Progestágenos en los anticonceptivos orales combinados para la anticoncepción

Las píldoras que contienen progestágenos de primera generación tienen mayor probabilidad de producir efectos adversos inaceptables en comparación con las que contienen progestágenos de segunda y tercera generación. Las píldoras de segunda y tercera generación son similares en términos de efectividad y efectos secundarios, excepto que el costo de las primeras es mucho menor.

Comentario de la BSR por Festin M

1. RESUMEN DE LA EVIDENCIA

Los anticonceptivos orales combinados (AOC) tienen un componente estrogénico y progestágeno. Los compuestos progestágenos actuales pueden clasificarse como de primera, segunda y tercera generación.

Entre los progestágenos de primera generación se incluyen, entre otros, la noretisterona (NET), la noretindrona (NE), el diacetato de etinidol y el linestrenol (LYN). El levonorgestrel (LNG) y el norgestrel (NG) son los progestágenos de segunda generación, y entre los de tercera generación se incluyen el desogestrel (DSG), el gestodeno (GSD) y el norgestimato (NGM). Los progestágenos de segunda generación se lanzaron al mercado en la década de 1970 y los de tercera generación, una década más tarde. Actualmente, el LNG es probablemente el progestágeno más usado y se lo combina, predominantemente, con 30 µg de etinil estradiol en anticonceptivos orales combinados.

La revisión compara los AOC de baja dosis disponibles en la actualidad (que contienen diferentes progestágenos) en términos de su efectividad, seguridad y aceptación (protección anticonceptiva, control del ciclo, efectos secundarios y tasas de continuidad de uso). Se incluyen veintidós estudios clínicos (incluidos 18 patrocinados por la industria farmacéutica). Entre ellos, en sólo cinco estudios clínicos se intentó cegamiento.

La interrupción del método fue menor con los progestágenos de segunda generación que con los de primera (riesgo relativo [RR]: 0.79; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0.69–0.91). El control del ciclo pareció ser mejor con los progestágenos de segunda generación en comparación con los de primera, tanto para las monopreparaciones (RR: 0.69, IC 95%: 0.52 a 0.91) como para los trifásicos (RR: 0.61, IC 95%: 0.43 a 0.85). El GSD (tercera generación) y el LNG (segunda generación) arrojaron tasas similares de efectividad anticonceptiva, oligometrorragia, sangrado intercurrente y la ausencia de hemorragia por privación. Sin embargo, hubo menos sangrado intermenstrual en el grupo GSD (RR: 0.71, IC 95%: 0.55–0.91). Los índices de aceptación mostraron que hubo preferencia por los progestágenos de tercera y segunda generación (LNG) por sobre los que contienen progestágenos de primera generación. Se produjeron más embarazos cuando se utilizaron píldoras con etinil estradiol (EE) de 20 µg. En comparación con las píldoras con DSG, las que contienen GSD brindaron mejor control del ciclo, aunque el índice de continuidad fue mayor en las mujeres que tomaban píldoras con contenido de DSG. Los resultados de los estudios clínicos de píldoras que contienen drospirenona (DRSP) fueron similares a los realizados sobre píldoras con DSG en relación con la prevención del embarazo, el control del ciclo y los efectos secundarios.

2. RELEVANCIA EN LUGARES DE ESCASOS RECURSOS

2.1. Magnitud del problema

Muchos de los países rotulados como de escasos recursos también son los que muestran altas tasas de crecimiento demográfico o que cuentan con poblaciones numerosas. Los factores considerados por los programas de planificación familiar en dichos países incluyen la efectividad del método, la seguridad y ausencia de efectos adversos, y el costo.

En la actualidad, se usan muchas técnicas anticonceptivas en Filipinas, pero la tasa de prevalencia de anticoncepción sólo alcanzó el 49% y se ha nivelado en los últimos años. Los métodos modernos sólo representan el 33.4% (1). En 2003, la tasa total de fertilidad fue de 3.5 niños por mujer, con una tasa de fertilidad no planificada del 1.0; la tasa correspondiente a la necesidad no satisfecha de servicios de planificación familiar alcanzó el 17.3%. El método más popular es la píldora anticonceptiva oral (13%). En función del nivel socioeconómico, las personas en los cuartiles más bajos muestran una tasa inferior de uso en comparación con aquéllas en los otros cuartiles (1). Las razones que se informaron en relación con la no utilización de anticonceptivos de hormonas esteroideas incluyen preocupaciones por la salud (14.3%) y el temor a los efectos secundarios (14.2%) (1). La última puede incluir alteraciones en los patrones menstruales normales.

