Минилапаротомия и эндоскопические методы стерилизации маточных труб

Тяжелые осложнения редко встречаются при минилапаротомии и лапароскопии, но кульдоскопия ассоциируется с серьезными осложнениями. Хирург может выбирать между минилапаротомией и лапароскопией в зависимости от его предпочтения, но применение кульдоскопии не рекомендуется.

Комментарий БРЗ. Автор: Peterson HB

1. РЕЗЮМЕ ДОКАЗАТЕЛЬНЫХ ДАННЫХ

Основная цель данного обзора - сравнить заболеваемость и смертность, ассоциированные с тремя разными хирургическими методами вхождения в брюшную полость (минилапаротомия, лапароскопия и кульдоскопия) для выполнения стерилизации маточных труб. Как отмечают авторы, хирургический метод вхождения в брюшную полость - одна из основных детерминант безопасности трубной стерилизации, другими составляющими являются техника обезболивания и метод перевязки труб. В данном обзоре содержится заключение, что когда в качестве хирургического метода применяется минилапаротомия или лапароскопия, серьезные осложнения встречаются редко в обоих группах, между которыми нет существенной разницы, хотя включенные в обзор исследования не являются достаточно большими, чтобы обнаружить потенциально важные различия. Кульдоскопия ассоциировалась с большим количеством серьезных осложнений в сравнении с минилапаротомией и с большим количеством легких осложнений в сравнении с лапароскопией. Выбор можно делать между минилапаротомией и лапароскопией в зависимости от предпочтения, но применение кульдоскопии не рекомендуется.

Авторы выполнили надлежащий поиск литературы с помощью стратегии поиска Кокрановского Сотрудничества для того, чтобы обнаружить все рандомизированные контролированные исследования, сравнивающие минилапаротомию, лапароскопию и кульдоскопию для стерилизации труб. Критерии включения в исследования были выбраны верно. Включенные в обзор исследования сравнивали три метода вхождения в брюшную полость вне зависимости от техники анестезии или метода окклюзии труб, однако оба последних являются основными детерминантами безопасности стерилизации. Тот факт, что эти две детерминанты не сравнивались - один из основных методологических недостатков исследований в обзоре. Второй недостаток - это то, что исследования, сравнивавшие минилапаротомию и лапароскопию, единственное исследование, сравнивавшее минилапаротомию и кульдоскопию, и единственное исследование, изучавшее минилапаротомию, лапароскопию и кульдоскопию, включали в себя так мало субъектов исследования, что не было возможности оценить потенциально значимую разницу между ними в риске смертности и серьезных осложнений. Авторы указывают в обзоре на эти недостатки. Основная масса данных для ключевых показателей сравнения минилапаротомии и лапароскопии получены из единственного исследования, проведенного ВОЗ в семи центрах развивающихся стран.

2. ЗНАЧИМОСТЬ В УСЛОВИЯХ ОГРАНИЧЕННЫХ РЕСУРСОВ

2.1. Масштабы проблемы

Стерилизация маточных труб - популярный метод контрацепции во многих развивающихся странах. Как отмечают авторы, минимум 100 млн. женщин в развивющихся странах могут подвергнуться стерилизации в последующие два десятилетия. Выбор хирургического метода стерилизации маточных труб (минилапаротомия, лапароскопия и кульдоскопия) имеет большое значение для эффективности работы программ планирования семьи в развивающихся странах. Такой выбор будет делаться не изолированно, а с учетом выбора техники анестезии и метода окклюзии труб. Наиболее часто во многих развивающихся странах в качестве хирургического метода сейчас используется минилапаротомия.

2.2. Практическая осуществимость вмешательства

Минилапаротомию реальнее осуществить в условиях ограниченных ресурсов, чем лапароскопию или кульдоскопию. Авторы отмечают что, кульдоскопия не рекомендуется из-за меньшей безопасности, чем остальные варианты. Лапароскопическое оборудование является дорогостоящим и требует необходимого технического обслуживания, что также дорого и менее осуществимо в странах с нехваткой ресурсов. Хирурги должны пройти специальную подготовку для проведения как лапароскопических, так и минилапаротомических операций. Преимущество минилапаротомии состоит в том, что при этом используются обычные хирургические инструменты и хирургические методы выполнения схожи с другими лапаротомическими процедурами. Лапароскопия стала чрезвычайно популярной во многих развитых странах, и во многих из них минилапаротомия используется только для интервальной стерилизации, когда женщина не считается подходящей кандитатурой для лапароскопического вмешательства.

2.3. Применимость результатов данного Кокрановского обзора

Авторы тщательно проанализировали и надлежащим образом обобщили имеющиеся исследования. Эти исследования, однако, из-за недостаточной их величины не позволяют провести детельное сравнение рисков смертности и тяжелых осложнений между минилапаротомией и лапароскопией. Правда, как отмечают авторы, и минилапаротомия, и лапароскопия в целом являются приемлимыми методами в плане безопасности. Целью обзора была безопасность, он не рассматривал вопросы эффективности, которая в большой степени зависит от выбора метода трубной окклюзии, который в свою очередь связан с выбором хирургического метода (методы трубной окклюзии, применяемые при лапароскопии, нечасто используются при минилапаротомии и наоборот).

2.4. Внедрение обсуждаемого подхода

Данный обзор не рассматривает вмешательство как таковое. Скорее он сравнивает две разные методики проникновения в брюшную полость для выполнения стерилизации маточных труб. Обе эти методики безопасны.

В целом идет речь о таком вмешательстве как хирургическая стерилизация. И стерилизация труб, и вазэктомия должны быть безопасными и широко доступными для женщин и супружеских пар, которые выбрали для себя метод необратимой контрацепции. Такой их выбор всегда должен основываться на полной информации и быть добровольным. Требований по уровню подготовки, как правило, больше для лапароскопии, чем для минилапаротомии.

2.5. Научные исследования

Для полной характеристики сравнимых рисков смертности и тяжелых осложнений, связанных с хирургическими методами выполнения стерилизации труб, потребуется проведение нового исследования. Однако проведенные обзорные исследования свидетельствуют о том, что и в развивающихся, и в развитых странах риск смертности от применения обеих методов низкий. Обзорные исследования позволили выявить предотвратимые причины смерти и тяжелых осложнений, существуют стратегии снижения риска травмирования органов брюшной полости, инфекции и кровотечения. Как уже говорилось, риск смертности и тяжелой заболеваемости также определяется техникой анестезии и методом трубной окклюзии, которые являются предметом другого обзора.


Данную публикацию следует цитировать : Peterson HB. Минилапаротомия и эндоскопические методы стерилизации маточных труб: Комментарий БРЗ (последняя редакция: 23 июня 2009 г.) Библиотека репродуктивного здоровья ВОЗ; Женева: Всемирная организация здравоохранения.

Отправить эту страницу