Anticonceptivos combinados inyectables para la anticoncepción

En comparación con los inyectables de progestágeno solo, los anticonceptivos combinados inyectables se asocian con más patrones regulares de sangrado, menor riesgo de amenorrea y menor probabilidad de sangrado infrecuente.

Comentario de la BSR por Hassan EO y El-Gibaly OM

1. INTRODUCCIÓN

En los lugares de escasos recursos y en países de ingresos bajos, las mujeres generalmente prefieren los anticonceptivos que no cambian el ritmo de su ciclo menstrual. Ni la amenorrea ni los patrones de sangrado infrecuente, excesivo, prolongado o irregular son admisibles. La amenorrea genera la sospecha de embarazo o la inducción de un estado menopáusico, y el sangrado puede interferir en las relaciones sexuales y los deberes religiosos. Por estas razones, muchas mujeres que viven en estos lugares prefieren las píldoras anticonceptivas combinadas antes que los anticonceptivos inyectables de progestágeno solo, aun cuando en general las mujeres expresan el deseo de una anticoncepción de acción prolongada. En lugares de escasos recursos, muchas mujeres no poseen instrucción formal y tienen problemas para cumplir con el requisito de tomar la píldora diariamente, lo que deriva en una toma irregular de las píldoras y una alta tasa de fracaso de la anticoncepción. Los anticonceptivos combinados inyectables ofrecen la ventaja de preservar un patrón regular de sangrado y no hay necesidad de tomar la píldora todos los días. Por lo tanto, estos métodos se han considerado una opción más de los anticonceptivos disponibles para esas mujeres. Las candidatas más adecuadas para los anticonceptivos inyectables de una vez al mes son las mujeres que están conformes con las píldoras anticonceptivas combinadas orales, pero tienen problemas para cumplir con las tomas.

Los factores determinantes más importantes para suspender el uso de los anticonceptivos inyectables de una vez al mes son edad joven, grupo familiar numeroso, uso de anticonceptivos por primera vez, experiencia previa con problemas menstruales que motivaron la interrupción de un método anterior y calidad deficiente de los servicios (es decir, ausencia de asesoramiento y apoyo social adecuados) (1). El objetivo de esta revisión actualizada (2) con dos nuevos estudios clínicos es evaluar la eficacia, las tasas de continuación y los efectos secundarios de los anticonceptivos combinados inyectables de una vez al mes.

2. MÉTODOS DE LA REVISIÓN

Se trata de una revisión sistemática de estudios clínicos controlados aleatorizados que compararan un inyectable combinado con cualquier otro método anticonceptivo (p. ej., un segundo anticonceptivo combinado inyectable, un anticonceptivo inyectable de progestágeno solo, otro anticonceptivo hormonal o un método de barrera). Los revisores hicieron un búsqueda exhaustiva mediante estrategias estándares de búsqueda para identificar estudios clínicos controlados aleatorizados que cumplían los criterios de inclusión en cualquier idioma en las siguientes bases de datos electrónicas: Registro Cochrane Central, MEDLINE, EMBASE, POPLINE, LILACS, AIM, IMEMR desde el inicio de cada base de datos hasta diciembre de 2007. También evaluaron las referencias enumeradas en tres artículos de revisiones (3, 4, 5) y en informes de estudios clínicos elegibles. Los anticonceptivos combinados inyectables elegibles se limitaron a los nueve preparados que se comercializaban al momento de esta revisión: caproato de dihidroxiprogesterona, 250 mg y valerato de estradiol, 5 mg; acetofenido de dihidroxiprogesterona (DHPA) (también conocido como acetofenido algestona o alfasona), 75 mg y enantato de estradiol (E2EN), 5 mg; DHPA, 120 mg y (E2EN) 10 mg; (DHPA), 150 mg y (E2-EN), 10 mg; DHPA, 150 mg y benzoato de estradiol, 10 mg; acetato de medroxiprogesterona (MPA), 25 mg y cipionato de estradiol (E2C), 5 mg; MPA, 25 mg y estradiol, 3,5 mg; acetato de megestrol, 25 mg y estradiol, 3,5 mg; y enantato de noretisterona (NET-EN), 50 mg y valerato de estradiol (E2V), 5 mg. Los estudios clínicos se limitaban a mujeres en edad fecunda sin contraindicaciones para el uso de anticonceptivos combinados. Las medidas de resultado buscadas fueron la eficacia anticonceptiva, los patrones de sangrado, la continuación de uso, las preferencias de la usuaria y los efectos secundarios (eventos médicos o sociales comunicados que posiblemente se relacionaron con el tratamiento del estudio).

