Сравнение комбинированной гормональной и негормональной контрацепции с чисто-прогестиновой в период лактации

Варианты контрацепции для женщин в период лактации могут быть ограничены из-за обеспокоенности по поводу влияния стероидных гормонов. В идеале, выбранный метод контрацепции не должен влиять на лактацию. Кроме того, из-за того, что у кормящих грудью женщин нет четких сроков возобновления менструаций и способности к овуляции, сроки начала использования контрацепции имеют большое значение.

Комментарий БРЗ. Автор: Levy DP

1. РЕЗЮМЕ ДОКАЗАТЕЛЬНЫХ ДАННЫХ

В данном обзоре проанализированы данные 5 исследований, которые сравнивали: (i) КОКи с чисто прогестиновыми контрацептивными таблетками (1 исследование ВОЗ, проведенное в Венгрии и Таиланде); (ii) КОКи с плацебо (2 исследования, проведенные в США и Германии) ; (iii) чисто прогестиновые таблетки с плацебо (1 исследование, проведенное в Мексике) и (iv) 2 схемы с различным началом приема чисто прогестиновых таблеток (1 исследование из Кении). В целом методологическое качество всех включенных в обзор исследований было неудовлетворительным. Размер выборки варьировал от 20 до 200 женщин, а продолжительность 3-х исследований была особенно короткой (10-21 дней). И наконец, в 2 более крупных исследованиях (с выборками 171 и 200) показатель выпадения из-под наблюдения был выше 30%, что серьезно снижает уровень достоверности этих исследований. Как отмечают составители обзора, измерение объема молока в рамках проведенных исследований, вероятно, не было оптимальным, а женщины не во всех случаях кормили ребенка исключительно грудным молоком, и докармливание малышей могло потенциально быть вмешивающимся фактором. Выводы составителей обзора однозначны: в проведенных исследованиях недостаточно доказательств для того, чтобы давать рекомендации в отношении применения гормональной контрацепции женщинами в периоде лактации и определить влияние гормональной контрацепции на объем и качество грудного молока. Явных побочных эффектов гормональной контрацепции на развитие детей зарегистрировано не было. Учитывая ограниченное количество полученных данных, принимая решение по поводу выбора вида и времени начала приема гормональной контрацепции в послеродовом периоде и в периоде лактации, следует принимать во внимание другие моменты.

С методологической точки зрения обзор выполнен правильно. В него были включены только рандомизированные исследования, а данные извлекались и анализировались надлежащим образом. Был осуществлен обоснованный выбор критериев оценки исходов (а именно, контрацептивная эффективность, объем и состав молока, продолжительность лактации и развитие ребенка). Из 50 исследований, которые потенциально могли быть включены в обзор, только 5 соответствовали критериям включения в обзор (стандартные Кокрановские критерии, включая качество рандомизации, скрытое отнесение участников исследования к той или иной группе, сохранение в тайне порядка отнесения участников исследования к той или иной группе ("ослепление") и анализ). Большинство из изначально включенных исследований в конце концов исключили, потому что они провели рандомизацию ненадлежащим образом. Из обзора неясно, производили ли составители обзора поиск литературы на других языках, кроме английского, например, на китайском, потому что среди исключенных не цитировались исследования на китайском языке.

Несмотря на жесткие критерии отбора исследований, нехватка качественно проведенных исследований ограничивает значимость выводов, сделанных составителями обзора.

2. ЗНАЧИМОСТЬ В УСЛОВИЯХ ОГРАНИЧЕННЫХ РЕСУРСОВ

2.1. Масштабы проблемы

С 2000 г. в Китае ежегодно рожают около 18 миллионов женщин. Из них 70%-95% в зависимости от региона на протяжении 3–>24 недель вскармливают детей исключительно грудным молоком (по результатам большинства исследований, проведенных в Шанхае до 1995 г., средняя продолжительность грудного вскармливания составляла 5 месяцев) (1, 2). В городской местности в Китае детей часто в первые месяцы после рождения докармливают, что делает метод лактационной аменореи (МЛА) менее надежным методом контрацепции, чем в других развивающихся странах (3). Более того, общая продолжительность грудного вскармливания в последние годы в городской местности сократилась.

Около 10-60% женщин в Китае не пользуются эффективной контрацепцией во время первого полового контакта после родов, и более 80% китаянок считают, что через 3 месяца после родов им контрацепция не нужна (4, 5). В этот период основные используемые методы контрацепции - МЛА, презерватив и внутриматочное средство (ВМС). В первый год после родов менее 20% женщин вводят ВМС и более чем в одной трети случаев ВМС вводят после медицинского аборта (5).

Исследование, проведенное в Шанхае между 1987 г. и 1995 г., изучало вопрос использования контрацепции 7 336 парами до и после замужества (4). Более 4 пар из 10 сообщали о минимум одной беременности после первого ребенка, которая наступала в основном в течение 2 лет после первых родов, и в большинстве случаев эти беременности были прерваны. В первые 2 года после родов частота абортов была высокой (16,4 на 100 паро-лет), затем стабилизировалась на 4,8 на 100 паро-лет. Сорок процентов половых контактов в течение первого года после родов были незащищенными. В течение второго и третьего года после родов показатель пользования контрацепцией возрос до 94% и 96% соответственно.

2.2. Применимость результатов

Результаты обзора в отношении эффекта гормональной контрацепции в период лактации неубедительны. Обсуждать вопрос применимости полученных результатов не имеет смысла, так как доказательная база очень слабая.

