Contraception hormonale combinée, contraception avec progestatif seul ou contraception non-hormonale pendant l’allaitement

Les choix de contraception peuvent être limités chez la femme allaitante en raison des préoccupations liées aux effets des hormones stéroïdiennes. Dans l'idéal, la méthode contraceptive choisie ne devrait pas interférer avec l'allaitement. En outre, le retour des menstruations et de l'ovulation pouvant être imprévisible chez la femme allaitante, le choix du moment pour débuter la contraception revêt une importance particulière.

Commentaire de la BSG par Levy DP

1. RÉSUMÉ DES PREUVES

Cette analyse documentaire a analysé les données issues de 5 essais comparant : (i) les pilules contraceptives hormonales combinées avec celles avec progestérone seule (1 essai de l’OMS mené en Hongrie et en Thaïlande) ; (ii) la contraception hormonale combinée avec un placebo (2 essais, menés aux États-Unis et en Allemagne) ; (iii) la pilule avec progestatif seul avec un placebo (1 essai mené au Mexique) et (iv) deux différents moments de début d'administration de la pilule avec progestatif seul (1 essai mené au Kenya). Dans l'ensemble, la qualité méthodologique de tous les essais inclus était faible. La taille des échantillons était comprise entre 20 et 200 femmes et pour trois essais, la durée de l'essai était particulièrement courte (10-21 jours). Enfin, les perdues de vue lors du suivi étaient supérieures à 30 % dans les deux essais les plus vastes (taille des échantillons : 171 et 200), ce qui a notablement amoindri la validité de l'essai. Comme l'ont indiqué les deux auteurs, les mesures du volume de lait maternel peuvent ne pas avoir été optimales dans les essais et les femmes n'allaitaient pas toujours exclusivement leur nouveau-né au sein, les aliments complémentaires ingérés par les enfants pouvant constituer des sources de confusion potentielles. Les conclusions des auteurs de l'analyse sont claires : les preuves provenant d'essais de bonne qualité méthodologique sont insuffisantes pour formuler des recommandations relatives à l'utilisation d'un contraceptif hormonal chez la femme allaitante et pour établir un effet de la contraception hormonale sur le volume ou la qualité du lait maternel. Aucun effet indésirable évident des contraceptifs hormonaux sur la croissance du nouveau-né n'a été documenté. Étant donné la quantité limitée de données disponibles, les décisions relatives au type et au début de la contraception hormonale chez la femme allaitante après l'accouchement devraient être basées sur d'autres facteurs.

Sur le plan méthodologique, cette analyse est bonne. Seuls les essais randomisés ont été inclus et les données ont été extraites et analysées de façon appropriée. Les mesures de résultats ont été choisies de façon raisonnée (à savoir : l'efficacité contraceptive, le volume et la composition du lait maternel, la durée de l'allaitement et la croissance du nouveau-né). Parmi les 50 essais potentiellement admissibles pour être inclus dans l'analyse, seuls 5 remplissaient les conditions d'inclusion (critères Cochrane standard, y compris la qualité de la randomisation, la répartition en aveugle, l'insu et l'analyse). La majorité des études sélectionnées à l'origine ont été exclues car elles n'avaient pas été correctement randomisées. L'analyse ne précise pas clairement si la recherche bibliographique effectuée par les auteurs a porté sur d'autres langues que l'anglais, comme le chinois, dans la mesure où aucun essai de langue chinoise n'a été cité comme ayant été exclu.

Malgré la rigueur de sa méthodologie, le manque d'études de bonne qualité limite la signification des conclusions de l'analyse.

2. PERTINENCE DANS LES MILIEUX DÉFAVORISÉS

2.1. Étendue du problème

Depuis l'an 2000, quelques 18 millions de femmes ont accouché en Chine chaque année. Parmi elles, 70 à 95 % ont allaité exclusivement leur nouveau-né au sein pendant une période moyenne de 3 à 24 semaines suivant la région (la durée moyenne totale de l'allaitement maternel était de 5 mois dans la plupart des études menées à Shanghai avant 1995) (1, 2). Dans les zones urbaines chinoises, des aliments supplémentaires sont souvent introduits au cours des premiers mois après la naissance ; la méthode de l'allaitement maternel exclusif (aménorrhée de lactation) est ainsi un choix de contraception moins fiable que dans d'autres pays en voie de développement (3). Par ailleurs, la durée totale de l'allaitement maternel a diminué dans les zones urbaines au cours des dernières années.

