Distribution anticipée d'une contraception d'urgence en prévention d'une grossesse

La distribution anticipée de pilules contraceptives d'urgence ne permet pas de réduire les taux de grossesses non désirées, mais augmente l'utilisation de la méthode et n'est pas associée à des rapports sexuels non protégés plus fréquents. Il conviendrait de promouvoir l'utilisation de pilules contraceptives d'urgence chez les femmes qui présentent un risque initial de grossesse élevé (les femmes travaillant dans le commerce du sexe, les adolescentes et les femmes qui n'arrivent pas à utiliser de contraception quotidienne ou à long terme).

Commentaire de la BSG par Brahmi D, Kapp N

1. INTRODUCTION

Le dispositif intra-utérin au cuivre et les pilules contraceptives d'urgence (PCU) sont les seules méthodes pouvant être utilisées après un rapport sexuel forcé ou imprévu ou après l'échec d'une méthode contraceptive afin de prévenir la survenue d'une grossesse. Dans les milieux où les PCU sont délivrées sur ordonnance, l'accès à une prescription peut empêcher les personnes concernées de les prendre à temps. Dans les milieux défavorisés, la prévention des grossesses non désirées a un impact significatif sur l'amélioration de la santé maternelle et infantile, d'une part, et sur la réalisation des Objectifs du Millénaire pour le Développement (OMD) 4 et 5, d'autre part (1). De nombreuses raisons ont été données pour expliquer la faible utilisation des services de planification familiale (systèmes de santé défaillants, accès restreint aux produits contraceptifs, normes culturelles et religieuses, peur des effets indésirables, etc.) qui sont autant d'échecs d'amélioration de la santé des femmes (2).

Cette analyse documentaire systématique (3) évalue l'impact sur les taux de grossesses et d'infections sexuellement transmissibles (IST) de la distribution anticipée de PCU par rapport à diverses approches témoins.

2. MÉTHODES DE L'ANALYSE

Les auteurs de l'analyse documentaire ont mené une recherche complète dans les bases de données pertinentes ainsi que sur le site Internet du Consortium for Emergency Contraception (Consortium international pour la contraception d'urgence) afin d'identifier les essais comparatifs randomisés (ECR) qui comparaient la distribution anticipée de PCU à un groupe témoin. Outre les taux de grossesse et d'IST, les autres résultats étudiés incluaient la fréquence d'utilisation des PCU, la survenue de rapports sexuels non protégés, l'utilisation de préservatifs, l'utilisation de méthodes contraceptives plus efficaces, le retard de prise et la bonne utilisation des PCU et les connaissances relatives aux PCU.

Les auteurs ont réalisé des analyses de sous-groupes des études en fonction du type de schéma thérapeutique des PCU et de la durée du suivi (6 et 12 mois) et ont évalué clairement la qualité de chacun des essais inclus. Une analyse de sensibilité a été réalisée lorsque les essais inclus indiquaient plus de 20% de perdues de vue lors du suivi.

3. RÉSULTATS DE L'ANALYSE

L'analyse documentaire inclut 11 ECR portant sur 7695 femmes de Chine, d'Inde, de Suède et des États-Unis. La taille des échantillons allait de 50 à 2000 patientes. Les PCU étudiées variaient en fonction des sites: sept essais ont utilisé 1,5 mg de lévonorgestrel; un essai utilisait au départ la méthode de Yuzpe (200 μg d'éthinylestradiol plus 2 mg de norgestrel) puis est passé au lévonorgestrel; deux essais ont utilisé la méthode de Yuzpe (huit comprimés de 0,15 mg de lévonorgestrel plus 30 μg d'éthinylestradiol et 0,25 mg de lévonorgestrel plus 50 μg d'éthinylestradiol en deux prises à 12 heures d'intervalle), et un essai a utilisé 10 mg de mifépristone. La durée du suivi variait de 3 à 12 mois entre les études. Les groupes témoins variaient également beaucoup entre les essais et incluaient des conseils d'ordre général (qui pouvaient ou non faire référence aux PCU en particulier) ou la distribution, en pharmacie ou dans un centre de soins, de PCU à la demande.

Seules deux études disposaient d'une puissance suffisante pour détecter une différence entre les groupes ayant bénéficié de l'intervention et les groupes témoins en matière de taux de grossesse et aucune étude n'a montré de différence significative concernant ces taux. L'odds ratio (OR) combiné pour la grossesse chez les femmes ayant reçu des PCU de façon anticipée était de 0,98, avec un intervalle de confiance à 95% (IC95) de 0,76 à 1,25 dans les études avec un suivi de 12 mois, de 0,48 (IC95: 0,18-1,29) dans une étude avec un suivi de 7 mois, de 0,92 (IC95: 0,70-1,20) dans les études avec un suivi de 6 mois, et de 0,49 (IC95: 0,09-2,74) dans une étude avec un suivi de 3 mois par rapport au groupe témoin. Quatre études ont mesuré les taux d'IST. Elle n'ont révélé aucune différence significative entre les groupes de traitement et témoins (OR = 1,01 [IC95: 0,75-1,37]).

