哺乳期复方激素、非激素和纯孕激素避孕法的比较

由于担心甾体激素的影响,可能限制了哺乳妇女的避孕方法选择。 理想情况下,选择的避孕方法应不干扰哺乳。 此外,由于哺乳妇女的月经恢复和排卵是不可预测的,故开始避孕的时间选择非常重要。

RHL评论 由Levy DP撰写

1. 证据总结

该系统评价分析了五项试验的数据,这些试验比较: (ⅰ)复方激素避孕药与纯孕酮避孕药(世界卫生组织在匈牙利和泰国进行的一项试验);(ⅱ)复方激素避孕药与安慰剂(在美国和德国进行的两项试验);(ⅲ)纯孕激素避孕药与安慰剂(一项在墨西哥进行的试验);(ⅳ)纯孕激素避孕药,两种不同起始用药时间(一项肯尼亚的试验)。 总地说,所有纳入试验的方法学质量都较差。 样本大小从20到200名妇女不等,其中3项试验的持续时间特别短(10-21天)。 有两项样本量较大试验(样本量分别为171和200)的失访率高于30%,严重影响了试验的可靠性。 如同评价员指出的,这些试验的乳汁量测定方法可能不是最理想,妇女们也并非完全纯母乳喂养,给婴儿添加辅食成为可能的混杂因素。 评价员们的结论明确指出: 由于缺乏来自实施良好试验的证据,无法对哺乳期妇女的激素避孕药使用提出建议,也不能确定激素避孕药对母乳的量或质有影响。 没有证据表明激素避孕药对婴儿生长有明显不良影响。 由于可利用资料有限,应根据其它依据,决定产后哺乳妇女激素避孕类型和时间。

该系统评价的方法学是可靠的。 仅纳入随机试验,而且数据提取和分析恰当。 结局衡量指标选择合理(即:避孕有效率、母乳量和成分、哺乳期持续时间和婴儿生长)。 在50项潜在合格试验中,只有5项符合纳入标准(标准的Cochrane评价纳入标准,包括随机化、分配方案隐秘性、盲法和分析质量)。 起初选择的大多数研究,因随机化不够而排除。 从评价中看不出评价员们是否真正检索了除英语外其他语种(如中文)的文献,因为在排除的文献中没有提到中文试验。

尽管评价的方法学是严格的,但因缺乏高质量研究,影响了评价结论的意义。

2. 与资源贫乏环境的相关性

2.1. 问题的重要性

自2000年以来,中国每年大约有1800万妇女分娩。 其中纯母乳喂养平均时间为3至超过24周的占70%-95%,因地区而异(在1995年前上海进行的大多数研究中,平均总母乳期为5个月)(1, 2)。 在中国的城市地区,常常在产后第1个月里就给胎儿添加辅食,使得哺乳闭经避孕(LAM)是一种不如在其他发展中国家那么可靠的选择(3)。 而且,近年来城市妇女的总母乳期已经缩短了。

10%到60%以上的中国妇女在产后第一次性交时不使用有效的避孕方法,超过80%的中国妇女认为产后3月内不需要避孕(4,5)。该段时间使用的主要避孕方法有哺乳闭经避孕法、避孕套和宫内节育器(IUD)。 不到20%的妇女在产后第一年放置宫内节育器,而且三分之一以上妇女是在人工流产后放置宫内节育器(5)。

1987年至1995年间上海的一项研究,报道了7336对夫妇婚前、婚后的避孕方法使用情况(4)。据报道,10对夫妇中有4对以上在第一次分娩后又怀孕至少一次,主要发生在产后头两年,绝大多数妊娠被终止。 产后头两年的人流率很高(16.4/100夫妇年),此后稳定在4.8/100夫妇年左右。 产后第一年内,40%的性交未采取保护措施。 产后第二、三年的避孕率分别上升到94%和96%。

2.2. 结果的适用性

该评价的结果未能就哺乳期激素避孕药的效果得出结论。 因证据依据不足,没有必要再评估结果的适用性。

2.3. 干预的实施

由于未能从结果得出结论,该评价未介绍或推荐一种干预方法。 作者旨在评估激素避孕法对哺乳时间长短和质量的可能不良影响。 因缺乏可靠证据,资源贫乏国家仍应遵循现行指导方针。 在中国,采取的是世界卫生组织和国家卫生部的建议。

