Contraceptifs injectables combinés pour la contraception

Comparés aux contraceptifs injectables avec progestatif seul, les contraceptifs injectables combinés sont associés à des saignements plus réguliers, une réduction du risque d'aménorrhée et une probabilité moins élevée de saignements non fréquents.

Commentaire de la BSG par Hassan EO et El-Gibaly OM

1. INTRODUCTION

Dans les milieux défavorisés et les pays à faibles revenus, les femmes préfèrent généralement les contraceptifs qui ne modifient pas le rythme de leur cycle menstruel. L'aménorrhée ainsi que les saignements non fréquents, excessifs, prolongés ou irréguliers ne sont pas acceptables. L'aménorrhée laisse supposer une grossesse ou le déclenchement d'un état ménopausique et les saignements peuvent interférer avec les relations sexuelles et les obligations religieuses. C'est pour cela que, dans ces milieux, le choix des femmes se porte sur les pilules contraceptives combinées plutôt que sur les contraceptifs injectables avec progestatif seul, et ce bien que les femmes expriment en général le souhait d'utiliser une contraception à long terme. Dans les milieux défavorisés, bon nombre de femmes n'ont pas reçu d'éducation formelle et éprouvent des difficultés à se conformer à l'exigence de prendre la pilule chaque jour, ce qui se traduit par des prises irrégulières et un taux élevé d'échecs de la contraception. Les contraceptifs injectables combinés présentent l'avantage de maintenir un profil de saignements régulier et de n'exiger aucune prise quotidienne à ne pas oublier. Par conséquent, ces méthodes ont été ajoutées aux modes de contraception à disposition de ces femmes. Les femmes qui sont satisfaites des pilules contraceptives combinées mais qui ont des problèmes d'observance sont les meilleures candidates à l'utilisation de contraceptifs injectables mensuels.

Les principaux facteurs d'arrêt des contraceptifs injectables mensuels sont le jeune âge de la femme, le fait d'avoir une famille nombreuse, d'utiliser un contraceptif pour la première fois, d'avoir déjà eu des problèmes menstruels par le passé qui ont conduit à l'interruption de la méthode précédente, ainsi que la piètre qualité des services (par exemple, le manque de conseils et de soutien social appropriés) (1). Cette analyse documentaire mise à jour (2), qui compte deux nouveaux essais, s'attache à évaluer l'efficacité, le taux de continuation et les effets indésirables des contraceptifs injectables combinés mensuels.

2. MÉTHODES DE L'ANALYSE

Cette analyse documentaire systématique a étudié les essais comparatifs randomisés comparant un contraceptif injectable combiné à toute autre méthode de contraception (par exemple, un deuxième contraceptif injectable combiné, un contraceptif injectable avec progestatif seul, un autre contraceptif hormonal ou une méthode barrière). La recherche menée par les auteurs au moyen de stratégies de recherche standard était complète et visait à identifier les essais comparatifs randomisés admissibles, indépendamment de la langue. Elle a porté sur les bases de données électroniques suivantes: le Cochrane Central Register, MEDLINE, EMBASE, POPLINE, LILACS, AIM, IMEMR (Index Medicus pour la région de la Méditerranée orientale) depuis leur lancement jusqu'à décembre 2007. Les auteurs ont également passé en revue les listes bibliographiques de trois nouveaux articles (3, 4, 5) et de comptes rendus d'essais admissibles. Le nombre de contraceptifs injectables combinés admissibles était limité à neuf compositions disponibles sur le marché au moment de l'analyse: 250 mg de caproate de dihydroxyprogestérone plus 5 mg de valérate d'estradiol; 75 mg d'acétophénide de dihydroxyprogestérone (ADHP) (également appelé acétophénide d'algestone) plus 5 mg d'énanthate d'estradiol (ENE2); 120 mg d'ADPH plus 10 mg d'ENE2; 150 mg d'ADPH plus 10 mg d'ENE2; 150 mg d'ADPH plus 10 mg de benzoate d'estradiol; 25 mg d'acétate de médroxyprogestérone (AMP) plus 5 mg de cypionate d'estradiol (CE2); 25 mg d'AMP plus 3,5 mg d'estradiol; 25 mg d'acétate de mégestrol plus 3,5 mg d'estradiol; et 50 mg d'énanthate de noréthistérone (EN-NET) plus 5 mg de valérate d'estradiol (VE2). Les essais étaient limités aux femmes en âge de procréer sans contre-indication à l'utilisation de contraceptifs combinés. Les mesures de résultats étudiées étaient l'efficacité contraceptive, les profils de saignement, la continuation, les préférences des utilisatrices et les effets indésirables (phénomènes sociaux ou médicaux signalés susceptibles d'être liés au traitement).

