Заблаговременное предоставление экстренной контрацепции для предупреждения беременности

Заблаговременное предоставление таблеток для экстренной контрацепции, возможно, не снижает частоту наступления нежелательной беременности, но приводит к увеличению частоты использования метода и не ассоциируется с увеличением частоты незащищенных половых актов. Вероятно, лучше всего пропагандировать применение таблеток для экстренной контрацепции среди женщин высокого риска нежелательной беременности (женщины секс-бизнеса, подростки и женщины, которые не могут использовать контрацепцию длительного действия или ежедевные контрацептивы).

Комментарий БРЗ. Авторы: Brahmi D, Kapp N

1. INTRODUCTION

Медьсодержащее внутриматочное средство и таблетки для экстренной контрацепции (ТЭК) - это единственные методы предупреждения беременности, которые можео применять посткоитально, после принудительного или незапланированного полового контакта или неудачи контрацептивного метода. В тех странах, гдя для получения ТЭК нужен рецепт, это может стать преградой для своевременного применения ТЭК. В странах с ограниченными ресурсами предупреждение нежелательной беременности имеет большое значение для охраны материнства и детства и для достижения Целей Развития Тысячелетия (ЦРТ) 4 и 5 (1). Установлено много причин, по которым недостаточно использовуются услуги по планированию семьи (слабая система здравоохранения и плохой доступ к средствам контрацепции, культурные и религиозные нормы, боязнь побочных эффектов и т.д.), и каждая из этих причин представляет собой утраченные возможности для женского здоровья (2).

Данный систематический обзор (3) оценивает влияние показателей беременности и инфекций, передающихся половым путем (ИППП), на обеспечение ТЭК еще до того, как возникнет потребность в их приеме, в сравнении с рядом разнообразных методов в качестве контрольных.

2. МЕТОДЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В ОБЗОРЕ

Авторы обзора провели полный поиск в соответствующих базах данных, а также на веб-сайте Международного консорциума по вопросам экстренной контрацепции, их интересовали рандомизированные контролированные исследования (РКИ), сравнивавшие заблаговременное предоставление ТЭК с контрольной группой. Кроме беременности и частоты ИППП исследователей интересовали такие показатели как частота использования ТЭК, частота незащищенного полового акта, использование презервативов, использование более эффективных методов контрацепции, задержка в приеме и правильный прием ТЭК а также информированность о ТЭК.

Авторы провели анализ подгрупп исследований по видам схем применявшихся ТЭК и продолжительности наблюдения (6 и 12 месяцев) и провели четкую оценку качества каждого из включенных в обзор исследований. Анализ чувствительности проводился, если включенные исследования сообщали о показателе выпадения из наблюдения выше 20%.

3. РЕЗУЛЬТАТЫ ДАННОГО ОБЗОРА

В данный обзор включено 11 РКИ с участием 7695 женщин из Китая, Индии, Швеции и США и с размером выборки от 50 до 2000. В разных центрах изучались разные ТЭК: семь исследований рассматривали 1,5 мг левоноргестрела; в одном исследованим вначале рассматривалась схема Юзпе (200 мкг этинилэстрадиола и 2 мг норгестрела), а затем левоноргестрел, в двух исследованиях рассматривалась схема Юзпе (восемь таблеток 0,15 мг левоноргестрела плюс 30 мкг этинилэстрадиола и 0,25 мг левоноргестрела плюс 50 мкг этинилэстрадиола в два прима с интервалом 12 часов), и еще в одном исследовании использовали 10 мг мифепристона. В разных исследованиях период наблюдения составлял от 3 до 12 месяцев. Разница между контрольными группами в разных исследованиях была существенной, контролем было предоставление общего консультирования (которое могло включать или не включать в себя конкретную информацию о ТЭК) или предоставление ТЭК по требованию в клинике или аптеке.

Только два исследования были достаточнообширными, чтобы обнаружить разницу в показателях наступления беременности между группой применения метода и контрольной группой; ни в одном из исследований разница в показателях наступления беременности не была существенной. Совокупный показатель отношения шансов (ОШ) по беременности среди женщин, получивших ТЭК заблаговременно, в сравнении с контрольной группой составил 0,98 при 95% доверительном интервале (ДИ) 0,76–1,25 в исследованиях с 12-месячным периодом наблюдения, 0,48 (95% ДИ 0,18–1,29) в исследовании с 7-месячным наблюдением, 0,92 (95% ДИ 0,70–1,20) - с 6-месячным и 0,49 (95% ДИ 0,09–2,74) в одном исследовании с 3-месячным периодом наблюдения. Четыре исследования определяли показатели частоты возникновения ИППП. Они не продемонстрировали существенной разницы между группами лечения и контроля (ОШ 1,01; 95% ДИ 0,75–1,37).

Заблаговременное предоставление не влияло на основные оцениваемые исходы (беременность и показатель ИППП), несмотря на отмеченное влияние на вторичные исходы, такие как повышение (со слов пользователей) частоты применения ТЭК (однократное применение: ОШ 2,47; 95% ДИ 1,80–3,40, и многократное применение: ОШ 4,13; 95% ДИ 1,77–9,63) и меньший период задержки в приеме ТЭК (более скорое применение) [взвешенная разность средних (WMD) −12,98 часов; 95% ДИ −16,66 - −9,31 часов]. В десяти исследованиях, в которых сообщалось о применении ТЭК у всех участниц (совокупное ОШ 2,47; 95% ДИ 1,80 - 3,40), шесть сообщили о существенно более высоком показателе применения ТЭК в группе заблаговременного приема.