2.3. Внедрение обсуждаемого подхода

Из-за неубедительности результатов данный обзор не описывает и не рекомендует ни одно из вмешательств. Авторы намеревались оценить возможные неблагоприятные воздействия применения методов гормональной контрацепции на продолжительность и качество грудного вскармливания. В отсутствие убедительных доказательств странам с ограниченными ресурсами остается использовать имеющиеся в настоящий момент рекомендации. В Китае используются рекомендации Всемирной оргнанизации здравоохранения и Министерства здравоохранения.

Эффективность дородовой и послеродовой просветительской работы по вопросам контрацепции адекватно не оценивалась (8). Хотя есть некоторые свидетельства ее кратковременной пользы, нет данных рандомизированных контролированных исследований, которые бы продемонстрировали, что такая просветительская работа влияет на показатель незапланированных беременностей. На самом деле неизвестно, мотивированы ли женщины после родов использовать контрацепциию и открыты ли они к информационно-образовательной работе непосредственно сразу после родов. Кроме того, результаты послеродового анкетирования свидетельствуют о том, что женщины более охотно могут обсуждать вопрос контрацепции перед родами и/или после выписки из роддома в рамках общей образовательной беседы на тему здоровья матери и ребенка (12). В Китае и мать, и новорожденный обязательно показываются врачу через 42 дня после родов. Это действительно удобное время для того, чтобы говорить с женщинами о послеродовой контрацепции.

С 2003 г. в Китае Министерство здравоохранения рекомендует в этот период вводить ВМС тем женщинам, у которых были естественные вагинальные роды. Однако более 50% китаянок, живущих в городской местности, сейчас родоразрешаюся посредством кесарева сечения, что не дает им возможности вводить ВМС на ранних этапах. Для этих женщин вариантами остаются презервативы, имплантанты и вагинальные кольца.

3. НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

В дальнейших исследованиях нужно изучить следующие четыре вопроса:

  • Рандомизированное сравнение раннего и отсроченного введения ВМС в послеродовом периоде в плане частоты экспульсии, характера кровянистых выделений и приемлемости для женщины и для медицинских работников в Китае.
  • Преграды на пути к использованию чисто прогестиновых методов контрацепции в послеродовом периоде женщинами и супружескими парами в Китае.
  • С помощью рандомизированных контролированных исследований необходимо оценить влияние информационно-образовательной работы на тему послеродовой контрацепции, в том числе МЛА, и ее эффективность, особенно в отношении незапланированной беременности, повышения информированности о контрацептивах и их использовании, а также грудного вскармливания. Послеродовую образовательную работу следует сравнить с другими видами такой работы, например, дородовой образовательной работой на тему планирования семьи, и интегрированием услуг по планированию семьи в службу охраны материнства и детства. Важно также изучить роль социального контекста в изменнии потенциальной эффективности послеродовой образовательной работы по вопросам использования контрацепции.
  • Очень мало известно о безопасности неотложной контрацепции (левоноргестрел и мифепристон) для женщин в периоде лактации, в особенности, что касается концентрации прогестина в грудном молоке после применения левоноргестрела. Исследовательская деятельность должна сосредоточиться на том, должна ли женщина отказаться от кормления грудью после использования неотложной контрацепции, и на какой период.

Источник поддержки: отсутствует.

Благодарность: Я благодарен Yongmei Huang и Linan Cheng за поиск литературы на китайском языке и важные пояснения.

Литература

  • He J, Yuan W, Lou C, Gao E. Women’s breastfeeding desire and its influencing factors. China Public Health 1998;14:543-545.
  • Yang J, Yuan W, Lou C, Gao E. Study on women’s early breastfeeding behavior. China Public Health 1998;14:530-533.
  • Yuan W, Lou C, Gao E, Tiao J. Study on the status of adding supplementary foods and influencing factors. Journal of reproductive medicine 1999;8:77-82.
  • Che Y, Cleland J. Contraceptive use before and after marriage in Shanghai. Studies in family planning 2003;34:44-52.
  • Smith KB, van der Spuy ZM, Cheng L, Elton R, Glasier AF. Is postpartum contraceptive advice given antenatally of value. Contraception 2002;65:237-243.
  • Shanghai Population and Family Planning Commission (SPFPC). Shanghai Almanac of Population and Family Planning. Jian Ping Zhou ed 1999;Shanghai Science and Technology Press.
  • United Nations 1999. Levels and trends of contraceptive use as assessed in 1998, New York, United Nations. Department of Economic and Social Affairs 1998;Population Division.
  • Hiller JE, Griffith E, Jenner F. Education for contraceptive use by women after childbirth (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2002. Oxford: Update Software.
  • Tong CL, Chen J, Cheng L. A cross-sectional survey on causes of induced abortion in Shanghai. Shanghai medical journal 1999;22:345-348.
  • Xu J, Rivera R, Dunson TR, Zhuang L, Yang X, Ma G, Chi I. A comparative study of two techniques used in immediate postplacental insertion of the Copper T-380A IUD in Shanghai. Contraception 1996;54:33-38.
  • Chen J, Smith KB, Morrow S, Glasier A, Cheng L. The acceptability of combined oral hormonal contraceptives in Shanghai. Contraception 2003;67:281-285.
  • Glasier AF, Logan J, McGlew TJ. Who gives advice about postpartum contraception. Contraception 1996;53:217-220.

Данную публикацию следует цитировать: Levy DP. Сравнение комбинированной гормональной и негормональной контрацепции с чисто-прогестиновой в период лактации: Комментарий БРЗ (последняя редакция: 2 марта 2009 года) Библиотека репродуктивного здоровья ВОЗ; Женева: Всемирная организация здравоохранения.

Отправить эту страницу