Suministro anticipado de anticoncepción de emergencia para la prevención del embarazo

El suministro anticipado de píldoras anticonceptivas de emergencia puede no reducir las tasas de embarazo no deseado, pero deriva en un mayor uso del método y no se asocia con un aumento de la frecuencia del coito sin protección. Lo más conveniente puede ser fomentar el uso de píldoras anticonceptivas de emergencia en mujeres que corren un riesgo inicial alto de embarazo (trabajadoras del sexo, adolescentes o mujeres que no pueden usar anticonceptivos diarios o de acción prolongada).

Comentario de la BSR por Brahmi D, Kapp N

1. INTRODUCCIÓN

El dispositivo intrauterino de cobre y las píldoras anticonceptivas de emergencia son los únicos métodos de prevención del embarazo que pueden usarse después del coito, de relaciones sexuales forzadas o no planeadas, o del fracaso de la anticoncepción. En lugares donde se exige una receta para obtener píldoras anticonceptivas de emergencia, el acceso a una receta puede ser un obstáculo para su uso oportuno. En lugares de escasos recursos, la prevención de embarazos no deseados tiene implicaciones significativas en la mejora de la salud maternoinfantil y la concreción de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) 4 y 5 (1). Se han documentado muchas razones para el bajo uso de servicios de planificación familiar (sistemas de salud y acceso a los productos anticonceptivos deficientes, normas culturales y religiosas, temor a los efectos secundarios, etc.); todas estas razones representan oportunidades desaprovechadas para la salud de las mujeres (2).

Esta revisión sistemática (3) evalúa el impacto en las tasas de embarazo e infección de transmisión sexual del suministro de píldoras anticonceptivas de emergencia con antes de necesitarlas en comparación con una variedad de controles.

2. MÉTODOS DE LA REVISIÓN

Los autores de la revisión investigaron exhaustivamente las bases de datos pertinentes así como el sitio web del Consorcio Internacional para la Anticoncepción de Emergencia (International Consortium for Emergency Contraception) para encontrar estudios clínicos controlados aleatorizados que compararan el suministro anticipado de píldoras anticonceptivas de emergencia con un grupo control. Además de las tasas de embarazo e infecciones de transmisión sexual, otros resultados medidos incluyeron la frecuencia de uso de píldoras anticonceptivas de emergencia, la incidencia de coito sin protección, el uso de preservativos, el uso de métodos anticonceptivos más efectivos, la demora en la toma y el uso correcto de píldoras anticonceptivas de emergencia, y el conocimiento sobre las píldoras anticonceptivas de emergencia.

Los autores realizaron análisis por subgrupos de los estudios por tipo de esquema de píldoras anticonceptivas de emergencia y la duración del seguimiento (seis y 12 meses) y evaluaron claramente la calidad de cada uno de los estudios clínicos incluidos. Los análisis de sensibilidad se llevaron a cabo cuando los estudios clínicos incluidos informaron pérdidas durante el seguimiento superiores al 20%.

3. RESULTADOS DE LA REVISIÓN

Esta revisión incluye 11 estudios clínicos controlados aleatorizados, en los que participaron 7695 mujeres, realizados en China, la India, Suecia y los Estados Unidos con tamaños muestrales que oscilaron entre 50 y 2000. Las píldoras anticonceptivas de emergencia estudiadas variaron entre los centros: siete estudios clínicos incluyeron 1,5 mg de levonorgestrel; un estudio inicialmente utilizó el tratamiento Yuzpe (200 μg de etinilestradiol y 2 mg de norgestrel) y luego cambió a levonorgestrel; dos estudios utilizaron el tratamiento Yuzpe (ocho comprimidos de 0,15 mg de levonorgestrel más 30 μg de etinilestradiol y 0,25 mg de levonorgestrel más 50 μg de etinilestradiol en dos dosis con una diferencia de 12 horas entre una y otra), y un estudio utilizó 10 mg de mifepristona. El seguimiento osciló entre tres meses y 12 meses entre los estudios. Los grupos control variaron significativamente entre los estudios clínicos e incluyeron el asesoramiento general (que puede o no haber incluido una referencia concreta a las píldoras anticonceptivas de emergencia) o el suministro de píldoras anticonceptivas de emergencia a pedido en un consultorio o una farmacia.

Solo dos estudios tuvieron la potencia estadística suficiente para detectar una diferencia en las tasas de embarazo entre los grupos de intervención y control, y en ninguno de los estudios se encontró una diferencia significativa en las tasas de embarazo. El odds ratio (OR) combinado para embarazo en mujeres que recibieron píldoras anticonceptivas de emergencia por anticipado en comparación con el grupo control fue de 0,98; con un intervalo de confianza (IC) del 95% de 0,76 a 1,25 en estudios con seguimiento a 12 meses, de 0,48 (IC 95%: 0,18 a 1,29) en un estudio con un seguimiento a siete meses, de 0,92 (IC 95%: 0,70 a 1,20) en estudios con seguimiento a seis meses y de 0,49 (IC 95%: 0,09 a 2,74) para un estudio con un seguimiento a tres meses. Cuatro estudios midieron las tasas de infecciones de transmisión sexual. No demostraron diferencias significativas entre los grupos de intervención y control (OR: 1,01; IC 95%: 0,75 a 1,37).

