Использование прогестинов в составе комбинированных оральных контрацептивов для предупреждения нежелательной беременности

Пилюли с прогестагенами первого поколения чаще вызывают неприемлемые побочные эффекты по сравнению с теми, что содержат прогестагены второго и третьего поколения. Известно, что пилюли второго и третьего поколения схожи в плане эффективности и побочных действий, за исключением намного меньшей стоимости первых.

Комментарий БРЗ. Автор: Festin M

1. РЕЗЮМЕ ДОКАЗАТЕЛЬНЫХ ДАННЫХ

Комбинированные оральные контрацептивы (КОКи) имеют в своем составе эстрогеновый и прогестагенный компоненты. Существующие в настоящее время прогестагенные компоненты можно классифицировать как прогестагены первого, второго и третьего поколения.

Прогестагены первого поколения включают в себя помимо прочих норэтистерон (НЭТ), норэтиндрон (НЭ), этинодиола диацетат и линестренол (ЛИН). Левоноргестрел (ЛНГ) и норгестрел (НГ) - прогестагены второго поколения, а прогестагены третьего поколения включают в себя дезогестрел (ДЗГ), гестоден (ГСД) и норгестимат (НГМ). Прогестагены второго поколения появились на рынке в 1970 г., а третьего - десятью годами позже. В настоящее время ЛНГ - вероятно, наиболее широко используемый прогестаген, его чаще всего сочетают с 30 мкг этинилэстрадиола в комбинированнных оральных контрацептивах.

Этот обзор сравнивает применяемые в настоящее время низкодозированные КОКи (содержащие разные прогестагены) в плане их эффективности, безопасности и приемлемости (защита от беременности, контроль цикла, побочные действия и показатель продолжения использования). В обзор включены двадцать два исследования (в том числе 18, спонсированных фармацевтической индустрией). Среди всех этих исследований только в пяти была предпринята попытка использовать метод "ослепления".

Показатель прекращения использования метода был ниже на фоне прогестагенов второго поколения по сравнению с прогестагенами первого поколения (относительный риск [ОР]: 0,79; 95% доверительный интервал [ДИ]: 0.69–0.91). Контроль цикла оказался лучше на фоне применения прогестагенов второго поколения по сравнению с прогестагенами первого поколения как для монофазных (ОР: 0,69; 95% ДИ: 0,52-0,91), так и для трехфазных (ОР: 0,61; 95% ДИ: 0.43-0,85) препаратов. ГСД (3-го поколения) и ЛНГ (2-го поколения) показали схожие результаты по параметрам контрацептивной эффективности, мажущих выделений, кровотечений прорыва и отсутствия кровотечения отмены. Однако в группе ГСД наблюдалось меньше случаев межменструальных кровянистых выделений (ОР: 0,71 при 95% ДИ: 0.55–0.91). По всем параметрам приемлемости было продемонстрировано, что КОКи с прогестагенами второго и третьего поколения предпочтительнее тех, что содержат прогестагены первого поколения. На фоне использования пилюль с 20 мкг этинилэстрадиола (ЭЭ) наблюдалось больше случаев наступления беременности. В сравнении с пилюлями, содержащми ДЗГ, пилюли с ГСД продемонстрировали лучший контроль цикла, хотя показатель продолжения применения метода был выше среди женщин, пользующихся пилюлями с ДЗГ. Результаты исследований по пилюлям, содержащим дроспиренон (ДРСП) были схожи с таковыми по ДЗГ по параметрам предотвращения беременности, контроля цикла и побочных эффектов.

2. ЗНАЧИМОСТЬ В УСЛОВИЯХ ОГРАНИЧЕННЫХ РЕСУРСОВ

2.1. Масштабы проблемы

Многие страны, которые попадают под категорию стран с ограниченными ресурсами - это одновременно страны с высоким показателем прироста населения или с большой численностью населения. Факторы, на которые обращают внимание в этих странах, внедряя программы планирования семьи, включают в себя эффективность метода, безопасность и отсутствие нежелательных эффектов, а также стоимость.

Сейчас на Филиппинах применяется множество методов контрацепции, но распространенность контрацептивных средств достигла всего лишь 49% и в последние годы остается на приблизительно одном и том же уровне. Современные методы занимают только 33,4% (1). В 2003 г. общий уровень фертильности составлял 3,5 детей на одну женщину, частота незапланированной беременности - 1,0, а уровень неудовлетвлоренной потребности в планировании семьи составлял 17,3%. Самый популярный метод - оральные контрацептивы (13%). Исходя из уровня образования и экономического положения, у тех, кто находится в самых нижних квартилях, показатель частоты использования ниже, чем у тех, кто находится в других квартилях (1). Как сообщают женщины, они не пользуються гормональными контрацептивами по таким причинам помимо прочих: вопросы здоровья (14,3%) и боязнь побочных действий (14,2%) (1). К последним могут относиться нарушения нормальной картины менструальных выделений.

