوحيدة (1.5 مغ) من ليفونورجستريل بذات فعالية الجرعتين (0.75 مغ) القياسيتين من الليفونورجستريل اللتان تعطيان بفاصل قدره 12 ساعة، مع عدم وجود فرق بالآثار الجانبية باستثناء الصداع، والذي كان أكثر تكراراً بقليل بين النساء اللواتي أخذن الجرعة الوحيدة. كان الليفونورجستريل والميفيبريستون، أكثر فعالية من نظام يوزبي والدانازول والأنوردرين، وارتبطا بآثار جانبية أقل. الآثار الجانبية مثل الغثيان والإقياء ارتبطا بشكل أكثر تكراراً بالنظم المحتوية على الأستروجين، وكان هناك تأخيرٌ مرتبطٌ بالجرعة، بعودة الحيض مع الميفيبريستون و 1914-CBD. وبالإجمال كانت الآثار الجانبية للميفيبريستون أكثر قابلية للتحمل من تلك المرتبطة بالليفونورجستريل. لم يكن لنظام يوزبي، والدانازول و الليفونورجستريل أثرًٌ معتدٌ به على الدورة الحيضية. لم يكن هناك أثر معتد به لمشاركة الميفيبريستون مع الأنوردرين أو التاموكسيفين، أو الميزوبروستول، أو الميثوتركسات على معدل الحمل، ولكن كانت الآثار الجانبية والتأخير في عودة الحيض أكثر شيوعاً عند مشاركة الميفيبريستون مع الأنوردرين. لم يخفض إعطاء جرعة وحيدة من نظام يوزبي (نصف الجرعة العادية وتعطى لمرة واحدة) من كفاءته، ولكن تحسّن بروفيل الآثار الجانبية بشكل معتد به. كان استخدام اللولب الرحمي النحاسي من أجل منع الحمل التداركي فعالاً وقدم منع حمل متواصل. كانت كفاءة اللولب الرحمي في منع الحمل التداركي أكبر كلما كان استخدام اللولب بعد الجماع أبكر. أبلغ عن 5 حالات من الحمل المنتبذ، ثلاث منها بعد استخدام الميفيبريستون وحالتان بعد استخدام الجرعة المقسمة من الليفونورجستريل. أبلغ عن ولادة ثمانية رضع أصحاء، دون آثار ضائرة بعد استخدام الليفونورجستريل، ونظام يوزبي، والدانازول والميفيبريستون.

تفحصت المراجعة تجارب معشاة ذات شواهد وتجارب سريرية ذات شواهد مقارنةً بين طرق منع الحمل التداركي المختلفة أو أية طريقة مع عدم اتخاذ أي إجراء أو مع الغفل، متطرقة إلى النتائج السريرية، وبالتحديد الكفاءة (عدد الحمول) والآثار الجانبية، والحمل المنتبذ وتأخير الحيض. لم تُشمل الدراسات التي تقارن موانع الحمل التداركية المقدمة بشكل مسبق أو موانع الحمل التداركية المتوافرة دون وصفة طبية، أو طرق (مرة في الشهر).

حُدِّدت الدراسات واسترجعت: 1. بالبحث الإلكتروني في سجل كوكرين المركزي للتجارب ذات الشواهد وفي مواقع PubMed و EMBASE و Popline و CINAHL و LILACS؛ 2. من مصادر منظمة الصحة العالمية، و 3. شبكة منع الحمل التداركي العالمية، و 4. ومن الشركات الصيدلانية، حتى كانون الأول/ ديسمبر 2006. اختبرت جميع التجارب من حيث الإزدواجية والصلة وملائمة التعشية. استبعدت بشكل إجمالي 67 دراسة لأسباب مختلفة. استبعدت إحدى الدراسات لحدوث فقد متابعة لأكثر من 20% من المشاركات. قيّمت التجارب من حيث الجودة (2) ومن حيث إخفاء التخصيص. حسبت نتائج المعالجة باستخدام تقديرات الاختطار النسبي مع فاصل الثقة 95%. استخدم لتقييم كفاءة نظام منع الحمل التداركي، العدد الملاحظ من الحمول مقارنة مع عدد الحمول المتوقع - الذي حسب بالأرجحية المقدرة للإخصاب في يوم الجماع بالعلاقة مع دورة الحيض. قيمت أيضاً، إلى جانب مقارنة النظم المختلفة، عوامل أخرى تؤثر على نجاح منع الحمل التداركي (الفترة الفاصلة بين الجماع والمعالجة وحالة اختطار المرأة). إن هذه المراجعة غير متحيّزة ومعمقة. جُدوِلَت المعطيات بشكل واضح وعُرِضَت بشكل مخططات للطرق المختلفة، آخذة بعين الاعتبار جميع المتثابتات التي تم تقييمها.