No se observaron efectos del suministro anticipado en los resultados primarios medidos (tasas de embarazo e infecciones de transmisión sexual), pese al efecto en las medidas secundarias como un aumento informado de la frecuencia del uso de píldoras anticonceptivas de emergencia (uso único: OR: 2,47; IC 95%: 1,80 a 3,40, y uso múltiple: OR: 4,13; IC 95%: 1,77 a 9,63) y menos demora en la toma de píldoras anticonceptivas de emergencia (uso más rápido) (diferencia de medias ponderadas [DMP]: −12,98 horas; IC 95%: −16,66 a −9,31 horas]. En los diez estudios que informaron uso de píldoras anticonceptivas de emergencia para todas las participantes (OR combinado: 2,47; IC 95%: 1,80 a 3,40), seis estudios comunicaron un aumento significativo en el uso de píldoras anticonceptivas de emergencia en el grupo con suministro anticipado.

Se informó en cuatro estudios la falta de utilización de píldoras anticonceptivas de emergencia entre las mujeres que quedaron embarazadas, y la falta de utilización entre mujeres que comunicaron coito sin protección se informó en tres estudios. En todos los estudios en que se informó la falta de utilización de píldoras anticonceptivas de emergencia, esta fue más baja entre los participantes del grupo con suministro anticipado.

Los cambios de comportamiento, como la frecuencia del coito sin protección, no difirió entre los grupos de intervención y control para los distintos marcos temporales: (a) en las últimas dos semanas, OR: 0,84; IC 95%: 0,66 a 1,06; (b) en el último mes, OR: 0,95; IC 95%: 0,46 a 1,94); (c) en los últimos tres meses, OR: 0,95; IC 95%: 0,46 a 1,94); y (d) en los últimos seis meses, OR: 0,96; IC 95%: 0,79 a 1,16.

4. DISCUSIÓN

4.1. APLICABILIDAD DE LOS RESULTADOS

El suministro anticipado de píldoras anticonceptivas de emergencia se asoció con una mayor utilización del método, pero no redujo las tasas de embarazo no deseado; no se asoció con cambios de comportamiento, como una mayor frecuencia de coito sin protección.

Puesto que la mayoría de los estudios clínicos se realizaron en lugares de altos recursos, puede que estos hallazgos no representen el efecto del suministro anticipado de píldoras anticonceptivas de emergencia en lugares de escasos recursos, o donde la disponibilidad global y el uso de servicios de anticoncepción son deficientes. Los tres estudios incluidos en la revisión que se llevaron a cabo fuera de los Estados Unidos o de Europa Occidental (China, Región Administrativa Especial de Hong Kong y la India) no son necesariamente representativos de los lugares con tasas significativamente bajas de prevalencia de la anticoncepción. Por ejemplo, en el estudio de China que investigó las píldoras anticonceptivas de emergencia con mifepristona en puérperas, el levonorgestrel se pudo obtener sin receta durante el estudio, lo que sugiere una posibilidad de contaminación entre grupos.

4.2. IMPLEMENTACIÓN DE LA INTERVENCIÓN

La inclusión de las píldoras anticonceptivas de emergencia en los programas de salud sexual y reproductiva en los países en desarrollo es un objetivo importante que exige el trabajo en conjunto de médicos, formuladores de políticas y directores de programas (4). Sin embargo, esta revisión sugiere que el suministro anticipado puede no ser una estrategia efectiva para reducir los embarazos no deseados en la población. Quizás sea más conveniente invertir los escasos recursos en programas dirigidos que fomenten el uso de píldoras anticonceptivas de emergencia en mujeres que corren un riesgo inicial alto de embarazo, como trabajadoras sexuales, adolescentes o mujeres que no aceptan los anticonceptivos diarios o de acción prolongada por distintos motivos. Los obstáculos para el uso de anticonceptivos generalmente se aplican también al uso de píldoras anticonceptivas de emergencia, y la mejor manera de sortearlos es mediante el uso de intervenciones multifacéticas.

4.3. IMPLICACIONES PARA LA INVESTIGACIÓN

Las nuevas píldoras anticonceptivas de emergencia, como las de acetato de ulipristal, son más eficaces que las anteriores, ya que tienen un intervalo de efectividad de hasta 120 horas después del coito sin protección. Además, tienen información sobre el producto más completa que las píldoras anticonceptivas de emergencia anteriores. Las investigaciones futuras deben incluir estas píldoras anticonceptivas de emergencia nuevas para evaluar si reducen las tasas de embarazo en las poblaciones donde se utilizan. Las investigaciones cualitativas futuras que evalúen las razones por las que las mujeres no utilizan píldoras anticonceptivas de emergencia después del coito sin protección contribuirían a diseñar los programas dirigidos.

Referencias

  • Singh, S et al. Adding It Up: The Costs and Benefits of Investing in Family Planning and Maternal and Newborn Health. New York: Guttmacher Institute & UNFPA, 2009.
  • Sedgh, G et al. Women with an Unmet Need for Contraception in Developing Countries and Their Reasons for Not Using a Method. New York: Guttmacher Insitute, 2007.
  • Polis CB., Grimes DA, Schaffer K, Blanchard K, Glasier A, Harper C. Advance provision of emergency contraception for pregnancy prevention. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 2. Art. No.: CD005497. DOI: 10.1002/14651858.CD005497.pub2.
  • Hossain, S M.I. et al. ECP handbook: Introducing and mainstreaming the provision of emergency contraceptive pills in developing countries,” FRONTIERS Manual. Washington, DC: Population Council, 2009.

Este documento debería citarse como: Brahmi D, Kapp N. Suministro anticipado de anticoncepción de emergencia para la prevención del embarazo: Comentario de la BSR (última revisión: 1 de agosto de 2010). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organización Mundial de la Salud.

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