Entre 10 % et plus de 60 % des femmes chinoises n'utilisent pas de méthode contraceptive efficace au moment du premier rapport suivant l'accouchement et plus de 80 % de Chinoises affirment ne pas avoir besoin de contraceptif 3 mois après l’accouchement (4, 5). Les principales méthodes contraceptives utilisées à ce moment-là sont la méthode de l'aménorrhée de lactation, le préservatif et le dispositif intra-utérin (DIU). Moins de 20 % des femmes se font insérer un DIU au cours de la première année suivant l'accouchement et plus d'un tiers des cas d'insertion de DIU survient après un avortement provoqué (5).

Une étude menée à Shanghai entre 1987 et 1995 a porté sur l'utilisation d'un contraceptif avant et après le mariage chez 7 336 couples (4). Plus de 4 couples sur 10 ont signalé au moins une grossesse après la première naissance, survenue principalement au cours des deux premières années suivant l'accouchement ; la grande majorité de ces grossesses ont été interrompues. Les taux d'avortement étaient élevés au cours des deux premières années suivant l'accouchement (16,4 pour 100 couple-années) et se stabilisaient à environ 4,8 pour 100 couple-années par la suite. Quarante pour cent des rapports n'étaient pas protégés au cours de la première année suivant l'accouchement. La prévalence de la contraception s'élevait respectivement à 94 % et 95 % au cours des deuxième et troisième années suivant l'accouchement.

2.2. Applicabilité des résultats

Les résultats de l'analyse ne sont pas concluants en matière d'effet des contraceptifs hormonaux au cours de l'allaitement maternel. L'évaluation de l'applicabilité des résultats n'est pas pertinente lorsque les preuves sont si minces.

2.3. Mise en œuvre de l'intervention

Étant donné les résultats non concluants, l'analyse ne décrit et ne recommande aucune intervention en tant que telle. L'objectif des auteurs était d'évaluer les possibles effets indésirables des méthodes contraceptives hormonales sur la durée et la qualité de l'allaitement maternel. En l'absence de preuves fiables, les lignes directrices actuelles sont maintenues pour les pays à faibles ressources. En Chine, les recommandations de l'Organisation mondiale de la Santé et celles du ministère de la Santé sont appliquées.

L'efficacité de l'éducation avant ou après l'accouchement en matière d'utilisation de contraceptifs n'a pas été évaluée de façon appropriée (8). Bien qu'il existe certaines indications d'effets bénéfiques à court terme de l'utilisation d’un contraceptif, aucune donnée tirée d'essais comparatifs randomisés n'est disponible pour montrer que ce type d'éducation a un impact sur les grossesses non désirées. En fait, on ne sait pas si, après l'accouchement, les femmes sont motivées par l'utilisation d'une méthode de contraception, ni si elles sont réceptives aux discours éducatifs au cours de la période du post-partum immédiat. Par ailleurs, des enquêtes réalisées après l'accouchement indiquent que les femmes souhaiteraient parler de contraception avant la naissance et/ou après leur sortie d'hôpital, de préférence dans le cadre d'une éducation générale sur la santé de la mère et de l'enfant (12). En Chine, la mère et son nouveau-né ont systématiquement rendez-vous avec un professionnel de santé 42 jours après l'accouchement. Cela pourrait effectivement être le moment opportun pour conseiller la femme en matière d'utilisation d'un contraceptif après l'accouchement.

Depuis 2003, les lignes directrices formulées par le ministère chinois de la Santé recommandent la pose d'un DIU à ce moment chez les femmes ayant accouché par voie basse. Néanmoins, plus de 50 % des Chinoises vivant en zone urbaine ont à l'heure actuelle une césarienne, excluant la pose précoce d'un DIU. Chez ces femmes, l'utilisation de préservatifs, d'implants ou d'anneaux vaginaux devrait être envisagée.

