Комбинированные инъекционные контрацептивные средства

По сравнению с чисто прогестиновыми инъекционными препаратами комбинированные инъекционные контрацептивы ассоциируются с более регулярными кровянистыми выделениями, более низким риском аменореи и меньшей вероятностью нечастных кровянистых выделений.

Комментарий БРЗ. Авторы: Hassan EO и El-Gibaly OM

1. ВВЕДЕНИЕ

В условиях ограниченных ресурсов и в странах с низкими доходами населения женщины, как правило, предпочитают такие контрацептивы, которые не меняют ритм их менструального цикла. Ни аменорея, ни нечастые или избыточные, длительные или нерегулярные кровянистые выделения неприемлемы. Аменорея заставляет подозревать беременность или начало менопаузы, а кровотечение может мешать половым сношениям и выполнению религиозных обрядов. По этим причинам многие женщины в таких странах выбырают для себя комбинированные контрацептивные таблетки и предпочитают их чисто прогестиновым инъекционным контрацептивам, даже несмотря на то, что в целом им больше нравится длительная контрацепция. В странах с ограниченными ресурсами женщины менее образованы и у них возникают проблемы с соблюдением ежедневного приема таблеток по схеме, в результате чего схема не соблюдается и показатель неудачи контрацепции высок. Комбинированные инъекционные контрацептивы обладают преимуществом сохранения регулярных кровянистых выделений, при этом нет необходимости постоянно помнить о приеме таблетки. Поэтому считается, что такие методы являются хорошим дополнением к методам контрацепции, которые предпочитают женщины в этих странах. Более всего использование ежемесячных инъекционных контрацептивов подходит женщинам, которые удовлетворены комбинированными оральными контрацептивами, но при этом имеют проблемы с соблюдением их приема.

Наиболее важные причины прекращения приема ежемесячных инъекционных контрацептивов - молодой возраст, большой размер семьи, первый опыт в пользовании контрацептивами, прошлые проблемы с менструацией, что привело к прекращению пользования предыдущим методом, и плохое качество услуг попланированию семьи (т.е. отсутствие надлежащей консультационной и социальной поддержки) (1). Основное внимание данного обновленного обзора (2), дополненного двумя новыми исследованиями - оценить эффективность, продолжительность применения метода и побочные эффекты ежемесячных комбинированных инъекционных контрацептивов.

2. МЕТОДЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В ОБЗОРЕ

Это систематический обзор рандомизированных контролированных исследований, в котором проведено сравнение конбинированного инъекционного метода с любыми другими методами контарцепции (напр., с другим комбинированным инъекционным контрацептивом, чисто прогестиновым контрацептивом, другим гормональным контрацептивным или барьерным методом). Авторы обзора провели комплексный поиск с помощью стандартных стратегий поиска, чтобы выявить подходящие по критериям рандомизированные контролированные исследования на любом языке в таких базах данных как Кокрановский центральный регистр, MEDLINE, EMBASE, POPLINE, LILACS, AIM, IMEMR за период от начала формирования базы до декабря 2007 г. Они также просмотрели списки литературы и ссылки, указанные в трех обзорных статьях (3, 4, 5) и в отчетах к отобраным для обзора исследованиям. Перечень вошедших в обзор препаратов ограничился девятью комбинированными инъекционными контрацептивами, которые были на рынке в период составления данного обзора: дигидроксипрогестерона капроат 250 мг и эстрадиола валерат 5 мг; дигидроксипрогестерона ацетофенид (ДГПА) (также известен как альгестона ацетофенид или альфасона) 75 мг и эстрадиола энантат (Э2ЭН) 5 мг; ДГПА 120 мг и (Э2ЭН) 10 мг; (ДГПА) 150 мг и (Э2ЭН) 10 мг; ДГПА 150 мг и эстрадиола бензоат 10 мг; медроксипрогестерона ацетат (МПА) 25 мг и эстрадиола ципионат (Э2Ц) 5 мг; МПА 25 мг и эстрадиол 3,5 мг; мегестрола ацетат 25 мг и эстрадиол 3,5 мг; и норэтистерона энантат(НЭТ-ЭН) 50 мг и эстрадиола валерат (Э2В) 5 мг. Эти исследования были проведены только среди женщин репродуктивного возраста и без противопоказаний к использованию комбинированных контрацептивов. Оценивались следующие показатели: контрацептивная эффективность, характер кровотечений, показатель продолжения использования метода, предпочтение женщин и побочные эффекты (сообщения о явлениях медицинского или социального характера, которые, вероятно, были связаны с получаемым в ходе исследования препаратом).