2.2. Aplicabilidad de los resultados

Algunos de los fármacos que se enumeran en la revisión son relativamente nuevos. Es probable que no se haya evaluado exhaustivamente la efectividad y seguridad de estos fármacos y aun así, puede ser que estén disponibles en los países de escasos recursos para su evaluación o para la promoción de su uso razonable. Por lo tanto, quizás deba realizarse una correcta evaluación de estos productos en estos lugares a fin de formular las recomendaciones adecuadas para su uso.

Una revisión del catálogo de fármacos realizada en Filipinas muestra que las preparaciones con progestágenos de segunda generación (LNG y NG) y de tercera generación (DSG y GSD) se venden en el país (2). El linestrenol, clasificado como progestágeno de primera generación, se comercializa como un anticonceptivo con progestágeno solo compatible con la lactancia. La NET se encuentra disponible, pero se usa más comúnmente para el manejo de trastornos de sangrado menstrual que para la anticoncepción. La ciproterona también se comercializa en un paquete anticonceptivo combinado como un anticonceptivo que ofrece beneficios dermatológicos. Los progestágenos de segunda generación son muy comunes y económicos, con un paquete de píldoras para el ciclo con LNG que cuesta menos de un dólar. El costo de las píldoras con contenido de progestágenos de tercera generación es muy superior. Los efectos secundarios de los progestágenos de segunda y tercera generación son en general similares (LNG versus GSD), excepto por el sangrado intermenstrual. Las mujeres deberían contar con esta información a fin de que puedan prever los efectos, aunque sean relativamente leves. Las píldoras con progestágenos de primera generación ya no son muy comunes en el mercado (en Filipinas).

2.3. Implementación de la intervención

Es más probable que las píldoras con progestágenos de primera generación provoquen efectos secundarios inaceptables en comparación con las que contienen progestágenos de segunda y tercera generación, como se menciona en la revisión. La otra inquietud principal es el costo. Se determinó que las píldoras de segunda y tercera generación son similares en términos de efectividad y efectos secundarios, excepto por el costo mucho menor de las primeras. Estas compensaciones deben tenerse en cuenta al asesorar a las mujeres acerca de píldoras orales. Las diferencias entre los distintos tipos de píldoras en cuanto a los efectos secundarios deberían redactarse como un paquete de información para los prestadores de salud, a fin de facilitarles la transmisión de esta información a sus pacientes. El costo y la accesibilidad son lo primordial para los usuarios cuando los fármacos son similares en cuanto a efectividad y efectos secundarios.

3. INVESTIGACIÓN

Se investigaron adecuadamente la píldora anticonceptiva y sus componentes. Sin embargo, las investigaciones futuras podrían concentrarse en realizar estudios clínicos aleatorizados bien diseñados, que incluyan un gran número de pacientes, que sean independientes (de la industria farmacéutica) y comparen los progestágenos de tercera y segunda generación en términos de resultados bien definidos y estandarizados. Quizás también sea necesario explorar otros indicadores de aceptabilidad como la libido, el rendimiento sexual y los puntajes de satisfacción. Es probable que los estudios además necesiten examinar el cegamiento de la evaluación del error humano o la falla del método para reducir el sesgo. También puede resultar de utilidad estudiar la mejor forma en que los profesionales de la salud transmitan la información sobre los anticonceptivos orales a los usuarios y usuarios potenciales, a fin de mejorar sus conocimientos sobre el método y reducir el temor a los efectos secundarios, lo que provocará el aumento de las tasas de uso continuo.

Fuentes de financiación: Ninguno

Agradecimientos: al Proyecto de Aceptación Social para la Planificación Familiar (The Social Acceptance Project for Family Planning), a la Academia para el Desarrollo Educacional (Academy for Educational Development), Filipinas y a la Red de Medicina Reproductiva basada en Evidencias de Filipinas (Philippine Evidence Based Reproductive Medicine Network).

Referencias

  • Philippines National Demographic and Health Survey 2003. Manila, Philippines: National Statistics Office and ORC Macro; 2004.

Este documento debería citarse como: Festin M. Progestágenos en los anticonceptivos orales combinados para la anticoncepción: Comentario de la BSR (última revisión: 8 de marzo de 2006). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organización Mundial de la Salud.

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