Minilaparotomía y técnicas endoscópicas para la esterilización tubárica

La morbilidad severa con minilaparotomía y laparoscopia es poco frecuente; sin embargo, la culdoscopía está asociada a complicaciones graves. La preferencia de cada profesional determinará si se elige la minilaparotomía o laparoscopia, pero no se recomienda la culdoscopía.

Comentario de la BSR por Peterson HB

1. RESUMEN DE LA EVIDENCIA

El objetivo principal de esta revisión es comparar la morbimortalidad quirúrgica asociada con tres métodos quirúrgicos alternativos (minilaparotomía, laparoscopia y culdoscopía) para acceder a la cavidad abdominal y efectuar la esterilización tubárica. Como señalan los autores, el método quirúrgico para acceder a la cavidad abdominal es uno de los principales factores determinantes de la seguridad en la esterilización tubárica, otros incluyen la técnica anestésica y el método de oclusión tubárica. Esta revisión concluye que la morbilidad grave parece ser un resultado poco frecuente cuando se usan la minilaparotomía y la laparoscopia como métodos quirúrgicos y que no hay diferencia en cuanto a riesgo de morbilidad grave entre los dos grupos, aunque los estudios incluidos presentaban baja potencia estadística para detectar diferencias potencialmente importantes. La culdoscopía se asoció con más complicaciones graves en comparación con la minilaparotomía y con más complicaciones menos graves que con la laparoscopia. La preferencia de cada profesional determinará si se elige la minilaparotomía o laparoscopia, pero no se recomienda la culdoscopía.

Los autores realizaron búsquedas en la literatura en forma adecuada utilizando la estrategia de búsqueda de la Colaboración Cochrane para identificar todos los estudios clínicos controlados aleatorizados que compararon la minilaparotomía, la laparoscopia y la culdoscopía como métodos para esterilización tubárica. Los criterios de inclusión para los estudios fueron adecuados. Los estudios de la revisión compararon tres métodos de acceso a la cavidad abdominal sin tener en cuenta la técnica anestésica ni el método de oclusión tubárica, ambos factores determinantes clave de la seguridad en la esterilización. El hecho de que estos dos factores determinantes no eran comparables es una de las principales limitaciones metodológicas de los estudios que los autores disponían para revisión. La segunda limitación es que los estudios clínicos que comparó la minilaparotomía con la laparoscopia, el único estudio clínico que comparaba la minilaparotomía y la culdoscopía, y el único estudio clínico que evaluó la minilaparotomía, la laparoscopia y la culdoscopía contaban con muy pocos participantes para evaluar diferencias potencialmente significativas en cuanto a los riesgos de morbimortalidad grave. Los autores mencionan estas limitaciones en la revisión. La mayoría de los datos utilizados para la comparación clave entre la minilaparotomía y la laparoscopia provienen de un único estudio clínico llevado a cabo por la OMS en siete centros de países en desarrollo.

2. RELEVANCIA EN LUGARES DE ESCASOS RECURSOS

2.1. Magnitud del problema

La esterilización tubárica es un método de anticoncepción popular en muchos países en desarrollo. Como observan los autores, al menos 100 millones de mujeres de países en desarrollo probablemente se sometan a esterilización en las próximas dos décadas. La elección del abordaje quirúrgico para la esterilización tubárica (minilaparotomía, laparoscopia y culdoscopía) tiene implicancias de gran relevancia en los programas de planificación familiar de los países en desarrollo. Esta elección no se hará de forma aislada, sino conjuntamente con las decisiones relativas a la elección de la técnica anestésica y el método de oclusión tubárica. Actualmente, la minilaparotomía es el método quirúrgico que se usa con más frecuencia en muchos países en desarrollo.

2.2. Factibilidad de la intervención

En muchos lugares de escasos recursos, la minilaparotomía es más factible que la laparoscopia o la culdoscopía. Como señalan los autores, la culdoscopía no se recomienda por ser aparentemente menos segura que los otros métodos alternativos. El equipo laparoscópico es costoso y requiere un mantenimiento especial, que también es costoso y posiblemente difícil en lugares de escasos recursos. Los cirujanos deben recibir capacitación especial sobre los métodos de laparoscopia y minilaparotomía. Una ventaja de la minilaparotomía es que los instrumentos que se emplean son instrumentos quirúrgicos estándar y la técnica quirúrgica para minilaparotomía es similar a las de otros procedimientos de laparotomía. En varios países desarrollados, la laparoscopia se ha convertido en una intervención muy popular y en muchos de estos países la minilaparotomía solo se utiliza para esterilización de intervalo cuando se considera que la mujer no es una candidata adecuada para el abordaje laparoscópico.

2.3. Aplicabilidad de los resultados de la Revisión Cochrane

Los autores revisaron cuidadosamente y resumieron de forma adecuada los estudios disponibles. Sin embargo, estos estudios no permiten una comparación exhaustiva de los riesgos de mortalidad y morbilidad grave entre la minilaparotomía y la laparoscopia debido a la limitada potencia estadística de los mismos. Pero, según señalan los autores, sugieren que tanto la minilaparotomía como la laparoscopia, en general, son métodos adecuados en cuanto a seguridad. Esta revisión se centró en la seguridad y no tenía como objetivo abordar cuestiones de efectividad que en su mayoría dependen de la elección del método de oclusión tubárica, lo que a su vez se relaciona con la elección del abordaje quirúrgico (los métodos de oclusión tubárica utilizados con el abordaje laparoscópico se usan en contadas ocasiones con minilaparotomía y viceversa).

2.4. Implementación de la intervención

La revisión no estudia una intervención per se. En cambio, compara dos técnicas alternativas para acceder a la cavidad abdominal y efectuar la esterilización tubárica. Ambas técnicas parecen ser seguras.

La intervención general que se aborda es la esterilización quirúrgica. Tanto la esterilización tubárica como la vasectomía deberían ser seguras y estar ampliamente disponibles para mujeres y parejas que eligen usar un método de anticoncepción permanente. Este tipo de elecciones deben ser siempre voluntarias y fundadas en la información sobre el tema. Los requerimientos de capacitación en general son mayores para la práctica de laparoscopia que para la minilaparotomía.

2.5. Investigación

Es necesario realizar estudios adicionales para obtener la descripción completa de los riesgos comparables de mortalidad y morbilidad grave relacionadas con el abordaje quirúrgico para efectuar la esterilización tubárica. Sin embargo, los estudios observacionales disponibles sugieren que los riesgos de mortalidad de ambos métodos son bajos tanto en países desarrollados como en países en desarrollo. Asimismo, se identificaron las causas prevenibles de muerte y morbilidad grave en estudios observacionales y existen diversas estrategias para reducir el riesgo de lesión a órganos abdominales, infección y hemorragia. Como se menciona anteriormente, los riesgos de mortalidad y morbilidad grave también están determinados por la técnica anestésica utilizada y el método de oclusión tubárica, los cuales son tema de otras revisiones.


Este documento debería citarse como: Peterson HB. Minilaparotomía y técnicas endoscópicas para la esterilización tubárica: Comentario de la BSR (última revisión: 23 de junio de 2009). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organización Mundial de la Salud.

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