Anticoncepción hormonal combinada versus no hormonal versus anticoncepción con sólo progestina en la lactancia

La elección de la anticoncepción puede estar limitada para la mujer que amamanta debido a las preocupaciones con respecto a los efectos hormonales esteroides. Idealmente, el método anticonceptivo de elección no debe interferir con la lactancia. Además, el momento del inicio de la anticoncepción es importante porque la reanudación de la menstruación y la ovulación pueden ser impredecibles en las mujeres que amamantan.

Comentario de la BSR por Levy DP

1. RESUMEN DE LA EVIDENCIA

Esta revisión analizó datos de 5 estudios clínicos que comparaban: (i) anticoncepción hormonal combinada con píldoras anticonceptivas de progesterona solamente (un estudio clínico de la OMS realizado en Hungría y Tailandia); (ii) anticoncepción hormonal combinada con placebo (2 estudios clínicos realizados en EE. UU. y Alemania); (iii) píldoras de progestina solamente con placebo (1 estudio clínico realizado México); y (iv) dos momentos diferentes de inicio para la píldora de progestina solamente (1 estudio clínico realizado en Kenia). En general, la calidad metodológica de todos los estudios incluidos fue deficiente. Los tamaños muestrales variaron de 20 a 200 mujeres, y la duración de tres estudios clínicos fue especialmente corta (10 a 21 días). Por último, las pérdidas de seguimiento fueron superiores al 30% en los dos estudios clínicos más grandes (tamaños muestrales de 171 y 200 mujeres), lo que afectó seriamente la validez de los estudios clínicos. Según indicaron los revisores, las mediciones del volumen de leche pueden no haber sido óptimas en los estudios clínicos, las mujeres no siempre estaban en período de lactancia completa y los alimentos complementarios para los lactantes se convertían en factores de confusión. Las conclusiones de los revisores son simples: las pruebas de los estudios clínicos realizados de forma adecuada son inapropiadas para hacer recomendaciones en lo que respecta a la anticoncepción hormonal en las mujeres que amamantan y para establecer un efecto de la anticoncepción hormonal sobre el volumen o la calidad de la leche. No se han documentado efectos adversos obvios de los anticonceptivos hormonales sobre el crecimiento del lactante. A partir de los pocos datos disponibles, las decisiones sobre el tipo y el momento de la anticoncepción hormonal en las puérperas que amamantan deben tomarse sobre otros fundamentos.

La revisión es sólida desde el punto de vista metodológico. Se incluyeron sólo los estudios clínicos aleatorizados y los datos se extrajeron y analizaron de manera adecuada. Las medidas de resultado fueron seleccionadas razonablemente (por ejemplo, efectividad anticonceptiva, volumen y composición de la leche, duración de la lactancia y crecimiento del niño). Entre los 50 estudios clínicos potencialmente elegibles, sólo 5 cumplieron con los criterios de inclusión (criterios Cochrane estándar, incluida la calidad de la aleatorización, el ocultamiento de la asignación, el cegamiento y el análisis). Se excluyó la mayoría de los estudios inicialmente seleccionados ya que no habían sido aleatorizados de manera adecuada. No queda claro, a partir de la revisión, si los revisores realmente realizaron búsquedas bibliográficas en otros idiomas además de inglés, por ejemplo el chino, dado que no se mencionó la exclusión de ningún estudio clínico en este idioma.

A pesar del rigor de esta metodología, la falta de estudios de buena calidad limita la significancia de las conclusiones de la revisión.

2. RELEVANCIA EN LUGARES DE ESCASOS RECURSOS

2.1. Magnitud del problema

Desde el año 2000, alrededor de 18 millones de mujeres por año han tenido hijos en China. Entre ellas, entre el 70% y el 95% amamantaron en forma exclusiva durante un período promedio de 3 a >24 semanas, dependiendo del área (la duración total promedio de la lactancia fue de 5 meses en la mayoría de los estudios realizados en Shanghai antes de 1995) (1, 2). En zonas urbanas de China, los alimentos complementarios a menudo son agregados dentro de los primeros meses postparto, lo que convierte al método de la amenorrea de la lactancia (MELA) para la anticoncepción en una alternativa menos confiable que en otros países en vías de desarrollo (3). Además, en los últimos años, la duración total de la lactancia ha disminuido en zonas urbanas.

