Монофазные оральные контрацептивы в сравнении с многофазными

Нет доказательств, что многофазные оральные контрацептивы (КОКи) более безопасны или более эффективны чем монофазные КОКи. В большинстве развивающихся стран низкодозированные монофазные КОКи широко доступны и приемлемы. На сегодняшний день нет оснований рекомендовать многофазные КОКи как более предпочтительный метод контрацепции по сравнению с монофазными.

Комментарий БРЗ. Автор: Shah DS

1. РЕЗЮМЕ ДОКАЗАТЕЛЬНЫХ ДАННЫХ

Данный комментарий содержит анализ данных трех сравниваемых обзоров: (i) монофазные и двухфазные оральные контрацептивы (КОК) (1); (ii) монофазные и трехфазные КОКи (2); и (iii) двухфазные и трехфазные КОКи (3).

Первый обзор (монофазные КОКи в сравнении с двухфазными) включал одно исследование, проанализировавшее 481 женщино-циклов монофазных КОКов (1 500 мкг норэтиндрона ацетата плюс 30 мкг этинилэстрадиола в день) с 533 женщино-циклами двухфазных КОКов (500 мкг норэтиндрона плюс 35 мкг этинилэстрадиола в течение 10 дней, после чего дозировка составила 1000 мкг норэтиндрона плюс 35 мкг этинилэстрадиола в течение 11 дней). Авторы пришли к выводу, что нет доказательсв в пользу существенного преимущества двухфазных КОКов над монофазными.

Второй обзор (монофазные КОКи в сравнении с техфазными) включил данные 21 исследования. Исследования отличались по прогестиновому компоненту КОКов и дозировке стероидных гормонов, что не позволило провести мета-анализ. Большинство исследований имели методологические недостатки, такие как "неслепая" и нечеткая оценка исходов. Хотя был отмечен лучший контроль цикла на фоне применения трехфазных КОКов, авторы сделали вывод, что по причине вышеуказанных присущих исследованиям недостатков явным преимуществом трехфазные КОКи не обладают.

Третий обзор (двухфазные КОКи в сравнении с трехфазными) включил два исследования с участием 849 женщин. Оба исследования рассматривали различные виды таблеток: в одном исследовании были проанализированы 1269 и 1163 женщино-циклов 2 двухфазных препаратов соответственно и 1154 женщино-циклов трехфазного препарата. В рамках этого исследования наблюдение велось в течение 12 циклов. Второе исследование рассматривало 533 женщино-циклов двухфазного препарата и 506 и 524 женщино-циклов 2 разных трехфазных препаратов соответственно. Сравниваемыми критериями оценки исходов были незапланированная беременность, контроль цикла, побочные эффекты и количество случаев и причины прекращения использования КОК. В обоих исследованиях было большое количество выпавших из-под наблюдения.

В целом, можно уверенно заключить, что ни трехфазные, ни двухфазные КОКи не имеют существенных преимуществ над монофазными.

Для всех трех обзоров исследования были найдены с помощью поиска в Кокрановском реестре контролированных исследований, системах MEDLINE, Embase и Popline. В исследованиях, включенных в первый (монофазные КОКи в сравнении с двухфазными) и третий (двухфазные и трехфазные КОКи) обзоры, были малые выборки и небольшое количество женщино-циклов. Более того, содержание стероидных гормонов в таблетках в разных исследованиях отличалось. Социально-демографические характеристики женщин в исследованиях нельзя было сравнивать, было большое количество выпавших из-под наблюдения, и эти факторы не дают возможности считать результаты этих исследований достоверными. В отношении критериев оценки исходов авторы обзоров не могли прийти к четкому выводу по поводу контрацептивной эффективности из-за небольших выборок исследований.

2. ЗНАЧИМОСТЬ В УСЛОВИЯХ ОГРАНИЧЕННЫХ РЕСУРСОВ

2.1. Масштабы проблемы

КОКи - один из лучших методов контрацепции с частотой неудачи 01,-0,4 на 100 женщино-лет использования. Первые КОКи содержали стероидные гормоны в очень высоких дозировках (эстроген и гестаген), которые были одинаковыми для всех таблеток, которые нужно было принять в ходе цикла. Чтобы снизить нагрузку стероидов на организм и сделать КОКи более безопасными, уровень стероидных гормонов в составе КОКов постепенно снижали до минимального, необходимого для контрацепции. Затем с целью дальнейшего улучшения безопасности метода был разработан пофазный подход, который заключался в изменении в ходе цикла дозы эстрогена, гестагена или обоих. Это привело к разработке двухфазных таблеток (в которых в двух фазах были разные дозы), а позже и трехфазных (с разными дозами в трех фазах). И двухфазные, и трехфазные таблетки гораздо дороже монофазных.