Авторы сообщают, что они оба независимо друг от друга извлекали данные из соответствующих исследований, и соединяли в мета-анализ данные только тех отдельных исследований, в которых сравнивались одни и те же препараты, дозировки и схемы. Данные рецензировались путем их проверки на предмет потенциальной систематической ошибки, которая могла возникнуть из-за дизайна исследования, ослепления, метода рандомизации, сокрытия отнесения в группы и выпадения из наблюдения.

3. РЕЗУЛЬТАТЫ ДАННОГО ОБЗОРА

Из 35 выявленных исследований только 12 соответствовали критериям включения. Среди этих 12 было выявлено несколько моментов, свидетельствующих об угрозе их достоверности, например, ни одно из этих исследований не сообщило о том, какой метод сокрытия отнесения в группы и ослепления применялся. В некоторых исследованиях процесс рандомизации описан слишком кратко, критерий "исходно назначенного лечения (intention to treat)" был нарушен в 6 исследованиях, в выборках большинства исследований показатель выпадения из наблюдения доходил до 30%, кроме того, определения разных типов кровянистых выделений в исследованиях не совпадали. В 12 исследованиях, подобранных для обзора, проводилось сравнение четырех ежемесячных комбинированных инъекционных контрацептивов, а именно ДМПА 25 мг + Э2Ц 5 мг, ДГПА 150 мг + Э2ЭН 10 мг, ДГПА 75 мг и Э2ЭН 5 мг и НЭТ-ЭН 50 мг + Э2В 5 мг.

ДМПА 25 мг + Э2Ц 5 мг в сравнении с ДМПА 150 мг с кратностью применения каждые 3 месяца

В четырех исследованиях с участием 1128 женщин сравнивали ДМПА 25 мг + Э2Ц 5 мг с ДМПА 150 мг. Продолжительность исследования в двух случаях составляла 12 месяцев, и в остальных 2-х - 6 месяцев. Данные для анализа не обобщались. Эти исследования сообщили разные результаты, самое масштабное из четырех сообщило об отсутствии разницы между исследуемыми группами. В двух исследованиях были высокие показатели отказа от препарата на ранних этапах в группе комбинированного инъекционного контрацептива. И в одном, относительно небольшом, в группе ДМПА было больше случаев отказа по сравнению с комбинированным инъекционным препаратом.

ДГПА 150 мг + Э2ЭН 10 мг в сравнении с ДГПА 75 мг + Э2ЭН 5 мг

Такое сравнение проводилось только в одном небольшом исследовании с участием 16 женщин, разницы между группами это исследование не выявило.

НЭТ-ЭН 50 мг + Э2В 5 мг в сравнении с ДМПА 25 мг + Э2Ц 5 мг

Такое сравнение проводилось в пяти исследованиях с участием 7187 женщин. Три из них были крупными (2252–2707 женщин) и два - малыми (300–370 женщин), продолжительность приема препарата варьировала в пределах от 9 до 12 месяцев. Женщины в группе НЭТ-ЭН реже отказывались от предложенного препарата, чем женщины в группе ДМПА [отношение шансов по Пето (ОШ) 0,82; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,74–0,92]. Более того, в группе НЭТ-ЭН было меньше случаев отказа на ранних этапах по причине аменореи (ОШ по Пето 0,32; 95% ДИ 0,22 –0,44) и длительного кровотечения (ОШ по Пето 0,66; 95% ДИ 0,48–0,90), чем в группе ДМПА.

НЭТ-ЭН 50 мг + Э2В 5 мг в сравнении с чисто прогестиновым инъекционным контрацептивом, содержащим НЭТ-ЭН 200 мг

Одно исследование с участием 1112 женщин проводило такое сравнение в течение 12-месячного периода. Общий показатель отказа от препарата на ранних этапах был выше в группе комбинированных инъекционных контрацептивов (ОШ по Пето 1,41; 95% ДИ 1,07–1,86).

НЭТ-ЭН 50 мг + Э2В 5 мг в сравнении с медьсодержащим внутриматочным средством (ВМС)

Это сравнение проводилось в одном исследовании с участием 148 женщин и продолжительностью 24 месяца. Вероятность отказа на ранних этапах у женщин, получавших инъекции НЭТ-ЭН 50 мг + Э2В 5 мг, по причине кровотечений была в 6,67 раз выше, чем в группе ВМС (95% ДИ 2,08–21,41).

Краткое изложение всех результатов

В целом по сравнению с чисто прогестиновыми инъекционными препаратами (ДМПА 150 мг и НЭТ-ЭН 200 мг) комбинированные инъекционные контрацептивы (ДМПА 25 мг + Э2Ц 5 мг и НЭТ-ЭН 50 мг + Э2В 5 мг) ассоциировались с более регулярными кровянистыми выделениями, меньшим риском аменореи и меньшей вероятностью нечастых кровянистых выделений. Отказы среди женщин, использующих комбинированные инъекционные контрацептивы (ДМПА 25 мг + Э2Ц 5 мг или НЭТ-ЭН 50 мг + Э2В 5 мг), чаще происходили по причине отсутствия кровотечения (медицинские, личные, другие) в отличие от женщин в группе чисто прогестиновых препаратов (ДМПА 150 мг и НЭТ-ЭН 200 мг). Отказ в группе чисто прогестиновых препаратов чаще наблюдался из-за аменореи и проблем, связанных с кровотечением.