Les auteurs indiquent que deux d'entre eux ont extrait indépendamment les données des essais admissibles. Les données ont ensuite été combinées pour une méta-analyse uniquement lorsque les mêmes médicaments, dosages et schémas thérapeutiques avaient été comparés dans chaque essai. L'évaluation critique des données issues des essais se basait sur l'identification des éventuels biais dus à la conception de l'étude, la technique en aveugle, la répartition en aveugle et les perdues de vue lors du suivi.

3. RÉSULTATS DE L'ANALYSE

Sur les trente-cinq études identifiées, seules douze remplissaient les critères d'admissibilité requis. De nombreux problèmes de mise en cause de la validité ont été signalés dans ces douze études, en particulier le fait qu'aucun essai n'indiquait de méthode relative à la technique en aveugle et au respect de la séquence d'attribution. Dans certaines études, la description du processus de randomisation était minime. Dans six essais, l'intention de traiter n'a pas été respectée. Le taux des perdues de vue lors du suivi s'élevait à 30% dans l'échantillon de la plupart des essais et les définitions des profils de saignements n'étaient pas harmonisées entre les études. Les douze essais disponibles évaluaient quatre «contraceptifs injectables combinés mensuels», à savoir 25 mg de DMPA plus 5 mg de CE2, 150 mg d'ADHP plus 10 mg d'ENE2, 75 mg d'ADHP plus 5 mg d'ENE2 et 50 mg d'EN-NET plus 5 mg de VE2.

25 mg de DMPA plus 5 mg de CE2 contre 150 mg de DMPA administrés tous les trois mois

Quatre essais portant sur 1128 femmes comparaient 25 mg de DMPA associés à 5 mg de CE2 à 150 mg de DMPA. Les durées étudiées étaient de 12 mois dans deux essais et 6 mois dans les deux autres essais. Les données n'ont pas été combinées à des fins d'analyse. Les résultats indiqués dans les essais n'étaient pas cohérents, le plus grand essai des quatre ne montrant aucune différence entre les groupes d'étude. Dans deux autres essais, le nombre d'arrêts précoces des contraceptifs injectables combinés était élevé. Dans le quatrième essai, qui était relativement petit, on a observé davantage d'arrêts dans le groupe utilisant le DMPA que dans le groupe utilisant le contraceptif injectable combiné.

150 mg d'ADHP plus 10 mg d'ENE2 contre 75 mg d'ADHP plus 5 mg d'ENE2

Un seul essai portant sur 16 femmes a étudié cette comparaison et n'a montré aucune différence entre les groupes d'étude.

50 mg d'EN-NET plus 5 mg de VE2 contre 25 mg de DMPA plus 5 mg de CE2

Cinq essais portant sur 7187 femmes étaient disponibles pour cette comparaison. Trois essais étaient de grande taille (2252-2707 femmes) et deux étaient de petite taille (300-370 femmes). La durée de traitement variait de 9 à 12 mois. Les femmes du groupe recevant l'EN-NET étaient moins susceptibles d'arrêter le traitement de façon précoce que les femmes du groupe recevant le DMPA (odds ratio (OR) de Peto = 0,82 [intervalle de confiance (IC) à 95%: 0,74-0,92]). En outre, le risque d'abandon dû; à une aménorrhée ou à des saignements prolongés était inférieur dans le groupe recevant l'EN-NET par rapport au groupe recevant le DMPA (OR de Peto = 0,32 [IC95: 0,22-0,44] et OR de Peto = 0,66 [IC95: 0,48-0,90] respectivement).

50 mg d'EN-NET plus 5 mg de VE2 contre un contraceptif injectable avec progestatif seul contenant 200 mg d'EN-NET

Un essai portant sur 1112 femmes a étudié cette comparaison sur une période de douze mois. D'une manière générale, le contraceptif injectable combiné était associé à un taux d'abandon précoce plus élevé (OR de Peto = 1,41 [IC95: 1,07-1,86]).

50 mg d'EN-NET plus 5 mg de VE2 contre un dispositif intra-utérin (DIU) au cuivre

Cette comparaison a fait l'objet d'un seul essai qui a duré 24 mois et portait sur 148 femmes. Le risque d'abandon précoce pour saignements était 6,67 fois inférieur chez les femmes du groupe recevant 50 mg d'EN-NET associés à 5 mg de VE2 par rapport aux femmes à qui l'on posait un DIU (IC95: 2,08-21,41).

