Progestatifs dans les contraceptifs oraux combinés pour la contraception

Les pilules contenant des progestatifs de première génération sont davantage susceptibles de produire des effets indésirables inacceptables que celles contenant des progestatifs de deuxième et troisième générations. L'efficacité et les effets indésirables des pilules de deuxième et troisième générations sont similaires, mais le coût des premières est bien plus bas.

Commentaire de la BSG par Festin M

1. RÉSUMÉ DES PREUVES

Les contraceptifs oraux combinés (COC) associent un oestrogène et un progestatif. Les composés progestatifs existants peuvent être classés en trois catégories, selon qu'ils sont de première, deuxième ou troisième génération.

Parmi les progestatifs de première génération figurent notamment la noréthistérone (NET), la noréthindrone (NE), le diacétate d'éthynodiol, et le lynestrénol (LYN). Le lévonorgestrel (LNG) et le norgestrel (NG) sont les progestatifs de deuxième génération, tandis que le désogestrel (DSG), le gestodène (GSD) et le norgestimate (NGM) sont les progestatifs de troisième génération. Les progestatifs de deuxième génération ont été mis sur le marché dans les années 1970 et ceux de troisième génération ont été lancés une dizaine d'années plus tard. Le LNG est probablement le progestatif le plus largement utilisé de nos jours, et il est principalement associé à 30 µg d'éthinylestradiol dans les pilules contraceptives orales combinées.

Cette analyse compare les différents COC minidosés actuellement disponibles (contenant différents progestatifs) en termes d'efficacité, d'innocuité et d'acceptabilité (protection contre la grossesse, contrôle du cycle, effets indésirables et taux de poursuite du traitement). Vingt-deux essais (dont 18 ont été financés par l'industrie pharmaceutique) ont été inclus dans l'analyse. Une tentative de technique en aveugle n'a été réalisée que dans cinq de ces essais.

Le taux d'abandon de la contraception utilisée a été plus faible avec les progestatifs de deuxième génération qu'avec ceux de première génération (risque relatif (RR) = 0,79 [intervalle de confiance à 95 %(IC95) : 0.69–0.91). Le contrôle du cycle semble être plus efficace en cas d'utilisation de progestatifs de deuxième génération qu'avec ceux de première génération, à la fois pour les préparations monophasiques (RR = 0,69 [intervalle de confiance à 95 %(IC95) : 0,52-0,91]) et triphasiques (RR = 0,61 [intervalle de confiance à 95 %(IC95) : 0,43-0,85]). Des taux similaires ont été relevés entre le GSD (troisième génération) et le LNG (deuxième génération) concernant l'efficacité contraceptive, les saignements vaginaux de faible abondance, les saignements intermenstruels, et l'absence d'hémorragie de privation. Néanmoins, le nombre de saignements intermenstruels était plus faible dans le groupe traité par GSD (RR = 0,71 [intervalle de confiance à 95 %(IC95) : 0.55–0.91). Tous les indicateurs d'acceptabilité ont mis en évidence une préférence envers les progestatifs de deuxième (LNG) et troisième génération par rapport à ceux de première génération. Un nombre plus élevé de grossesses a été observé en cas d'utilisation de pilules contenant 20 µg d'éthinylestradiol (EE). Les pilules contenant du GSD ont permis un meilleur contrôle du cycle que celles contenant du DSG, bien que le taux de poursuite du traitement ait été supérieur en cas d'utilisation de ces dernières. Les résultats d'essais portant sur des pilules contenant de la drospirénone (DRSP) ont été similaires à ceux obtenus avec le DSG en matière de prévention de la grossesse, de contrôle du cycle et d'effets indésirables.

2. PERTINENCE DANS LES MILIEUX DÉFAVORISÉS

2.1. Étendue du problème

Bon nombre de pays considérés comme défavorisés comptent des taux de croissance démographique élevés ou une population nombreuse. Parmi les facteurs pris en considération dans ces pays à l'heure d'établir les programmes de planification familiale figurent notamment l'efficacité de la méthode, son innocuité, l'absence d'effets indésirables et son coût.

Aux Philippines, les techniques contraceptives utilisées à l'heure actuelle sont nombreuses, mais le taux de prévalence de la contraception n'atteint que 49 % et semble avoir atteint un plafond ces dernières années. Les méthodes modernes ne représentent que 33,4 % (1). En 2003, le taux total de fécondité était de 3,5 enfants par femme, avec un taux de fécondité imprévue de 1,0 ; le besoin non satisfait en matière de planification familiale était de 17,3 %. La méthode la plus populaire est la pilule contraceptive (13 %). Si l'on se base sur le niveau d'éducation et le statut socio-économique, le taux d'utilisation de contraceptifs est plus faible dans les quartiles inférieurs que dans les autres quartiles (1). Les inquiétudes concernant la santé (14,3 %) et la crainte des effets indésirables (14,2 %) figurent parmi les raisons évoquées de ne pas utiliser de contraceptifs hormonaux stéroïdiens (1). Ces effets indésirables peuvent inclure la perturbation des cycles menstruels normaux.