Исследования, сравнивавшие ДМПА 25 мг + Э2Ц 5 мг с НЭТ-ЭН 50 мг + Э2В 5 мг, обнаружили, что в целом второй препарат давал более низкий показатель отказа на ранних этапах (ОШ по Пето 0,82; 95% ДИ 0,74–0,92), а также отказа по причине аменореи (ОШ по Пето 0,32; 95% ДИ 0,22–0,44) и длительного кровотечения (ОШ по Пето 0,66; 95% ДИ 0,48–0,90). Более того, женщины в группе НЭТ-ЭН + Э2В чаще сообщали о регулярных кровянистых выделениях и о меньшем количестве референтных периодов для длительных кровотечений. Показатели аменореи в двух группах не отличались. Однако статистическая значимость практически всех этих результатов зависела от одного исследования, проведенного в Китае, в целом, в других изучаемых популяциях разница в показателях не обнаруживалась.

4. ОБСУЖДЕНИЕ

4,1 Применимость результатов

Мы не видим оснований для отказа от использования результатов данного обзора к странам с ограниченными ресурсами, поскольку большое количество включенных в обзор исследований были проведены в странах Африки, Азии и Южной Америки. Комбинированные инъекционные контрацептивы - это дополнительная опция в ряду различных методов планирования семьи. Они менее сопряжены с возникновением проблем с кровянистыми выделениями и возникновением аменореи, чем чисто прогестиновые инъекционные препараты. Однако у них более низкий показатель приемлемости, который определеяется на основании общего показателя отказа от метода на ранних этапах.

4.2 Применение полученных результатов

Для того чтобы добавить комбинированные инъекционные контрацептивы в арсенал доступных контрацептивных средств, системы здравоохранения должны обеспечить лучшие возможности консультирования пациенток по их применению. Это может повысить показатель приемлемости таких новых методов.

4.3 Дальнейшие научные исследования

Нужно проводить дальнейшие исследования, чтобы лучше выяснить немедицинские причины отказа от дальнейшего применения комбинированных инъекционных контрацептивов. Необхлдимо провести исследования, чтобы выяснить, может ли обеспечение женщин трехмесячным запасом комбинированных инъекционных контрацептивов улучшить показатель продолжения их использования. Также нужны исследования для выяснения того, какие культурные особенности влияют на приемлемость комбинированных инъекционных препаратов. Также необходимо внимательно изучить особенности взимодействия "врач - клиент", так как это тоже может быть причиной некоторых случаев отказа от продолжения приема и таким образом влиять на общий показатель отказа. Например, в исследовании, проведенном в Южной Африке, более трети клиенток Восточного мыса, обратившихся поздно, но в течение двухнедельного допустимого периода, медики отказали в проведении инъекции (6).

Литература

  • Facts about once-a-month injectable contraceptives: Memorandum from a WHO meeting. Bulletin of the World Health Organization 1993;71:677-689.
  • Gallo MF, Grimes DA, Lopez LM, Schulz KF, d'Arcangues C. Combination injectable contraceptives for contraception. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 1. Art. No.: CD004568. DOI: 10.1002/14651858.CD004568.pub3.
  • Koetsawang S. Once-a-month injectable contraceptives: efficacy and reasons for discontinuation. Contraception 1994;49: 387–398.
  • Newton JR, d'Arcangues C, Hall PE. A review of “once-a-month” combined injectable contraceptives. Journal of Obstetrics and Gynaecology 1994;14 (Suppl.):1–34.
  • Kaunitz AM. Lunelle monthly injectable contraceptive: an effective, safe, and convenient new birth control option. Archives of Gynecology and Obstetrics 2001;265: 119–23.
  • Baumgartner JN, Morroni C, Mlobeli DR, Otterness C, Myer L, Janowitz B, et al. Timeliness of contraceptive reinjections in South Africa and its relation to unintentional discontinuation. International Family Planning Perspectives 2007;33: 66–74.

Данную публикацию следует цитировать : Hassan EO and El-Gibaly OM Комбинированные инъекционные контрацептивные средства: Комментарий БРЗ (последняя редакция: 1 октября 2009 г.). Библиотека репродуктивного здоровья ВОЗ; Женева: Всемирная организация здравоохранения.

Отправить эту страницу

Документы по теме

Об авторе