2.2. Применимость результатов

Исследования, включенные в обзоры, были проведены в разных странах, как развивающихся, так и развитых. Однако основная проблема исследований, включенных в три обзора, заключалась в сомнительной внутренней достоверности. Некоторые исследования, сравнивавшие монофазные и трехфазные КОКи, финансировались фармацевтическими компаниями. Поэтому в них больше вероятности увидеть более благоприятные исходы для трехфазных КОКов, чем монофазных. Более того, поскольку дозировка гестагена в таблетках варьировала, исходы касательно контроля цикла и показателя прекращения приема таблеток из-за неудовлетворенности, связанной с характером кровянистых выделений, сравнивать нельзя.

КОКи, содержащие левоноргестрел, ассоциировались с лучшим контролем цикла, чем норэтиндрон, что предполагает вывод, что выбор гестагена может иметь большее значение для характера кровянистых выделений, чем фазовая схема дозировки.

Поскольку ни один из обзоров не смог предоставить достаточные доказательства в пользу многофазных таблеток в сравнении с монофазными в плане контрацептивной эффективности, частоты незапланированной беременности и продолжительности кровянистых выделений, правильно, вероятно, было бы сделать вывод, что в качестве орального контрацептива следует отдавать предпочтение монофазным таблеткам, пока не будут проведены дальнейшие исследования по поводу отсроченных осложнений.

2.3. Внедрение обсуждаемого подхода

В Индии предпочтение отдают низкодозированным монофазным таблеткам, потому что они доступны и обладают хорошими показателями безопасности, эффективности и соблюдения режима приема. Учитывая низкий уровень грамотности населения Индии, особенно женского, всегда есть риск, что пользователь может перепутать последовательность приема многофазных КОКов, что может привести к контрацептивной неэффективности или кровотечению прорыва. Это можно отнести ко всем странам с ограниченными ресурсами. Поскольку в целом последствия нежелетельной беременности достаточно серьезны для женщин в развивающихся странах, руководители соответствующих программ вряд ли станут рисковать и предлагать метод, который может быть неэффективным из-за несоблюдения режима приема.

В большинстве развивающихся стран низкодозированные монофазные КОКи широко доступны, приемлемы, и есть веские доказательства их безопасности. Поэтому на сегодняшний день нет оснований рекомендовать многофазные КОКи как более предпочтительный метод контрацепции по сравнению с монофазными.

3. НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Учитывая что в мире двух- и трехфазные КОКи используются не так широко, а также учитывая, что нет доказательств их преимущества над монофазными КОКами, проведение дальнейших сравнительных исследований, вероятно, не оправдывано. В случае проведения других исследований, было бы полезно сравнить КОКи с идентичными типами и дозировкой гестагенного компонента при условии строгого соблюдения режима приема и регистрации характера менструальных кровянистых выделений согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения (4). Кроме того, все последующие исследования должны проводить оценку отсроченных осложнений, связанных с приемом КОКов.

Литература

  • van Vliet HAAM, Grimes DA, Helmerhorst FM, Schulz KF. Biphasic versus monophasic oral contraceptives for contraception. Cochrane Database of Systematic Reviews;Issue 3, 2006.
  • van Vliet HAAM, Grimes DA, Lopez LM, Schulz KF, Helmerhorst FM. Triphasic versus monophasic oral contraceptives for contraception. Cochrane Database of Systematic Reviews;Issue 3, 2006.
  • van Vliet HAAM, Grimes DA, Helmerhorst FM, Schulz KF. Biphasic versus triphasic oral contraceptives for contraception. Cochrane Database of Systematic Reviews;Issue 3, 2006.
  • Belsey EM, Farley TMM. The analysis of menstrual bleeding patterns: a review. Contraception 1988;38:129-156.

Данную публикацию следует цитировать : Shah DS. Монофазные оральные контрацептивы в сравнении с многофазными: Комментарий БРЗ (последняя редакция: 23 июня 2009 г.) Библиотека репродуктивного здоровья ВОЗ; Женева: Всемирная организация здравоохранения.

Отправить эту страницу