2. الصلة مع ظروف ضعف الموارد

2.1. حجم المشكلة

على الرغم من توفر طرق منع حمل عديدة في الهند، فإن معدل تحصين الأزواج (41%) مازال غير مناسب. لا يريد معظم الأزواج في الهند استخدام طريقة منع حمل على المدى البعيد خوفاً من الآثار الجانبية (وعلى الأخص الحبوب الفموية واللوالب الرحمية) أو لا يحبون استخدام طرق مرتبطة بالجماع (الطرق الحائلية). ومن هنا فإن الحمول غير المرغوب فيها وغير المخطط لها، شائعة. ووفق المسح الوطني لصحة الأسرة (1995) فإن 78% من الحمول في الهند غير مخطط لها و25% منها، على الأقل، غير مرغوب فيها. يُجرى كل عام 11 مليون إجهاض في البلد، ونصف هذه الإجهاضات على الأقل، غير آمنة، مما يساهم في معدلات مراضة ووفيات الأمهات المرتفعة. تموت سنوياً 20000 امرأة تقريباً بسبب المضاعفات المرتبطة بالإجهاض (3). نسبة كبيرة من هذه الإجهاضات يمكن تجنبها باستخدام موانع الحمل التداركية في الوقت المناسب.

2.2. قابلية تطبيق النتائج

موجودات هذه المراجعة قابلة للتطبيق في جميع الظروف.

توحي المراجعة بأن الميفيبريستون والليفونورجستريل فعالان ويمكن تحملهما بشكل جيد عند استخدامهما لمنع الحمل التداركي. ينبغي أن يكون الميفيبريستون متوسط الجرعة الوسيلة المختارة لمنع الحمل التداركي؛ مع العلم بأنه غير متوافر في العديد من البلدان. تُفضّل نظم الجرعة الوحيدة على نظم الجرعات المكررة من أجل ضمان المطاوعة. تظهر تجارب ذات جودة عالية (4، 5) بأن جرعة الـ 1.5 مغ الوحيدة من الليفونورجستريل هي بنفس كفاءة الجرعة المقسمة. يسوق الليفونورجستريل في الوقت الحاضر في بلدان نامية عديدة كوسيلة مخصصة لمنع الحمل التداركي، بسبب سهولة توافره وكلفته الأقل مقارنة مع الميفيبريستون. إن التأخير في بدء الحيض هو عائق مع استخدام الميفيبريستون لمنع الحمل التداركي، حيث قد تبقى المرأة قلقة حتى يبدأ الحيض من جديد. ينبغي استخدام نظام يوزبي فقط عندما لا يتوافر الخياران السابقان. يمكن عرض اللولب الرحمي الحامل للنحاس للمرأة التي تطلب منع الحمل على المدى البعيد. ينبغي أن يتم تقديم النصيحة للنساء باستخدام طريقة منع حمل تداركي بأقرب وقت ممكن بعد الجماع غير المحصَّن والامتناع عن جماع إضافي أو استخدام طرق منع حمل بديلة. الطرق الأخرى مثل الأنوردرين والتاموكسيفين والدانازول والميزوبروستول استخدمت بشكل رئيسي لأغراض بحثية ولا تقدم ميزات إضافية.

في السابق، كانت قصة حمل منتبذ سابق، تعتبر من موانع الاستعمال النسبية لمنع الحمل التداركي بسبب الاختطار المرتفع للحمل المنتبذ التالي لاستخدام الإستروجين. ومع إشارة المراجعة الحالية إلى 5 حمول منتبذة فقط بين 45842 امرأة فإنه يمكن اعتبار منع الحمل التداركي آمناً حتى بالنسبة للنساء ذات قصة حمل منتبذ سابق.

2.3. تنفيذ التدخل

يمكن استغلال القدرات الكاملة لمنع الحمل التداركي فقط عندما يصبح الناس (وبشكل خاص النساء) واعين لوجود هذه الطرق وللحاجة إلى استخدامها خلال الفترة الزمنية القصيرة التي تكون فيها فعالة. ما زال مثل هذا الوعي محدوداً في الكثير من البلدان النامية. أظهر مسح لـ 4000 امرأة أعمارهن بين 18 و 55 سنة أجري في ولاية دلهي في الهند نسبة منخفضة من الوعي (3.2%) حول منع الحمل التداركي (6). كان الوعي في المناطق الريفية أقل من 2%. وأظهر تقييم لمعرفة وآراء الأطباء حول منع الحمل التداركي معرفة ضعيفة بين الممارسين العامين (7). وحتى الأطباء الاختصاصيين لم يكونوا على دراية بالجرعات الملائمة، وتوقيت الاستخدام وآلية العمل أو توافر موانع الحمل التداركية، ومن ثَمّ فإن الخطوة الأكثر أهمية هي زيادة الوعي حول موانع الحمل التداركية في ظروف ضعف الموارد.

