Profilaxis antibiótica para la inserción de un dispositivo intrauterino

La profilaxis antibiótica para reducir el riesgo de infección del tracto genital superior después de la inserción de un dispositivo intrauterino (DIU) no presenta ningún beneficio en relación con la enfermedad pélvica inflamatoria o las tasas de continuación del DIU.

Comentario de la BSR por Ba-Thike K

1. RESUMEN DE LA EVIDENCIA

Esta revisión analizó los datos de estudios clínicos controlados aleatorizados sobre la profilaxis antibiótica para la inserción de dispositivos anticonceptivos intrauterinos (DIU), que incluyeron tratamientos con diferentes dosis de doxiciclina o azitromicina versus placebo o ningún tratamiento. Las tres medidas principales de resultado fueron enfermedad pélvica inflamatoria, visitas no programadas a la clínica y extracción del DIU dentro de los primeros tres meses posteriores a la inserción. En uno de los estudios clínicos se observó una disminución de consultas no programadas por un problema relacionado con el dispositivo intrauterino, pero los resultados no se replicaron en otros estudios clínicos. Se adjudicó un pequeño beneficio por el uso de antibióticos profilácticos en relación a la enfermedad pélvica inflamatoria o a las tasas de continuación del dispositivo intrauterino. Todos los estudios clínicos incluidos en la revisión informaron un bajo riesgo de infecciones asociadas al DIU, y su uso fue seguro con o sin la administración de antibióticos, especialmente en poblaciones donde la prevalencia de infecciones de transmisión sexual (ITS) es baja.

Se han incluido y analizado de manera apropiada todos los estudios clínicos adecuadamente controlados que pudieron identificarse. Los revisores observaron la heterogeneidad de las poblaciones estudiadas. En esta revisión la elevada o baja prevalencia de enfermedades de transmisión sexual se podría haber considerado una variable de estratificación.

2. RELEVANCIA EN LUGARES DE ESCASOS RECURSOS

2.1. Magnitud del problema

A pesar de que la prevalencia de la anticoncepción ha aumentado en la región este y sudeste de Asia, la planificación familiar sigue siendo una necesidad no satisfecha, como lo prueba la utilización de métodos tradicionales y la práctica del aborto para los embarazos no deseados. En la República Popular China y en Vietnam, donde a principios y mediados de los años noventa se implementaron programas de planificación familiar orientados, predomina el uso de los dispositivos intrauterinos. La asociación del dispositivo intrauterino con infección ginecológica ha constituido un problema que se ha puesto de relieve en discusiones con prestadores de los niveles de atención primaria.

En contraposición, el uso del DIU en países como Camboya, Laos y Myanmar permanece en niveles bajos, principalmente a causa de la mala reputación que tiene el dispositivo entre la población. Aquí nuevamente, se sigue considerando al DIU la causa de infecciones pélvicas pese al hecho de que un cuidadoso tamizaje de mujeres podría eliminar los riesgos de contraer la infección. Es más, el sesgo contra el dispositivo intrauterino se basa en las complicaciones detectadas con el uso de modelos más antiguos de DIU. Además, aún se utilizan protocolos que presentan contraindicaciones e instrucciones donde se refleja la experiencia clínica y epidemiológica obtenida con la primera generación de dispositivos intrauterinos.

En la mayoría de los centros de atención del sector público, la administración de profilaxis antibiótica para la inserción de DIU no constituye una práctica de rutina. Sin embargo, en el sector privado, la administración de doxiciclina o tetraciclina una hora antes de la inserción (seguida de un tratamiento de 2 ó 3 días) es una práctica común. Aunque en muchos países en vías de desarrollo las pruebas de tamizaje para gonorrea e infección por clamidias no pueden realizarse fácilmente en lugares de atención pública o privada, en China, los estudios basados en la comunidad han demostrado que la prevalencia de ambas es baja. En Beijing, se encontró que la prevalencia de la infección por clamidia era del 2% en mujeres asintomáticas sanas (1) y del 6% en Shangai (2). En una población de mujeres de bajo riesgo en Yunan, la prevalencia de gonorrea era del 0.3% y la de infección por clamidia, del 5.5% (3). Un estudio transversal descriptivo sobre la prevalencia de infecciones del tracto reproductivo realizado en el Centro de Salud Maternoinfantil/Planificación Familiar en Hue, China, encontró que la tasa de infección del tracto reproductivo era moderada (21.2 por ciento de las mujeres), y la mayoría de las infecciones eran endógenas, entre ellas, apenas 28 casos de infecciones de transmisión sexual (4.7 por ciento). Se identificaron muy pocos casos de infección cervical; el 0.8 por ciento de infección por clamidias y el 0.2 por ciento de gonorrea (4). En otros países del Sudeste asiático son pocos los informes de infecciones del tracto reproductivo diagnosticadas por laboratorio.