Entre el 10% y más del 60% de las mujeres en China no utilizan un método anticonceptivo efectivo al momento de la primera relación sexual postparto, y más del 80% de las mujeres chinas dice no necesitarlo a los tres meses después del parto (4, 5).Los principales métodos anticonceptivos utilizados en ese momento son el MELA, el preservativo y el dispositivo intrauterino (DIU). Menos del 20% de las mujeres se colocan un DIU durante el primer año postparto, y en más de un tercio de los casos, las inserciones de DIU tuvieron lugar después de un aborto inducido (5).

Un estudio realizado en Shanghai entre 1987 y 1995 informó sobre el uso de anticoncepción antes y después del casamiento de 7,336 parejas (4). Más de 4 de cada 10 parejas informaron al menos un embarazo después del primer nacimiento, que ocurrió principalmente durante los primeros 2 años después del parto; la gran mayoría de estos embarazos fueron interrumpidos. Las tasas de aborto fueron altas en los primeros 2 años después del parto (16.4 por 100 pareja-años) y se estabilizaron alrededor del 4.8 por 100 pareja-años a partir de ese momento. Un 40% de las relaciones sexuales fueron sin protección durante el primer año después del parto. La prevalencia de anticoncepción aumentó a un 94% y un 96% durante el segundo y tercer año después del parto, respectivamente.

2.2. Aplicabilidad de los resultados

Los hallazgos de la presente revisión no son concluyentes en lo que respecta al efecto de los anticonceptivos hormonales durante la lactancia. La evaluación de la aplicabilidad de los resultados no es relevante cuando la base de la evidencia es tan débil.

2.3. Implementación de la intervención

Debido a que los hallazgos no son concluyentes, la revisión no describe ni recomienda una intervención como tal. El objetivo de los autores fue evaluar las posibles consecuencias adversas de los métodos anticonceptivos hormonales sobre la duración y la calidad de la lactancia materna. Ante la falta de evidencia confiable, los países de escasos recursos mantienen las normas actualmente existentes. En China, se aplican las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud y las del Ministerio de Salud.

No se ha evaluado correctamente la efectividad de la educación pre o postparto relacionada con el uso de anticonceptivos (8). A pesar de que existen indicios de beneficios a corto plazo en cuanto al uso de anticonceptivos, no se dispone de información de estudios clínicos controlados aleatorizados que demuestre que ese tipo de educación tiene un impacto sobre los embarazos no planificados. En realidad, se desconoce si las mujeres en el período postparto están motivadas a usar anticonceptivos y abiertas a los discursos educativos en el período postparto inmediato. Además, algunas encuestas realizadas durante el período postparto indican que es probable que las mujeres prefieran discutir los métodos anticonceptivos en el período prenatal y/o luego del alta hospitalaria, especialmente en el contexto de la educación general relacionada con la salud materno infantil (12). En China, tanto la madre como el recién nacido automáticamente tienen una cita con un profesional de la salud a los 42 días después del parto. En verdad, éste podría ser un momento adecuado para aconsejar a la mujer en lo que respecta al uso de anticonceptivos en el período posterior al parto.

Desde 2003, las guías publicadas por el Ministerio de Salud de China recomiendan la inserción del DIU en ese momento para las mujeres que han tenido partos vaginales. Sin embargo, en las zonas urbanas de China se practica cesáreas en más del 50% de las mujeres, lo que impide la inserción temprana del DIU. Para estas mujeres, deben considerarse los preservativos, los implantes y los anillos vaginales.