Résumé des résultats

D'une manière générale, comparés aux contraceptifs injectables avec progestatif seul (150 mg de DMPA et 200 mg d'EN-NET), les contraceptifs injectables combinés (25 mg de DMPA plus 5 mg de CE2 et 50 mg d'EN-NET plus 5 mg de VE2) étaient associés à des saignements plus cycliques (réguliers), un risque d'aménorrhée plus faible et un probabilité moins élevée de saignements non fréquents. Le risque d'abandon dû; à d'autres raisons que les saignements (médicales, personnelles ou autres) était inférieur chez les femmes utilisant des contraceptifs injectables combinés (25 mg de DMPA plus 5 mg de CE2 ou 50 mg d'EN-NET plus 5 mg de VE2) par rapport au groupe recevant un contraceptif avec progestatif seul (150 mg de DMPA ou 200 mg d'EN-NET). Le risque d'abandon dû; à une aménorrhée ou à des problèmes de saignements était supérieur chez les femmes du groupe recevant un contraceptif avec progestatif seul.

Les essais ayant comparé l'association de 25 mg de DMPA et 5 mg de CE2 à l'association de 50 mg d'EN-NET et 5 mg de VE2 ont montré que, dans l'ensemble, cette dernière association présentait des taux moins élevés d'abandon précoce (OR de Peto = 0,82 [IC95: 0,74-0,92]), d'abandon dû; à une aménorrhée (OR de Peto = 0,32 [IC95: 0,22-0,44]) ou à des saignements prolongés (OR de Peto = 0,66 [IC95: 0,48-0,90]). En outre, les femmes du groupe recevant l'association EN-NET et VE2 signalaient davantage de saignements réguliers (cycliques) et des menstruations moins prolongées. Le taux d'aménorrhée était identique dans les deux groupes. Cependant, la signification statistique de presque tous ces résultats dépendait d'un essai mené en Chine et les différences n'étaient généralement pas détectées au sein des autres populations étudiées.

4. DISCUSSION

4.1 Applicabilité des résultats

Dans la mesure où bon nombre d'essais ont été menés dans des milieux défavorisés en Afrique, en Asie et en Amérique du Sud, nous n'avons aucune objection à ce que les résultats de cette analyse soient appliqués à ces milieux. Les contraceptifs injectables combinés constituent une option supplémentaire dans l'offre de méthodes de contraception des programmes de planification familiale. Ils sont associés à un risque moins élevé de problèmes de saignement et d'aménorrhée que les contraceptifs injectables avec progestatif seul. Le taux global d'abandon précoce montre néanmoins qu'ils sont moins bien acceptés.

4.2 Mise en oeuvre des résultats

Pour pouvoir proposer les contraceptifs injectables combinés comme option de contraception, les systèmes de santé doivent renforcer leurs capacités en matière de conseil aux patientes lorsqu'ils les ajoutent à l'offre de méthodes existante. Cela peut permettre d'améliorer l'acceptabilité des nouvelles méthodes.

4.3 Futures recherches

De plus amples études sont nécessaires afin de mieux comprendre les raisons non médicales qui sous-tendent l'arrêt des contraceptifs injectables combinés. Il conviendrait de mener des essais pour déterminer si le fait de fournir aux femmes une réserve de trois mois de contraceptifs injectables combinés améliore les taux de continuation. Des études visant à comprendre les barrières culturelles qui entravent l'acceptabilité de cette méthode sont également nécessaires. Il faudrait également étudier attentivement la relation prestataire-patiente car elle pourrait expliquer certains abandons susceptibles de représenter une part importante du taux d'abandon global. Par exemple, dans une étude menée en Afrique du Sud, plus d'un tiers des patientes d'Eastern Cape qui s'étaient présentées en retard de seulement deux semaines maximum se sont vu refuser l'injection par leurs prestataires de soins (6).

Références

  • Facts about once-a-month injectable contraceptives: Memorandum from a WHO meeting. Bulletin of the World Health Organization 1993;71:677-689.
  • Gallo MF, Grimes DA, Lopez LM, Schulz KF, d'Arcangues C. Combination injectable contraceptives for contraception. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 1. Art. No.: CD004568. DOI: 10.1002/14651858.CD004568.pub3.
  • Koetsawang S. Once-a-month injectable contraceptives: efficacy and reasons for discontinuation. Contraception 1994;49: 387-398.
  • Newton JR, d'Arcangues C, Hall PE. A review of "once-a-month" combined injectable contraceptives. Journal of Obstetrics and Gynaecology 1994;14 (Suppl.):1-34.
  • Kaunitz AM. Lunelle monthly injectable contraceptive: an effective, safe, and convenient new birth control option. Archives of Gynecology and Obstetrics 2001;265: 119-23.
  • Baumgartner JN, Morroni C, Mlobeli DR, Otterness C, Myer L, Janowitz B, et al. Timeliness of contraceptive reinjections in South Africa and its relation to unintentional discontinuation. International Family Planning Perspectives 2007;33: 66-74.

Ce document doit être cité comme suit: Hassan EO and El-Gibaly OM Contraceptifs injectables combinés pour la contraception: Commentaire de la BSG (dernière mise à jour: 1er octobre 2009). Bibliothèque de Santé Génésique de l'OMS; Genève: Organisation mondiale de la Santé.

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