复方避孕针避孕

与纯孕激素避孕针相比,复方避孕针引起的出血是较规则的,闭经风险较低,而且偶发性出血的可能性较低。

RHL 评论由 Hassan EO 和 El-Gibaly OM 撰写

1. 前言

在资源贫乏地区和低收入国家,妇女通常喜欢不改变她们月经周期的避孕方法。 闭经与月经次数减少、出血过多、经期过长或不规则出血等均难以被她们接受。 闭经使人们怀疑怀孕或引起绝经,而出血可能干扰性关系和宗教义务。 由于这些原因,尽管妇女总体上表现出对长效避孕方法的渴望,但这些地区的许多妇女仍然会选择复方避孕药片而不选择纯孕激素注射避孕剂。 在资源贫乏地区许多妇女缺乏正规教育,要坚持每天服药的要求有困难,从而导致不规则服药和高避孕失败率。 复方避孕针剂具有保持规则出血类型的优点,不必记住每天服药。 因而,可以认为复方避孕针剂为这些妇女增加了可资选择的避孕方法。 一月注射一次的避孕针剂的最合适对象是那些对复方口服避孕药片满意,但又难于依从的妇女。

一月一次避孕针剂的最重要的停用原因是年轻,家庭人员多,第一次使用避孕方法,有因月经问题导致以往避孕方法停用的经历,以及服务质量欠佳(即缺乏必要的咨询与社会支持)(1)。 这次更新过的评价(2)包含了两项新的试验,两项新试验重点评估一月一次复方避孕针的效果、续用率以及其副作用。

2.   评价方法

这是一篇对复方避孕针与其它避孕方法(例如另一种复方避孕针、纯孕激素避孕针、另一种激素避孕药或屏障避孕法)进行比较的随机对照试验的系统评价。 评价员使用标准检索方案查找以任何语言发表的合格随机对照试验,对以下电子数据库:Cochrane中心注册资料库、MEDLINE、EMBASE、POPLINE、LILACS、AIM、IMEMR等各数据库从创建至2007年12月进行了全面的、综合的检索。他们还对三篇综述文章(3,4,5)和合格试验报告的参考文献目录进行评估。 该评价撰写时合格复方避孕针仅限于已上市的九种配方: 双羟孕酮己酸酯250毫克与戊酸雌二醇5毫克;苯甲孕酮(DHPA)(又称algeston acetophenide或alfasona)75毫克与庚酸雌二醇(E2EN)5毫克;DHPA 120 毫克与E2EN 10 毫克;DHPA 150 毫克与E2-EN 10 毫克;DHPA 150 毫克与苯酸雌二醇 10 mg;醋酸甲羟孕酮 (MPA) 25 毫克与环戊丙酸雌二醇 (E2C) 5 毫克;MPA 25 毫克与雌二醇 3.5 毫克;醋酸甲地孕酮 25 毫克与雌二醇 3.5 毫克; 庚酸炔诺酮 (NET-EN) 50 毫克与戊酸雌二醇 (E2V) 5 毫克。试验仅限于对使用复方避孕药无禁忌症的育龄妇女。 搜寻的结局指标为避孕效果、出血类型、续用性、使用者偏爱以及副作用(报告的是可能与研究处理有关的医学或社会事件)。

报告说,两位作者独立提取合格试验的数据,仅在各试验的药物相同、剂量与配方均具可比性情况下,才合并试验数据进行Meta分析。 通过对源自研究设计、盲法、随机化方法、分组隐秘性以及随访失败的可能偏倚的评估,对试验数据进行了批判性评估。

3. 评价的结果

在查找到的35项研究中,仅有23项符合合格标准的要求。 其中的12项研究报告了影响有效性的几种问题,值得注意的是没有一项研究报告了隐秘分配过程的方法或盲法。 部分随机选择过程的叙述太少,有六项试验有违意向治疗(处理),多数试验样本的失访率高达30%,纵观所有研究出血类型的定义不标准。 有十二项试验评估四种“每月一次复方避孕针”,即DMPA 25 毫克加 E2C 5 毫克,DHPA 150 毫克加 E2EN10 毫克,DHPA 75 毫克与 E2EN 5 毫克,以及NET-EN 50 毫克加 E2V 5 毫克。

MPA 25 毫克加 E2C 5 毫克与每三个月使用一次的 DMPA 150 毫克比较

四项试验(含1128名妇女)对DMPA 25 毫克加 E2C 5 毫克与DMPA 150 毫克进行比较。两项试验的研究时间为12个月,另两项的时间是6个月。 未对数据进行合并分析。 试验报告的发现不一致,在四项试验中,有一项是最大的研究报告说研究组间无差异。 在另两项研究中早期停用复方避孕针的人数较多。 在第四项相对较小的研究中,与复方避孕针相比,DMPA的使用者中停用者较多。

