Contraceptifs oraux monophasiques ou multiphasiques

Aucune preuve n'indique que les contraceptifs oraux multiphasiques sont plus sû;rs ou plus efficaces que les contraceptifs oraux monophasiques. Dans la plupart des pays en voie de développement, les contraceptifs oraux monophasiques minidosés sont largement distribués et acceptés. Ainsi, recommander l'utilisation de CO multiphasiques de préférence aux CO monophasiques n'est, pour l'heure, aucunement justifié.

Commentaire de la BSG par Shah DS

1. RÉSUMÉ DES PREUVES

Ce commentaire analyse les données issues de trois analyses documentaires qui ont comparé: (i) les contraceptifs oraux (CO) monophasiques et biphasiques (1); (ii) les contraceptifs oraux monophasiques et triphasiques (2); et (iii) les contraceptifs oraux biphasiques et triphasiques (3).

La première analyse documentaire (contraceptifs oraux monophasiques ou biphasiques) incluait un essai qui a analysé 481 cycles d'utilisatrices de contraceptifs oraux monophasiques (1500 µg d'acétate de noréthindrone plus 30 µg d'éthinyloestradiol par jour) et 553 cycles d'utilisatrices d'un contraceptif oral biphasique (500 µg de noréthindrone plus 35 µg d'éthinyloestradiol pendant 10 jours suivi de 1000 µg de noréthindrone plus 35 µg d'éthinyloestradiol pendant 11 jours). Les auteurs ont conclu qu'aucune preuve ne permet d'attribuer un avantage significatif aux pilules contraceptives biphasiques par rapport aux monophasiques.

La deuxième analyse documentaire (CO monophasiques ou triphasiques) incluait 21 essais. La méta-analyse n'a pas pu être réalisée car les essais différaient en matière de composant progestatif des pilules et de dosages d'hormones stéroïdiennes. La plupart des essais présentaient une faiblesse méthodologique comme des évaluations sans insu et des résultats imprécis. Bien qu'il semble que les CO triphasiques permettent un meilleur contrôle du cycle, les auteurs, en raison des faiblesses dans les essais sus-mentionnés, ont conclu qu'il n'existe aucun avantage évident en faveur de ces contraceptifs.

La troisième analyse documentaire (CO biphasiques ou triphasiques) incluait deux essais portant sur 849 femmes. Les deux essais ont étudié différents types de pilules. Un essai a analysé 1269 et 1163 cycles, respectivement, d'utilisatrices de deux préparations biphasiques et 1154 cycles d'utilisatrices d'une préparation triphasique. Dans cet essai, 12 cycles ont fait l'objet d'un suivi. Le deuxième essai a étudié 533 cycles d'utilisatrices d'une préparation biphasique et 506 et 524 cycles, respectivement, d'utilisatrices de deux préparations triphasiques différentes. Les mesures de résultats ont comparé les grossesses, le contrôle du cycle, les effets indésirables ainsi que le nombre et les raisons d'abandon. Il y a eu un grand nombre de perdues de vue lors du suivi dans les deux essais.

Dans l'ensemble, on peut conclure sans risque d'erreur que ni les contraceptifs oraux triphasiques ni les biphasiques ne présentent d'avantage significatif par rapport aux pilules contraceptives monophasiques.

Pour les trois analyses documentaires, les essais ont été recensés par le biais de recherches dans le Cochrane Controlled Trials Register (Registre Cochrane des Essais Comparatifs), MEDLINE, Embase et Popline. Dans les essais inclus dans la première analyse documentaire (CO monophasiques ou biphasiques) et dans la troisième analyse documentaire (CO biphasiques ou triphasiques), les échantillons étaient de petite taille et le nombre de cycles d'utilisatrices était modeste. En outre, dans ces essais, le dosage des hormones stéroïdiennes des pilules était variable. Les caractéristiques socio-démographiques des femmes incluses dans les essais différaient trop pour pouvoir être comparées et il y a eu un grand nombre de perdues de vue lors du suivi, ce qui jette le doute sur la validité interne des essais. Quant aux mesures de résultats, les auteurs, en raison de la petite taille des échantillons, ne sont pas parvenus à une conclusion significative concernant l'efficacité contraceptive.

2. PERTINENCE DANS LES MILIEUX DÉFAVORISÉS

2.1. Étendue du problème

Les contraceptifs oraux sont une des meilleures méthodes de contraception avec un taux d'échec d'utilisation de 0,1 à 0,4 pour 100 années-femmes. Les premiers contraceptifs oraux combinés (COC) contenaient des doses très élevées d'hormones stéroïdiennes (oestrogènes et progestatifs) qui restaient constantes dans toutes les pilules à prendre quotidiennement au cours du cycle. Afin de diminuer la quantité de stéroïdes apportés à l'organisme et de rendre les COC plus sû;rs, les quantités d'hormones stéroïdiennes ont été progressivement ramenées aux niveaux les plus bas nécessaires à la contraception. Ensuite, afin d'améliorer davantage l'innocuité de la méthode, la formulation multiphasique a été élaborée. Il s'agissait de modifier, pendant le cycle, les doses d'oestrogènes ou de progestatifs ou les deux. C'est ainsi qu'ont été créées les pilules contraceptives biphasiques (dont les doses variaient en deux phases) et ensuite les pilules triphasiques (dont les doses variaient en trois phases). Les pilules biphasiques et triphasiques sont toutes deux bien plus onéreuses que les pilules monophasiques.