3. RECHERCHE

Les prochaines recherches devraient porter sur les quatre questions suivantes :

  • La comparaison randomisée de la pose immédiate ou différée d'un DIU après l'accouchement en matière de taux d'expulsion, de profils de saignement et d'acceptabilité par les femmes et les professionnels de santé en Chine.
  • Les barrières à l'utilisation de méthodes de contraception par progestatif seul après l'accouchement chez les femmes et les couples chinois.
  • L'éducation après l'accouchement sur l'utilisation d'un contraceptif, y compris la méthode de l'allaitement maternel exclusif (aménorrhée de lactation), devrait être évaluée au moyen d'essais comparatifs randomisés en matière d'efficacité, et notamment de grossesses non désirées, de connaissances et d'utilisation de contraceptifs, et de pratiques en matière d'allaitement maternel. L'apport après l'accouchement d'une éducation en matière de contraception devrait être comparée avec d'autres modèles d'éducation, comme l'éducation à la planification familiale avant l'accouchement et l'intégration de services de planification familiale dans les services de soins maternels et infantiles. Il pourrait également être important d'explorer le rôle du contexte social dans la modification de l'efficacité potentielle de l'éducation après l'accouchement en matière d'utilisation de contraceptifs.
  • Les données relatives à l'innocuité des contraceptifs d'urgence (lévonorgestrel et mifépristone) chez la femme allaitante, notamment les concentrations en progestatif dans le lait maternel après l'utilisation du lévonorgestrel, sont très peu nombreuses. Les recherches devraient avoir comme objectif de déterminer si la femme devrait interrompre l'allaitement maternel, et pour combien de temps, après l'utilisation de contraceptifs d'urgence.

Source de soutien : aucune

Remerciements : Je souhaiterais remercier Yongmei Huang et Linan Cheng pour leurs recherches documentaires en chinois et leurs commentaires perspicaces.

Références

  • He J, Yuan W, Lou C, Gao E. Women’s breastfeeding desire and its influencing factors. China Public Health 1998;14:543-545.
  • Yang J, Yuan W, Lou C, Gao E. Study on women’s early breastfeeding behavior. China Public Health 1998;14:530-533.
  • Yuan W, Lou C, Gao E, Tiao J. Study on the status of adding supplementary foods and influencing factors. Journal of reproductive medicine 1999;8:77-82.
  • Che Y, Cleland J. Contraceptive use before and after marriage in Shanghai. Studies in family planning 2003;34:44-52.
  • Smith KB, van der Spuy ZM, Cheng L, Elton R, Glasier AF. Is postpartum contraceptive advice given antenatally of value. Contraception 2002;65:237-243.
  • Shanghai Population and Family Planning Commission (SPFPC). Shanghai Almanac of Population and Family Planning. Jian Ping Zhou ed 1999;Shanghai Science and Technology Press.
  • United Nations 1999. Levels and trends of contraceptive use as assessed in 1998, New York, United Nations. Department of Economic and Social Affairs 1998;Population Division.
  • Hiller JE, Griffith E, Jenner F. Education for contraceptive use by women after childbirth (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2002. Oxford: Update Software
  • Tong CL, Chen J, Cheng L. A cross-sectional survey on causes of induced abortion in Shanghai. Shanghai medical journal 1999;22:345-348.
  • Xu J, Rivera R, Dunson TR, Zhuang L, Yang X, Ma G, Chi I. A comparative study of two techniques used in immediate postplacental insertion of the Copper T-380A IUD in Shanghai. Contraception 1996;54:33-38.
  • Chen J, Smith KB, Morrow S, Glasier A, Cheng L. The acceptability of combined oral hormonal contraceptives in Shanghai. Contraception 2003;67:281-285.
  • Glasier AF, Logan J, McGlew TJ. Who gives advice about postpartum contraception. Contraception 1996;53:217-220.

Ce document doit être cité comme suit : Levy DP. Contraception hormonale combinée, contraception avec progestatif seul ou contraception non-hormonale pendant l’allaitement : Commentaire de la BSG (dernière révision : 2 mars 2009). Bibliothèque de Santé Génésique de l'OMS; Genève : Organisation mondiale de la Santé.

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