La distribution anticipée n'a eu aucun effet sur les principaux résultats mesurés (les taux de grossesse et d'IST), bien qu'un effet sur les résultats secondaires ait été signalé, à savoir l'augmentation de la fréquence d'utilisation des PCU (utilisation unique: OR = 2,47 [IC95: 1,80-3,40] et utilisations multiples: OR = 4,13 |IC95: 1,77-9,63]) et un retard de prise moins important (utilisation plus rapide) (différence moyenne pondérée (DMP) = -12,98 heures [IC95: de -16,66 à -9,31 heures]). Parmi les dix études ayant indiqué que toutes les patientes avaient utilisé des PCU (OR combiné = 2,47 [IC95: 1,80-3,40]), six ont signalé une utilisation significativement plus élevée des PCU dans le groupe ayant bénéficié d'une distribution anticipée.

L'absence d'utilisation de PCU chez les femmes tombées enceintes a été signalée dans quatre études et l'absence d'utilisation de PCU chez les femmes ayant eu un rapport sexuel non protégé a été signalée dans trois études. Dans toutes les études où l'absence d'utilisation de PCU avait été indiquée, cette absence était inférieure chez les femmes du groupe ayant bénéficié d'une distribution anticipée.

Aucune différence en matière de modification des comportements, comme la fréquence des rapports sexuels non protégés, à différentes périodes n'a été observée entre le groupe ayant bénéficié de l'intervention et le groupe témoin: (i) au cours des deux dernières semaines, OR = 0,84 (IC95: 0,66-1,06); (ii) au cours du mois dernier, OR = 0,95 (IC95: 0,46-1,94); (iii) au cours des trois derniers mois, 0R = 0,95 (IC95: 0,46-1,94); et (iv) au cours des six derniers mois, OR = 0,96 (IC95: 0,79-1,16).

4. DISCUSSION

4.1. Applicabilité des résultats

La distribution anticipée de PCU a été associée à une augmentation de l'utilisation de la méthode mais pas à une baisse des taux de grossesses non désirées. En outre, elle n'était pas associée à une modification des comportements comme l'augmentation de la fréquence des rapports sexuels non protégés.

Étant donné que la plupart de ces essais ont été menés dans des milieux favorisés, ces résultats n'illustrent probablement pas bien l'effet de la distribution anticipée de PCU dans les milieux défavorisés ou dans les milieux où la disponibilité et l'utilisation des services de contraception sont généralement faibles. Les trois études incluses dans l'analyse qui avaient été menées en dehors des États-Unis ou de l'Europe occidentale (en Chine, dans la Région administrative spéciale de Hong Kong et en Inde) ne sont pas nécessairement représentatives des milieux où les taux de prévalence de la contraception sont significativement bas. Par exemple, dans l'étude portant sur les PCU contenant de la mifépristone menée en Chine, le lévonorgestrel était accessible sans ordonnance aux femmes ayant accouché, ce qui suggère un éventuel biais parmi les groupes.

4.2. Mise en oeuvre de l'intervention

Intégrer les PCU aux programmes de santé génésique et sexuelle dans les pays en développement est un objectif important dont la réalisation dépend de la collaboration des cliniciens, des responsables politiques et des directeurs de programme (4). L'analyse documentaire suggère néanmoins que la distribution anticipée pourrait ne pas être une stratégie efficace pour réduire le nombre de grossesses non désirées à l'échelle de la population. Les ressources limitées pourraient être mieux utilisées dans le cadre de programmes ciblés visant à promouvoir l'utilisation des PCU chez les femmes qui présentent un risque initial de grossesse élevé, à savoir les femmes travaillant dans le commerce du sexe, les adolescentes et les femmes qui, pour diverses raisons, refusent la contraception à long terme ou quotidienne. En général, les obstacles à la contraception concernent également les PCU et la meilleure façon de les faire tomber consiste à mettre en oeuvre des interventions à multiples facettes.

4.3. Implications pour la recherche

Les nouvelles PCU, comme l'acétate d'ulipristal, sont plus performantes que les anciennes PCU car elles sont efficaces jusqu'à 120 heures après un rapport sexuel non protégé. En outre, leur étiquetage est également meilleur que celui des PCU plus anciennes. De plus amples recherches devraient porter sur ces PCU afin d'évaluer si elles permettent de réduire les taux de grossesses au sein des populations qui les utilisent. D'autres recherches qualitatives sur les raisons pour lesquelles les femmes n'utilisent pas de PCU malgré des rapports sexuels non protégés faciliteraient l'élaboration de programmes ciblés.

Références

  • Singh, S et al. Adding It Up: The Costs and Benefits of Investing in Family Planning and Maternal and Newborn Health. New York: Guttmacher Institute & UNFPA, 2009.
  • Sedgh, G et al. Women with an Unmet Need for Contraception in Developing Countries and Their Reasons for Not Using a Method. New York: Guttmacher Insitute, 2007.
  • Polis CB., Grimes DA, Schaffer K, Blanchard K, Glasier A, Harper C. Advance provision of emergency contraception for pregnancy prevention. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 2. Art. No.: CD005497. DOI: 10.1002/14651858.CD005497.pub2.
  • Hossain, S M.I. et al. ECP handbook: Introducing and mainstreaming the provision of emergency contraceptive pills in developing countries," FRONTIERS Manual. Washington, DC: Population Council, 2009.

Ce document doit être cité comme suit: Brahmi D, Kapp N. Distribution anticipée d'une contraception d'urgence en prévention d'une grossesse: Commentaire de la BSG (dernière mise à jour: 1 aoû;t 2010). Bibliothèque de Santé Génésique de l'OMS; Genève: Organisation mondiale de la Santé.

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