ينبغي تقديم المعلومات حول توافر هذه الطرق لكلٍ من مقدمي الرعاية الصحية والمستخدمين المحتملين. تأسس في عام 2001، اتحاد من أجل إجماع وطني حول منع الحمل التداركي في الهند (8) وتطرق إلى أمور عديدة منها، اختيار الدواء وبروتوكول التوزيع ومعلومات الزبون والاستنصاح وتدريب مقدمي الرعاية الصحية. تمت صياغة الدلائل الإرشادية وأدخل الليفونورجستريل كعلبة فيها حبتين تحتوي كل واحدة على 0.75 مغ من الدواء، ليتم أخذها بفاصل 12 ساعة، خلال 72 ساعة من الجماع غير المحصن. في ضوء النتائج الجديدة للبحوث المشار إليها في مراجعة كوكرين هذه، ستحتاج الدلائل الإرشادية لمنع الحمل التداركي إلى تنقيح. سوف يكون هناك حاجة لحملة توعية وطنية في كل البلد، لتقديم المعلومات للناس حول ميزات هذا التدخل. منذ عام 2005، سهل توافر علبة الليفونورجستريل ذات الحبتين دون وصفة طبية، استخدام هذه الوسيلة على نطاق أوسع في الهند، وبشكل خاص في ظروف ضعف الموارد حيث توافر الأطباء لوصف الوسيلة، محدود. مع ذلك قد يصبح الاستخدام المتكرر وسوء استخدام الوسيلة مصدر قلق جديد مع توافر تلك الطرق دون وصفة طبية، وبشكل خاص لضياع الفرصة لتقديم المشورة حول منع الحمل المنتظم.

3. البحث

هناك حاجة لإجراء تجارب ميدانية واسعة النطاق لتحديد كفاءة وجدوى استخدام منع الحمل التداركي على المستوى المحيطي في البلدان النامية وذلك للمساعدة في صياغة السياسات. هناك أيضاً حاجة للبحوث من أجل تقييم الليفونورجستريل والميفيبريستون بالمقارنة مع اللوالب الرحمية وتقييم التكلفة بالنسبة للفعالية للنظم الناجعة المختلفة.

مصادر الدعم: لا يوجد

الشكر والتقدير لـ: لايوجد

المراجع

• Cheng L, Gülmezoglu AM, Piaggio GGP, Ezcurra EE, Van Look PFA. Interventions for emergency contraception. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008;Issue 1. Art. No.: CD001324; DOI: 10.1002/14651858.CD001324.pub3.
• Higgins JPT, Green S, Eds. Cochrane handbook for systematic reviews of interventions Version 5.0.0 (updated February 2008). The Cochrane Collaboration, 2008. Available from www.cochrane-handbook.org.
• National family health survey (MCH and family planning), India 1992–1993. Bombay: International Institute for Population Sciences; 1995.
• Arowojolu AO, Okewole LA, Adekunie AO. Comparative evaluation of the effectiveness and safety of two regimens of levonorgestrel for emergency contraception in Nigerians. Contraception 2002;66:269-273.
• von Hertzen H, Piaggio G, Ding J, Chen J, Song S, Bartfai G, et al. for the WHO Research Group on Post-ovulatory Methods of Fertility Regulation. Low dose mifepristone and two regimens of levonorgestrel for emergency contraception. The Lancet 2002;360:1803-1810.
• Mittal S, Lakhatia M, Kumar S, Singh S. Contraceptive awareness and acceptance in Indian Metropolitan city. Consortium on National consensus for Emergency Contraception 2001;91.
• Singh S, Mittal S, Anandalakshmy PN, Goel V. Emergency contraception: knowledge and views of doctors in Delhi. Health and Population – Perspectives and Issues 2002;25:45-54.
• Consortium on National Consensus for Emergency Contraception in India. New Delhi: All India Institute of Medial Sciences; 2001.

يجب أن تقتبس هذه الوثيقة كـ: Mittal S. تدخلات من أجل منع الحمل التداركي: تعليق مكتبة الصحة الإنجابية (التنقيح الأخير: 1 تشرين الثاني/نوفمبر 2008). مكتبة الصحة الإنجابية لمنظمة الصحة العالمية; جنيف: منظمة الصحة العالمية.