3. INVESTIGACIÓN

En investigaciones futuras deberían abordarse las cuatro cuestiones siguientes:

  • Comparación aleatorizada de la inserción del DIU en el postparto inmediato versus el tardío en términos de tasas de expulsión, patrones de sangrado y aceptabilidad de las mujeres al igual que de los profesionales de la salud en China.
  • Barreras para el uso de métodos de progestina solamente para la anticoncepción postparto en mujeres y parejas chinas.
  • Debe evaluarse la educación postparto sobre el uso de anticonceptivos, incluido el MELA, utilizando estudios clínicos controlados aleatorizados para su efectividad, particularmente en términos de embarazos no planificados, uso y conocimiento de anticonceptivos y prácticas de amamantamiento. Debería compararse la educación sobre anticoncepción en el período postparto con otros patrones como por ejemplo, la educación anteparto para la planificación familiar y/o la integración de los servicios para la planificación familiar con los de salud maternoinfantil. Otro punto que merece investigarse es la manera en que el contexto social afecta la efectividad potencial de la educación postparto sobre el uso de anticonceptivos.
  • Se sabe muy poco sobre la seguridad de los anticonceptivos de emergencia (levonorgestrel y mifepristona) en las mujeres que amamantan, en especial, las concentraciones de progestina en la leche materna después del uso de levonorgestrel. La investigación debe centrarse en si las mujeres deben interrumpir la lactancia, y por cuánto tiempo, después del uso de anticonceptivos de emergencia.

Fuente de financiación: ninguna.

Agradecimientos: agradezco a Yongmei Huang y a Linan Cheng por la búsqueda de bibliografía en idioma chino y por la perspicacia de los comentarios.

Referencias

  • He J, Yuan W, Lou C, Gao E. Women’s breastfeeding desire and its influencing factors. China Public Health 1998;14:543-545.
  • Yang J, Yuan W, Lou C, Gao E. Study on women’s early breastfeeding behavior. China Public Health 1998;14:530-533.
  • Yuan W, Lou C, Gao E, Tiao J. Study on the status of adding supplementary foods and influencing factors. Journal of reproductive medicine 1999;8:77-82.
  • Che Y, Cleland J. Contraceptive use before and after marriage in Shanghai. Studies in family planning 2003;34:44-52.
  • Smith KB, van der Spuy ZM, Cheng L, Elton R, Glasier AF. Is postpartum contraceptive advice given antenatally of value. Contraception 2002;65:237-243.
  • Shanghai Population and Family Planning Commission (SPFPC). Shanghai Almanac of Population and Family Planning. Jian Ping Zhou ed 1999;Shanghai Science and Technology Press.
  • United Nations 1999. Levels and trends of contraceptive use as assessed in 1998, New York, United Nations. Department of Economic and Social Affairs 1998;Population Division.
  • Hiller JE, Griffith E, Jenner F. Education for contraceptive use by women after childbirth (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2002. Oxford: Update Software.
  • Tong CL, Chen J, Cheng L. A cross-sectional survey on causes of induced abortion in Shanghai. Shanghai medical journal 1999;22:345-348.
  • Xu J, Rivera R, Dunson TR, Zhuang L, Yang X, Ma G, Chi I. A comparative study of two techniques used in immediate postplacental insertion of the Copper T-380A IUD in Shanghai. Contraception 1996;54:33-38.
  • Chen J, Smith KB, Morrow S, Glasier A, Cheng L. The acceptability of combined oral hormonal contraceptives in Shanghai. Contraception 2003;67:281-285.
  • Glasier AF, Logan J, McGlew TJ. Who gives advice about postpartum contraception. Contraception 1996;53:217-220.

Este documento debería citarse como: Levy DP. Anticoncepción hormonal combinada versus no hormonal versus anticoncepción con sólo progestina en la lactancia: Comentario de la BSR (última revisión: 2 de marzo de 2009). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organización Mundial de la Salud.

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