2.2. Applicabilité des résultats

Certains médicaments cités dans l'analyse sont relativement récents. Leur efficacité et leur innocuité n'ont pas forcément été évaluées de façon approfondie, mais il peuvent toutefois être disponibles dans certains pays défavorisés dans le cadre de l'évaluation du médicament ou de la promotion de son utilisation rationnelle. Ainsi, une évaluation adéquate de ces produits pourrait être effectuée dans ces milieux afin de pouvoir formuler des recommandations appropriées concernant leur utilisation.

Une analyse de la liste des médicaments disponibles aux Philippines montre que les préparations à base de progestatifs de deuxième et troisième générations (LNG et NG d'une part, DSG et GSD d'autre part) sont disponibles à la vente dans le pays (2). Le lynestrénol, appartenant à la catégorie des progestatifs de première génération, est commercialisé sous la forme d'un contraceptif avec progestatif seul, compatible avec l'allaitement maternel. La NET est disponible mais est plus fréquemment utilisée dans la prise en charge des troubles menstruels que dans la contraception. La cyprotérone est également commercialisée sous forme d'un contraceptif combiné ayant des effets bénéfiques sur le plan dermatologique. Les progestatifs de deuxième génération sont très répandus et peu onéreux, la plaquette de pilules à base de LNG pour un cycle coûtant moins d'un dollar. Les pilules contenant des progestatifs de troisième génération sont bien plus chères. Les effets indésirables des progestatifs de deuxième et de troisième générations sont généralement similaires (LNG comparé au GSD), sauf pour les saignements intermenstruels. Les femmes devraient en être informées afin qu'elles puissent anticiper ces effets, bien qu'ils soient relativement mineurs. Les pilules à base de progestatifs de première génération ne sont plus courantes sur le marché (aux Philippines).

2.3. Mise en œuvre de l'intervention

Les pilules contenant des progestatifs de première génération sont davantage susceptibles de produire des effets indésirables inacceptables que celles contenant des progestatifs de deuxième et de troisième générations, comme l'a relevé l'analyse. Le coût suscite une autre préoccupation majeure. L'efficacité et les effets indésirables des pilules de deuxième et de troisième générations étaient similaires, mais le prix des premières étaient bien plus bas. Il convient de prendre ces éléments en considération à l'heure de conseiller les femmes en matière de contraception orale. Une brochure informative répertoriant les particularités des différents types de pilules concernant les effets indésirables devrait être préparée à l'intention des prestataires de soins afin de leur permettre de facilement transmettre ces renseignements à leurs patientes. Lorsque l'efficacité et les effets indésirables des médicaments sont similaires, ce sont leur coût et leur accessibilité qui priment à l'heure du choix.

3. RECHERCHE

La pilule contraceptive et ses composants ont fait l'objet de nombreuses études. Néanmoins, de futures études pourraient se concentrer sur des essais randomisés de bonne qualité méthodologique, indépendants (de l'industrie pharmaceutique), comparant les progestatifs de deuxième et de troisième générations concernant des résultats bien définis et standardisés. Il pourrait également être utile d'analyser d'autres indicateurs d'acceptabilité, comme la libido, les performances sexuelles, et les taux de satisfaction. En outre, il pourrait être nécessaire d'envisager l'utilisation d'une technique en aveugle dans le cadre de l'évaluation de l'échec de la méthode ou de la non-observance par l'utilisatrice, afin de réduire le risque de biais. Par ailleurs, il pourrait être utile d'étudier la meilleure façon pour les professionnels de santé de transmettre des informations concernant les contraceptifs oraux aux utilisatrices actuelles ou potentielles afin de renforcer leurs connaissances concernant la méthode et d'appaiser leurs craintes quant aux effets secondaires, ce qui permettrait une augmentation des taux de poursuite du traitement.

Sources de soutien : aucun

Remerciements : Le Social Acceptance Project for Family Planning, l'Academy for Educational Development, Philippines et le Philippine Evidence Based Reproductive Medicine Network.

Références

  • Philippines National Demographic and Health Survey 2003. Manila, Philippines: National Statistics Office and ORC Macro; 2004.

Ce document doit être cité comme suit : Festin M. Progestatifs dans les contraceptifs oraux combinés pour la contraception : Commentaire de la BSG (dernière révision : 8 mars 2006). Bibliothèque de Santé Génésique de l'OMS; Genève : Organisation mondiale de la Santé.

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