Estrategias para mejorar el cumplimiento y la aceptación de los métodos hormonales de anticoncepción

En esta revisión, no resultaron efectivas las estrategias para mejorar el cumplimiento y la continuidad de los anticonceptivos hormonales (p. ej., asesoramiento de rutina, asesoramiento estructurado repetido, motivación grupal).

Comentario de la BSR por Goonewardene M

1. RESUMEN DE LA EVIDENCIA

Se revisaron seis estudios clínicos controlados aleatorizados y existen ciertos problemas metodológicos acerca de los seis estudios (1). Cinco de estos estudios tenían limitaciones importantes tales como un tamaño muestral pequeño o una alta tasa de pérdida de seguimiento.

El estudio que tenía la pérdida de seguimiento más baja (2) demostró que, comparado con el asesoramiento de rutina, las mujeres con asesoramiento estructurado repetido tenían menor probabilidad de interrumpir el uso del acetato de medroxiprogesterona de depósito (DMPA) a los 12 meses (odds ratio [OR]: 0.27, intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0.16 a 0.44) y tenían una menor probabilidad de suspenderlo por trastornos menstruales (OR: 0.20, IC 95%: 0.11 a 0.37).

Otro estudio (3) no encontró beneficio alguno de los recordatorios postales o telefónicos en comparación con la tarjeta de citas estándar para mejorar las "inyecciones a tiempo" de DMPA y las tasas de continuidad a los 12 meses; sin embargo, durante el seguimiento la pérdida fue del 34 al 38%.

Otro estudio (4) demostró que con la motivación grupal impartida por enfermeras especialmente entrenadas, las mujeres tenían menor probabilidad de interrumpir el uso de un anticonceptivo debido a insatisfacción con el método seleccionado (OR: 0.61, IC 95%: 0.38 a 0.98). Sin embargo, se incluyeron métodos hormonales y no hormonales.

Aparentemente la búsqueda ha sido exhaustiva y los estudios elegibles fueron seleccionados y revisados. No obstante, los estudios incluyeron pocas pacientes y la calidad era subóptima. Además, como los métodos de anticoncepción utilizados por las mujeres y el tipo de intervención variaron de un estudio a otro, no se realizó un metanálisis. Por lo tanto, esta revisión indudablemente no pudo demostrar un beneficio de las estrategias para mejorar el cumplimiento y la continuidad del tratamiento con anticonceptivos hormonales.

2. RELEVANCIA EN LUGARES DE ESCASOS RECURSOS

2.1. Magnitud del problema

Los anticonceptivos hormonales son altamente eficaces y los inyectables como el DMPA son populares en los países en vías de desarrollo. Su efectividad real es mucho menor debido al cumplimiento deficiente con el régimen al igual que las altas tasas de interrupción en el uso, principalmente por los efectos secundarios. Es probable que hasta un 47% y un 22% de las mujeres olvide tomar uno o más, y dos o más, anticonceptivos orales combinados (AOC) respectivamente, y hasta un 22% por ciento de las mujeres puede interrumpir el uso del DMPA después de 12 meses. (5, 6)

La baja efectividad puede dar como resultado embarazos no deseados que podrían conducir a abortos inseguros, especialmente en lugares de escasos recursos. Hasta un 75% de las mujeres sometidas a un aborto inducido pueden tomarlo como un método de planificación familiar (7). Se estima que anualmente se realizan aproximadamente 19 millones de abortos inseguros en todo el mundo, y que hasta 70,000 mujeres pueden morir como consecuencia de esta práctica. Casi todas estas muertes ocurren en países en vías de desarrollo en lugares de escasos recursos (8). Es importante mejorar el cumplimiento y el uso a largo plazo de los anticonceptivos hormonales desde una perspectiva de salud pública.

2.2. Aplicabilidad de los resultados

Se sabe que la motivación y el refuerzo del conocimiento por repetición mejoran el conocimiento y las actitudes del receptor. Los dos estudios, que demostraron una mejoría al adoptar las estrategias de motivación y asesoramiento repetido estructurado antes y después del tratamiento, especialmente en lo que respecta a los posibles efectos secundarios, se realizaron en lugares de escasos recursos, en comparación con los otros cuatro. Por lo tanto, estas estrategias podrían adoptarse en lugares de escasos recursos y, originar un mejor cumplimiento y tasas más altas de uso continuo de los anticonceptivos hormonales.

2.3. Implementación de la intervención

La motivación y el asesoramiento intensivo repetido podrían implementarse fácilmente con la sincronización de las visitas de seguimiento de forma que coincidan con el momento de repetir la inyección de DMPA a los tres meses. Para permitir que se adopte la misma estrategia, deberían recetarse tres cajas de anticonceptivos orales a la vez. El prestador de salud debería estar adecuadamente formado para motivar y asesorar a las mujeres. Podrían entregarse folletos informativos a las mujeres para reforzar el asesoramiento. Además del personal médico, podría capacitarse incluso a enfermeras y trabajadores de salud familiar para este fin y, esta intervención podría implementarse en lugares de escasos recursos.

3. INVESTIGACIÓN

Es necesario confirmar la hipótesis de que la motivación del cliente y una mayor interacción entre el prestador y el cliente con asesoramiento intensivo repetido podrían aumentar el cumplimiento con el tratamiento y la continuidad en el uso de los anticonceptivos hormonales. Es necesario continuar con la investigación mediante estudios clínicos controlados aleatorizados multicéntricos bien diseñados para establecer esta hipótesis e identificar estrategias de intervención efectivas. Durante el diseño y la conducción de estudios clínicos de este tipo, se debería tener en cuenta una estrategia para impedir la interacción de las mujeres que reciben la intervención con aquellas que reciben el servicio de rutina (es decir, evitar la contaminación).

Referencias

  • Halpern V, Grimes DA, Lopez L, Gallo MF. Strategies to improve adherence and acceptability of hormonal methods for contraception. The Cochrane Database of Systematic Reviews;Issue 1, 2006.
  • Canto De Cetina TE, Canto P, Luna MO. Effect of counselling to improve compliance in Mexican women receiving depot-medroxyprogesterone acetate. Contraception 2001;63:143-146.
  • Keder LM, Rulin MC, Gruss J. Compliance with depot- medroxyprogesterone acetate: a randomized controlled trial of intensive reminders. American Journal of Obstetrics & Gynaecology 1998;179:283-585.
  • Andolsek L, Pretnar A. Influence of counselling in postabortal contraception. Presented at Reproductive Health Care International Symposium;1982 Oct 10 -15; Maui, Hawaii.
  • Rosenberg MJ, Waugh MS. Compliance counselling and satisfaction with oral contraceptives: a prospective evaluation. Family Planning Perspectives 1998;30:89-92.
  • Lei ZW, Wu SC, Garceau RJ, Jiang S. Yang QZ, Wang WL et al. Effects of pretreatment counselling on discontinuation rates in Chinese women given depo-medroxyprogesterone acetate for contraception. Contraception 1996;53:357-361.
  • Perera DC , Rajapaksa LC. A community based study on social demographic characteristics of women reporting an induced abortion. Ceylon Journal of Medical Science 1991;34(2):63-74.
  • Unsafe abortion: global and regional estimates of the incidence of unsafe abortion and associated mortality in 2000. Fourth edition. Geneva: World Health Organization; 2004.

Este documento debería citarse como: Goonewardene M. Estrategias para mejorar el cumplimiento y la aceptación de los métodos hormonales de anticoncepción: Comentario de la BSR (última revisión: 15 de diciembre de 2006). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organización Mundial de la Salud.

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