2.2. Factibilidad de la intervención

La revisión se opone a la implementación de la profilaxis antibiótica, ya que parece ser poco beneficiosa, especialmente en poblaciones donde la prevalencia de infecciones de transmisión sexual es baja. En dichos lugares, se recomienda la posibilidad de abandonar la profilaxis antibiótica rutinaria, si ésa es la norma corriente.

2.3. Aplicabilidad de los resultados de la Revisión Cochrane

Los estudios clínicos incluidos en la revisión se realizaron en Kenia, Nigeria, Turquía y los EE. UU. La evidencia de la Revisión Cochrane puede aplicarse a lugares de los países en vías de desarrollo, en cuanto a que el uso actual del dispositivo intrauterino es seguro con o sin el uso de antibióticos profilácticos. Los resultados son algo dudosos con relación a los beneficios de los antibióticos profilácticos en zonas con alta prevalencia de infecciones de transmisión sexual. Los resultados deben ser divulgados entre los directores de programas de salud reproductiva y programas de planificación familiar para prevenir el uso innecesario de antibióticos en la inserción de dispositivos intrauterinos, tanto en los países donde éste es un método de planificación familiar corriente como en aquellos donde se lo promueve como un método seguro y a largo plazo.

2.4. Implementación de la intervención

Los actuales protocolos para DIU deben ser revisados y racionalizados, y modificados para que estén actualizados y sean coherentes con respecto a la profilaxis antibiótica. La interrupción de la profilaxis antibiótica innecesaria podría resultar costo efectiva tanto para las mujeres como para los servicios; también reduciría el riesgo de efectos secundarios relacionados con los antibióticos y la resistencia. Puesto que el riesgo de enfermedad pélvica inflamatoria se relaciona con el proceso de inserción y con el riesgo subyacente de infecciones de transmisión sexual, se sugiere realizar pruebas de tamizaje cuidadosas a mujeres con bajo riesgo de infecciones del tracto reproductivo y seguir estrictamente las técnicas de inserción.

2.5. Investigación

La baja tasa de enfermedad pélvica inflamatoria y de extracción prematura del dispositivo intrauterino registrada en estudios controlados aleatorizados de gran magnitud reafirma la seguridad del uso de los dispositivos intrauterinos actuales. Se sugiere investigar más exhaustivamente la posible relación entre las infecciones vaginales endógenas y el uso del DIU, dado que las infecciones vaginales endógenas (contrariamente a las nuevas infecciones causadas por inserción del DIU) son las más frecuentes entre las mujeres de Asia sudoriental.

Referencias

  • Qian, Zhiwei et al. A study on the infections caused by viruses and Chlamydia trachomatis on uterine cervix. Chinese journal of obstetrics and gynaecology 1990;25:266-268.
  • Liao Mingmin, Gu Weimin, Le Jiayu, Xiao Lubai. Preliminary investigation of Chlamydia trachomatis infection in sexually transmitted diseases in a high risk population. Chinese journal of dermatology 1991;24:253-255.
  • Kaufman J, Yan Liquin, Wang Tongyin, Faulkner A. A study of field-based methods for diagnosing reproductive tract infections in rural Yunnan province, China. Studies in family planning 1999;30:112-119.
  • Phan Ti, Elias C, Nguyen Thi, Bui Thi L, Nguyen Hua, Garnder M. The prevalence or Reproductive Tract Infections at the MCH/FP Centre in Hue, Vietnam: A cross-Sectional Descriptive Study (2002). Studies in family planning;.

Este documento debería citarse como: Ba-Thike K. Profilaxis antibiótica para la inserción de un dispositivo intrauterino: Comentario de la BSR (última revisión: 14 de julio de 2002). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organización Mundial de la Salud.

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