DHPA 150 毫克加 E2EN 10 毫克与 DHPA 75 毫克加 E2EN 5 毫克比较

仅有一项含16名妇女的小型试验对此进行比较,结果未显示研究组间有差异。

NET-EN 50 毫克加 E2V 5 毫克与 DMPA 25 毫克加 E2C 5 毫克比较

有五项试验含7187名妇女对此进行比较。 三项是大型试验(2252–2707名妇女),两项是小型试验(300–370名妇女),试验时间从9个月到12个月不等。 较之DMPA组妇女,NET-EN组的妇女早期停药的可能性小 [Peto比值比 (OR) 0.82;95% 可信区间 (CI) 0.74–0.92]。 而且,较之DMPA组,NET-EN组因闭经(Peto OR 0.32;95% CI 0.22 –0.44)或出血时间延长(Peto OR 0.66;95% CI 0.48–0.90)而早期停药的可能性小。

ET-EN 50 毫克加 E2V 5 毫克与含 NET-EN 200 毫克纯孕激素避孕针比较

一项含1112名妇女的试验对此进行了超过12个月的比较。 复方避孕针总的早期停药率较高(Peto OR 1.41;95% CI 1.07–1.86)。

NET-EN 50 毫克加 E2V 5 毫克与含铜宫内节育器(IUD)比较

一项有148名妇女为期24个月的试验对此进行了比较。 使用NET-EN 50 毫克加E2V 5 毫克避孕针的妇女因出血早期停药的可能性是含铜IUD组妇女的6.67倍(95% CI 2.08–21.41)。

结果汇总总结

总的说, 与纯孕激素避孕针(DMPA 150 毫克与 NET-EN 200 毫克)相比,复方避孕针(DMPA 25 毫克加 E2C 5 毫克与 NET-EN 50 毫克加 E2V 5 毫克)与较规则(周期性)出血相关联,闭经的风险较低,并且各类非经常性出血的可能性较低。 较之纯孕激素组妇女(DMPA 150 毫克或 NET-EN 200 毫克),使用复方避孕针的妇女(DMPA 25 毫克加E2C 5 毫克或 NET-EN 50 毫克加 E2V 5 毫克)更容易因非出血性原因(医学的、个人的、其它等)而停药。 纯孕激素组的妇女更容易因闭经或出血问题而停药。

对DMPA 25 毫克加 E2C 5 毫克与 NET-EN 50 毫克加 E2V 5 毫克进行比较的试验发现,总的说,后者的早期停药率(Peto OR 0.82;95% CI 0.74–0.92)以及因闭经(Peto OR 0.32;95% CI 0.22–0.44)或出血延长(Peto OR 0.66;95% CI 0.48–0.90)的停药率较低。 而且,NET-EN 加 E2V组妇女报告规则性(周期性)出血的可能较高 ,而且出血参照期延长者较少。 两组的闭经率无差异。 然而,几乎所有以上结果的统计学意义全都依赖于一项在中国进行的试验,在其它研究人群中通常未见差异。

4. 讨论

4.1 结果的适用性

由于大量研究是在非洲、亚洲和南美地区进行的,因此我们没有理由不相信该评价结果对资源贫乏地区的适用性。 复方避孕针在计划生育项目各种方法组合中又增加了一项选择。 它们引起出血问题和闭经的可能性比纯孕激素避孕针少。 不过从总早期停药率衡量,它们的接受率较低。

4.2 结果的实施

在卫生医疗系统现有的多种避孕选择中增加复方避孕针时,要增强其对患者提供咨询的能力。 这样能帮助提高新方法的可接受性。

4.3 今后的研究

有必要通过研究增加对复方避孕针停用的非医学原因的了解。 可以通过试验确定向妇女提供三个月用量的复方避孕针是否可提高续用率。 还需要通过研究了解影响复方避孕针可接受性的文化障碍。 另外需要深入探讨提供者与顾客间的互动性,因为这可能是部分停药(占总停药率相当大部分)背后的原因。 例如一项南非的研究,对晚到达但仍在两周宽限期内的三分之一以上东开普客户,供应者拒绝对他们再次注射避孕针(6)。

参考文献

  • Facts about once-a-month injectable contraceptives: Memorandum from a WHO meeting. Bulletin of the World Health Organization 1993;71:677-689.
  • Gallo MF, Grimes DA, Lopez LM, Schulz KF, d'Arcangues C. Combination injectable contraceptives for contraception. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 1. Art. No.: CD004568. DOI: 10.1002/14651858.CD004568.pub3.
  • Koetsawang S. Once-a-month injectable contraceptives: efficacy and reasons for discontinuation. Contraception 1994;49: 387–398.
  • Newton JR, d’Arcangues C, Hall PE. A review of “once-a-month” combined injectable contraceptives. Journal of Obstetrics and Gynaecology 1994;14 (Suppl.):1–34.
  • Kaunitz AM. Lunelle monthly injectable contraceptive: an effective, safe, and convenient new birth control option. Archives of Gynecology and Obstetrics 2001;265: 119–23.
  • Baumgartner JN, Morroni C, Mlobeli DR, Otterness C, Myer L, Janowitz B, et al. Timeliness of contraceptive reinjections in South Africa and its relation to unintentional discontinuation. International Family Planning Perspectives 2007;33: 66–74.

本文的引用应为: Hassan EO and El-Gibaly OM 复方避孕针避孕: RHL评论(最新修订: 2009年10月1日)。 WHO生殖健康图书馆;日内瓦: 世界卫生组织。

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