避孕方法使用的产前或产后教育的效果未经充分评估(8)。 尽管有一定证据表明这种教育对避孕方法使用有短期好处,但在随机对照试验中,并无数据证明这种教育对非计划妊娠有影响。 事实上,并不知道产后妇女是否有避孕动机,也不知道她们是否能接受产后即时教育谈话。 此外,产后调查显示:妇女们可能希望在产前或出院后讨论避孕问题,最好将其纳入普通母婴健康教育中(12)。 在中国,产妇会带着其新生儿自觉地在产后42天接受健康体检。 这可能是对妇女进行产后避孕宣教的合适时机。

中国卫生部颁布的指南中,建议自2003年起产妇在阴道分娩时放置宫内节育器。 然而,目前中国城市妇女半数以上行剖宫产,妨碍了早期放置宫内节育器。 这些妇女应该考虑避孕套、皮埋剂和阴道药环。

3. 研究

今后的研究应解决以下四个问题:

  • 随机比较中国产后即时与延迟放置宫内节育器的脱落率、出血类型及产妇和卫生专业人员的可接受性。
  • 中国妇女和夫妇产后使用单纯孕激素避孕法的障碍。
  • 应当通过随机对照试验对产后避孕(包括哺乳闭经避孕法)教育的效果,尤其对非计划妊娠、避孕方法使用和知识以及母乳实践的影响进行评价。 实施产后避孕教育应与其他实施模式,如产前计划生育教育、计划生育服务与母婴保健服务结合等进行比较。 在产后避孕教育对避孕方法使用的潜在影响中,社会环境可能起着修饰作用,对此进行探索也是很重要的。
  • 我们对紧急避孕药(左炔诺孕酮以及米非司酮)对哺乳妇女的安全性,尤其是使用左炔诺孕酮后乳汁中的孕激素浓度知之甚少。 应重点对妇女使用紧急避孕药后,是否应停止哺乳以及停多长时间进行研究。

资助来源。无。

致谢: 谨对黄咏梅和程利南帮助中文文献检索和提出的深刻建议表示感谢。

参考文献

  • He J, Yuan W, Lou C, Gao E. Women’s breastfeeding desire and its influencing factors. China Public Health 1998;14:543-545.
  • Yang J, Yuan W, Lou C, Gao E. Study on women’s early breastfeeding behavior. China Public Health 1998;14:530-533.
  • Yuan W, Lou C, Gao E, Tiao J. Study on the status of adding supplementary foods and influencing factors. Journal of reproductive medicine 1999;8:77-82.
  • Che Y, Cleland J. Contraceptive use before and after marriage in Shanghai. Studies in family planning 2003;34:44-52.
  • Smith KB, van der Spuy ZM, Cheng L, Elton R, Glasier AF. Is postpartum contraceptive advice given antenatally of value. Contraception 2002;65:237-243.
  • Shanghai Population and Family Planning Commission (SPFPC). Shanghai Almanac of Population and Family Planning. Jian Ping Zhou ed 1999;Shanghai Science and Technology Press.
  • United Nations 1999. Levels and trends of contraceptive use as assessed in 1998, New York, United Nations. Department of Economic and Social Affairs 1998;Population Division.
  • Hiller JE, Griffith E, Jenner F. Education for contraceptive use by women after childbirth (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2002. Oxford: Update Software.
  • Tong CL, Chen J, Cheng L. A cross-sectional survey on causes of induced abortion in Shanghai. Shanghai medical journal 1999;22:345-348.
  • Xu J, Rivera R, Dunson TR, Zhuang L, Yang X, Ma G, Chi I. A comparative study of two techniques used in immediate postplacental insertion of the Copper T-380A IUD in Shanghai. Contraception 1996;54:33-38.
  • Chen J, Smith KB, Morrow S, Glasier A, Cheng L. The acceptability of combined oral hormonal contraceptives in Shanghai. Contraception 2003;67:281-285.
  • Glasier AF, Logan J, McGlew TJ. Who gives advice about postpartum contraception. Contraception 1996;53:217-220.

本文的引用应为: Levy DP. 哺乳期复方激素、非激素和纯孕激素避孕法的比较: RHL评论(最新修订: 2009年3月2日)。 WHO生殖健康图书馆;日内瓦: World Health Organization.

分享

关于该作者