О неиспользовании ТЭК у забеременневших женщин было сообщено в четырех исследованиях, и о неиспользовании у женщин, сообщивших о незащищенном половом акте, сообщалось в трёх исследованиях. Среди всех исследований, в которых сообщалось о неприменении ТЭК, самым низким показатель неприменения был в группе заблаговременного предоставления контрацепции.

Изменение формы поведения, а именно показатель частоты незащищенного полового акта, не отличался между группой применения метода и контрольной группой, независимо от периода времени: (i) за последние две недели ОШ 0,84; 95% ДИ 0,66–1,06; (ii) за последний месяц ОШ 0,95; 95% ДИ 0,46–1,94); (iii) за последние три месяца ОШ 0,95; 95% ДИ 0,46–1,94) и (iv) за последние шесть месяцев ОШ 0,96; 95% ДИ 0,79–1,16.

4. ОБСУЖДЕНИЕ

4.1. ПРИМЕНИМОСТЬ РЕЗУЛЬТАТОВ

Заблаговременное предоставление ТЭК ассоциировалось с повышением частоты использования метода, но не привело к снижению частоты нежелательной беременности. Заблаговременное предоставление ТЭК не ассоциировалось с изменением такой формы поведения как повышение частоты незащищенного полового акта.

Поскольку большинство исследований были проведены в странах с достаточными ресурсами, полученные результаты могут не отражать влияние заблаговременного предоставления ТЭК в странах с ограниченными ресурсами или в условиях, где услуги контрацепции не вполне доступны и мало используются. Три включенные в обзор исследования, проведенные вне США и вне Западной Европы (Китай, специальный административный район Гонг-Конг и Индия), не в полной мере представляют регионы с существенно низкой распространенностью контрацептивов. Например, в исследовании, рассматривавшем вопрос доступности мифепристона в качестве ТЭК в Китае и проведенном среди родивших женщин, в ходе исследования выяснилось, что левоноргестрел был свободно доступен без рецепта, что потенциально могло привести к "контаминации" между группами.

4.2. ВНЕДРЕНИЕ ОБСУЖДАЕМОГО ПОДХОДА

Передача ТЭК в компетенцию программ охраны сексуального и репродуктивного здоровья в развивающихся странах - важная задача, которая требует от клиницистов, организаторов здравоохранения и руководителей программ совместной работы (4). Однако данный обзор свидетельствует о том, что, возможно, заблаговременное предоставление не является эффективной стратегией снижения количества нежелательных беременностей на уровне населения. Можно более эффективно использовать имеющиеся ограниченные ресурсы через целевые программы, пропагандирующие использование ТЭК среди женщин с высоким риском нежелательной беременности - женщин секс-бизнеса, подростков или женщин, по ряду причин не желающих использовать контрацепцию длительного действия или ежедневные контрацептивы. Препятствия на пути к использованию контрацепции для ТЭК те же, что и для других видов, решать эти вопросы лучше всего с помощью комплексных мероприятий.

4.3. ЗНАЧЕНИЕ ДЛЯ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОЙ РАБОТЫ

Новые ТЭК, такие как улипристала ацетат, эффективнее давно применяемых, окно их эффективности составляет до 120 часов после незащищенного полового акта. Более того, параметры их медицинского применения лучше, чем у давно применяемых ТЭК. Такие ТЭК необходимо включать в будущие исследования, чтобы определить, снижают ли они показатель наступления беременности в тех популяциях, в которых используются. Будущие качественные исследования по выяснению причин, почему женщины не пользуются ТЭК после незащищенного полового акта, будут способствовать разработке специальных целевых программ.

Литература

  • Singh, S et al. Adding It Up: The Costs and Benefits of Investing in Family Planning and Maternal and Newborn Health. New York: Guttmacher Institute & UNFPA, 2009.
  • Sedgh, G et al. Women with an Unmet Need for Contraception in Developing Countries and Their Reasons for Not Using a Method. New York: Guttmacher Insitute, 2007.
  • Polis CB., Grimes DA, Schaffer K, Blanchard K, Glasier A, Harper C. Advance provision of emergency contraception for pregnancy prevention. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 2. Art. No.: CD005497. DOI: 10.1002/14651858.CD005497.pub2.
  • Hossain, S M.I. et al. ECP handbook: Introducing and mainstreaming the provision of emergency contraceptive pills in developing countries,” FRONTIERS Manual. Washington, DC: Population Council, 2009.

Данную публикацию следует цитировать : Brahmi D, Kapp N. Заблаговременное предоставление экстренной контрацепции для предупреждения беременности: Комментарий БРЗ (последняя редакция: 1 августа 2010 г.). Библиотека репродуктивного здоровья ВОЗ; Женева: Всемирная организация здравоохранения.

Отправить эту страницу

Документы по теме

Об авторе