Minilaparotomie et techniques endoscopiques pour la stérilisation tubaire

La morbidité majeure est rare en cas de minilaparotomie et de laparoscopie; en revanche, la culdoscopie est associée à des complications graves. Le choix entre minilaparotomie et laparoscopie peut être basé sur les préférences du chirurgien, mais la culdoscopie n'est pas recommandée.

Commentaire de la BSG par Peterson HB

1. RÉSUMÉ DES PREUVES

L'objectif principal de cette analyse est de comparer la morbidité et la mortalité opératoires associées à trois approches chirurgicales différentes (la minilaparotomie, la laparoscopie et la culdoscopie) pour pénétrer dans la cavité abdominale afin de procéder à une stérilisation tubaire. Comme les auteurs le font remarquer, l'approche chirurgicale pour pénétrer dans la cavité abdominale n'est autre que l'un des principaux facteurs déterminants de l'innocuité de la stérilisation tubaire - parmi les autres figurent entre autres la technique d'anesthésie et la méthode d'occlusion tubaire. Cette analyse conclut que la morbidité majeure semble être un événement rare lorsque l'approche chirurgicale utilisée est la minilaparotomie ou la laparoscopie, et qu'il n'y a aucune différence concernant le risque de morbidité majeure entre ces deux groupes, bien que les études incluses n'avaient qu'une puissance limitée pour détecter des différences potentiellement importantes. La culdoscopie a été associée à un plus grand nombre de complications majeures que la minilaparotomie et à un plus grand nombre de complications mineures que la laparoscopie. Le choix entre minilaparotomie et laparoscopie peut être porté en fonction des préférences, mais la culdoscopie n'est pas recommandée.

La recherche documentaire réalisée par les auteurs ayant utilisé la stratégie de recherche de la Cochrane Collaboration pour identifier tous les essais comparatifs randomisés comparant la minilaparotomie, la laparoscopie et la culdoscopie pour la stérilisation tubaire était appropriée. Les critères d'inclusion de ces études étaient appropriés. Les études incluses dans l'analyse ont comparé trois méthodes de pénétration abdominale indépendamment de la technique d'anesthésie ou de la méthode d'occlusion tubaire, qui sont toutes deux des facteurs déterminants clés de l'innocuité de la stérilisation. Le fait qu'il n'était pas possible de comparer ces deux facteurs déterminants est l'une des limitations méthodologiques principales des études disponibles qu'ont rencontrées les auteurs lors de l'analyse. La seconde limitation est que les essais comparant la minilaparotomie et la laparoscopie, le seul essai comparant la minilaparotomie et la culdoscopie et l'unique essai évaluant la minilaparotomie, la laparoscopie et la culdoscopie, comptaient un nombre trop faible de participants pour évaluer des différences significatives potentielles en matière de risques de mortalité et de morbidité majeure. Les auteurs indiquent ces limitations dans l'analyse. La majorité des données relatives à la comparaison essentielle entre la minilaparotomie et la laparoscopie proviennent d'un seul essai mené par l'OMS dans sept centres de pays en voie de développement.

2. PERTINENCE DANS LES MILIEUX DÉFAVORISÉS

2.1. Étendue du problème

La stérilisation tubaire est un choix contraceptif largement accepté par la population dans de nombreux pays en voie de développement. Comme le soulignent les auteurs, au moins 100 millions de femmes dans les pays en voie de développement pourraient être stérilisées dans les vingt prochaines années. Le choix de l'approche chirurgicale pour la stérilisation tubaire (minilaparotomie, laparoscopie et culdoscopie) a des implications majeures pour les programmes de planification familiale dans les pays en voie de développement. Ce choix ne sera pas réalisé de façon isolée mais plutôt conjointement avec les décisions concernant le choix de la technique d'anesthésie et de la méthode d'occlusion tubaire. La minilaparotomie est l'approche chirurgicale actuellement le plus souvent employée dans de nombreux pays en voie de développement.

2.2. Faisabilité de l'intervention

La minilaparotomie est davantage possible que la laparoscopie ou la culdoscopie dans de nombreux milieux défavorisés. Comme le relèvent les auteurs, la culdoscopie n'est pas recommandée car elle semble présenter plus de risques que les autres alternatives. L'équipement de laparoscopie est onéreux à l'achat et nécessite une maintenance particulière, également onéreuse, et pourrait être difficile à mettre en oeuvre dans les milieux défavorisés. Il est nécessaire de fournir aux chirurgiens une formation particulière aux approches par laparoscopie et minilaparotomie. L'un des avantages de la minilaparotomie est que les instruments utilisés sont des instruments chirurgicaux habituels et que la technique chirurgicale de la minilaparotomie est similaire à celle d'autres procédures par laparotomie. La laparoscopie est devenue extrêmement populaire dans de nombreux pays développés et dans bon nombre de ces pays la minilaparotomie est utilisée uniquement en cas de technique de substitution lorsque la femme n'est pas considérée comme une bonne candidate à la laparoscopie.

2.3. Applicabilité des résultats de la Cochrane Review

Les auteurs ont consciencieusement passé en revue et résumé de façon appropriée les études disponibles. Ces études ne permettent toutefois pas de réaliser une comparaison approfondie des risques de mortalité et de morbidité majeure entre la minilaparotomie et la laparoscopie en raison de leur puissance limitée. Comme le soulignent les auteurs, elles suggèrent cependant que la minilaparotomie et la laparoscopie constituent toutes deux, en général, des approches appropriées en termes d'innocuité. Cette analyse a été axée sur l'innocuité et n'était pas destinée à traiter les questions liées à l'efficacité qui dépend largement du choix de la méthode d'occlusion tubaire - qui est à son tour liée au choix de l'approche chirurgicale (les méthodes d'occlusion tubaire utilisées en cas d'approche laparoscopique ne sont que rarement utilisées en cas de minilaparotomie et vice versa).

2.4. Mise en oeuvre de l'intervention

L'analyse n'étudie pas une intervention en elle-même. Elle compare plutôt deux techniques différentes pour pénétrer dans la cavité abdominale afin de pratiquer une stérilisation tubaire. Ces deux techniques semblent être sans danger.

L'intervention générale sur laquelle porte cette analyse est la stérilisation chirurgicale. La stérilisation tubaire et la vasectomie devraient toutes deux être sans danger et largement disponibles pour les femmes et les couples choisissant d'avoir recours à une méthode de contraception permanente. Ce type de choix devrait toujours être fait de façon éclairée et volontaire. Les besoins en matière de formation sont généralement plus importants pour la laparoscopie que pour la minilaparotomie.

2.5. Recherche

Une description complète des risques comparables de mortalité et de morbidité majeure en fonction de l'approche chirurgicale employée pour la stérilisation tubaire nécessiterait de plus amples études. Néanmoins, les données observationnelles disponibles suggèrent que dans les pays en voie de développement comme dans les pays développés, les risques de mortalité inhérents aux deux approches sont faibles. Des causes évitables de mortalité et de morbidité majeure ont également été identifiées à partir d'études observationnelles et des stratégies sont disponibles pour réduire le risque de lésions des organes abdominaux, d'infection et d'hémorragie. Comme indiqué, les risques de mortalité et de morbidité majeure sont également déterminés par la technique d'anesthésie et la méthode d'occlusion tubaire qui font l'objet d'autres analyses documentaires.


Ce document doit être cité comme suit: Peterson HB Minilaparotomie et techniques endoscopiques pour la stérilisation tubaire: Commentaire de la BSG (dernière mise à jour: 23 juin 2009). Bibliothèque de Santé Génésique de l'OMS; Genève: Organisation mondiale de la Santé.

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