2.2. Применимость результатов

Некоторые обозначенные в обзоре препараты относительно новые. Они, возможно, еще не прошли тщательную оценку их эффективности и безопасности, но могут уже быть в наличии в странах с ограниченными ресурсами с целью оценки препарата или пропагандирования рационального использования лекарственных средств. Следовательно, надлежащая оценка этих средств может быть проведена в таких условиях для того, чтобы разработать соответствующие рекомендации по их использованию.

Ознакомление с каталогом лекарственных средств на Филиппинах показывает, что в стране в продаже имеются препараты, содержащие прогестагены второго (ЛНГ и НГ) и третьего поколения (ДЗГ и ГСД) (2). Линестренол, который классифицируется как прогестаген первого поколения, на рынке представлен как чисто прогестагенный препарат, совместимый с грудным вскармливанием. НЭТ есть в наличии, но чаще используется для лечения нарушений менструального цикла, а не для контрацепции. Ципротерон также выведен на рынок в составе КОК как контрацептив с благоприятным воздействием на кожу. Прогестагены второго поколения очень распространены и недорого стоят, упаковка пилюль с ЛНГ на один цикл стоит меньше одного доллара. Пилюли, содержащие прогестагены третьего поколения, стоят во много раз дороже. Побочные действия прогестагенов второго и третьего поколений в целом схожи (ЛНГ в сравнении с ГСД), за исключением межменструальных кровянистых выделений. Женщинам необходимо предоставлять эту информацию, чтобы они были подготовлены к возможным побочным эффектам, даже если такие эффекты встречаются редко. Пилюли с прогестагенами первого поколения уже не так распространены на рынке, как раньше (на Филиппинах).

2.3. Внедрение обсуждаемого подхода

Пилюли с прогестагенами первого поколения чаще вызывают неприемлемые побочные эффекты по сравнению с теми, что содержат прогестагены второго и третьего поколения, как указано в обзоре. Еще один важный момент - стоимость. Было обнаружено, что пилюли второго и третьего поколения схожи в плане эффективности и побочных действий, за исключением намного меньшей стоимости первых. Эти все моменты необходимо учесть в ходе консультирования женщин по поводу оральных контрацептивов. Различия между разными типами пилюль по их побочным действиям необходимо оформить в виде информационного пакета для медработников, чтобы они могли доступно излагать эту информацию своим пациентам. Стоимость и доступность - главные характеристики для пользователей, когда нужно выбирать из препаратов, которые похожи в плане эффективности и побочных действий.

3. НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Вопрос оральных контрацептивов и их компонентов хорошо изучен. Однако дальнейшие исследования должны сосредоточить внимание на проведении крупномасштабных независимых (от фармацевтической индустрии) надлежащим образом построенных рандомизированных исследований, сравнивавших бы прогестагены третьего и второго поколения по четко определенным и стандартизованным исходам. Возможно, будет необходимость изучить другие индикаторы приемлемости, такие как либидо, сексуальная функция и удовлетворенность. Возможно, исследования должны будут обратить больше внимания на "ослепление" оценки параметра неудачи по вине пользователя и неудачи самого метода, чтобы снизить частоту систематической ошибки. Может оказаться полезным изучить, какой способ информирования медработниками пользователей и потенциальных пользователей об оральных контрацептивах наиболее эффективен для повышения уровня их информированности об этом методе и уменьшения боязни побочных действий, что может повысить показатель продолжения использования этого метода.

Поддержка предоставлена: не применимо

Благодарность: Проект социальной поддержки планирования семьи (The Social Acceptance Project for Family Planning), Академия образовательного развития (Academy for Educational Development), Филиппины и Филиппинская сеть доказательной репродуктивной медицины (Philippine Evidence Based Reproductive Medicine Network).

Литература

  • Philippines National Demographic and Health Survey 2003. Manila, Philippines: National Statistics Office and ORC Macro; 2004.

Данную публикацию следует цитировать: Festin M. Использование прогестинов в составе комбинированных оральных контрацептивов для предупреждения нежелательной беременности: Комментарий БРЗ (последняя редакция: 8 марта 2006 г.) Библиотека репродуктивного здоровья ВОЗ; Женева: Всемирная организация здравоохранения.

Отправить эту страницу