2.2. Applicabilité des résultats

Les essais inclus dans les analyses documentaires ont été menés dans différents milieux aussi bien dans les pays en voie de développement que dans les pays développés. Néanmoins, le principal problème des essais inclus dans les trois analyses documentaires vient de la validité interne discutable de ces essais. Dans l'analyse comparant les contraceptifs oraux monophasiques et triphasiques, certains essais ont été financés par des compagnies pharmaceutiques. Ils ont donc plus de chances de montrer des résultats favorables concernant les CO triphasiques aux dépens des CO monophasiques. De plus, étant donné la variabilité des dosages de progestatif dans les pilules, les résultats relatifs au contrôle du cycle et à l'abandon de la pilule en raison du mécontentement lié aux profils de saignements ne sont pas comparables.

Les CO contenant du lévonorgestrel ont été associés à un meilleur contrôle du cycle que ceux contenant de la noréthindrone, ce qui suggère que le choix du progestatif pourrait s'avérer plus important que le schéma thérapeutique phasique dans la détermination des profils de saignements.

Aucune analyse documentaire n'ayant pu apporter de preuves suffisantes quant aux effets bénéfiques des pilules multiphasiques par rapport aux monophasiques en matière d'efficacité contraceptive, de taux de grossesses accidentelles, de taux d'abandon et de saignements, il semble normal que le choix se porte en faveur des pilules monophasiques en attendant que de plus amples études démontrent un avantage quelconque lié aux complications à long terme.

2.3. Mise en oeuvre de l'intervention

En Inde, la préférence va aux pilules minidosées monophasiques car elles sont largement disponibles et les preuves de leur innocuité, de leur efficacité et de leur observance sont très nombreuses. En raison du faible taux d'alphabétisation en Inde, en particulier chez les femmes, le risque que l'utilisatrice ne prenne pas le CO phasique dans l'ordre séquentiel requis persiste, ce qui pourrait se traduire par un échec de la contraception ou l'apparition de saignements vaginaux discontinus. Il y a de fortes chances pour que cela soit vrai dans de nombreux milieux défavorisés. Une grossesse non désirée ayant souvent de graves conséquences pour les femmes vivant dans des milieux défavorisés, les directeurs des programmes menés dans ces contextes sont peu susceptibles de prendre le risque de proposer aux femmes une méthode qui ne serait pas correctement observée.

Dans la plupart des pays en voie de développement, les CO minidosés monophasiques sont très accessibles et acceptables, et leur innocuité a été largement démontrée. Ainsi, recommander l'utilisation de CO multiphasiques plutôt que l'utilisation de CO monophasiques n'est, pour l'heure, aucunement justifié.

3. RECHERCHE

En raison de l'utilisation limitée des CO biphasiques et triphasiques dans une grande partie du monde et du manque de preuves que cette utilisation présente des avantages par rapport à l'utilisation de CO monophasiques, il n'est probablement pas justifié de mener de plus amples essais comparatifs. Si toutefois des essais devaient être conduits, il serait utile de comparer les contraceptifs oraux de type et de dosage de progestatif identiques, dans le strict respect de la recommandation de l'Organisation mondiale de la Santé concernant le relevé des cycles menstruels (4). De plus, si de plus amples essais devaient être menés, ils devraient inclure une évaluation à long terme des complications associées à l'utilisation des CO.

Références

  • van Vliet HAAM, Grimes DA, Helmerhorst FM, Schulz KF. Biphasic versus monophasic oral contraceptives for contraception. Cochrane Database of Systematic Reviews;Issue 3, 2006.
  • van Vliet HAAM, Grimes DA, Lopez LM, Schulz KF, Helmerhorst FM. Triphasic versus monophasic oral contraceptives for contraception. Cochrane Database of Systematic Reviews;Issue 3, 2006.
  • van Vliet HAAM, Grimes DA, Helmerhorst FM, Schulz KF. Biphasic versus triphasic oral contraceptives for contraception. Cochrane Database of Systematic Reviews;Issue 3, 2006.
  • Belsey EM, Farley TMM. The analysis of menstrual bleeding patterns: a review. Contraception 1988;38:129-156.

Ce document doit être cité comme suit: Shah DS. Contraceptifs oraux monophasiques ou multiphasiques: Commentaire de la BSG (dernière mise à jour: 23 juin 2009). Bibliothèque de Santé Génésique de l'OMS; Genève: Organisation mondiale de la Santé.

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