Los autores informan que dos de ellos extrajeron independientemente los datos de los estudios clínicos que cumplían con los requisitos, y los datos de los estudios se combinaron para el metanálisis solo cuando se habían comparado fármacos, dosis y esquemas idénticos en estudios clínicos individuales. La apreciación crítica de los datos del estudio clínico se realizó mediante la evaluación del potencial para sesgo resultante del diseño del estudio, el cegamiento, el método de aleatorización, el ocultamiento de la asignación a los grupos y las pérdidas durante el seguimiento.

3. RESULTADOS DE LA REVISIÓN

De los 35 estudios identificados, solamente 12 cumplían con los criterios de elegibilidad. Entre estos 12, se comunicaron hechos que amenazaban la validez, en especial que ninguno de los estudios clínicos informaba un método de ocultamiento del proceso de asignación o de cegamiento. En algunos, el proceso de aleatorización se describió escuetamente, la intención de tratar se violó en seis estudios clínicos, hubo hasta un 30% de pérdida durante el seguimiento en las muestras de la mayoría de los estudios clínicos y las definiciones de los patrones de sangrado no eran uniformes en los estudios evaluados. Los 12 estudios clínicos disponibles habían evaluado cuatro «anticonceptivos combinados inyectables mensuales», a saber: DMPA, 25 mg más E2C, 5 mg; DHPA, 150 mg más E2EN, 10 mg; DHPA, 75 mg más E2EN, 5 mg; y NET-EN, 50 mg más E2V, 5 mg.

DMPA, 25 mg más E2C, 5 mg versus DMPA, 150 mg administrados cada 3 meses

Cuatro estudios clínicos, que incluyeron 1128 mujeres, compararon DMPA, 25 mg más E2C, 5 mg con DMPA, 150 mg. Las duraciones evaluadas fueron 12 meses en dos estudios clínicos y seis meses en los otros dos. Los datos no se combinaron para el análisis. Los estudios clínicos informaron hallazgos incongruentes, y el estudio más grande de los cuatro no informó diferencias entre los grupos de estudio. En otros dos estudios, hubo muchas suspensiones tempranas de los anticonceptivos combinados inyectables. En el cuarto, un estudio relativamente más pequeño, se observaron más suspensiones en usuarias de DMPA que con el inyectable combinado.

DHPA, 150 mg más E2EN, 10 mg versus DHPA, 75 mg más E2EN, 5 mg

Hubo solo un estudio clínico pequeño de 16 mujeres para esta comparación, que no mostró diferencias entre los grupos de estudio.

NET-EN, 50 mg más E2V, 5 mg versus DMPA, 25 mg más E2C, 5 mg

Cinco estudios clínicos con 7187 mujeres incluyeron esta comparación. Tres de ellos eran estudios clínicos con un gran número de participantes (de 2252 a 2707 mujeres) y dos eran de pocas participantes (de 300 a 370 mujeres); la duración del tratamiento varió entre 9 y 12 meses. Las mujeres del grupo NET-EN fueron menos propensas a interrumpir el uso de manera temprana que las mujeres del grupo DMPA (odds ratio [OR] de Peto: 0,82; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,74 a 0,92). Además, la probabilidad de que el grupo NET-EN suspendiera el uso tempranamente debido a amenorrea (OR de Peto: 0,32; IC 95%: 0,22 a 0,44) o a sangrado prolongado (OR de Peto: 0,66; IC 95%: 0,48 a 0,90) fue menor que en el grupo DMPA.

NET-EN, 50 mg más E2V, 5 mg versus un anticonceptivo inyectable de progestágeno solo con NET-EN, 200 mg

Un estudio clínico con 1112 mujeres había realizado esta comparación en un período de 12 meses. La tasa de interrupción temprana global fue más alta para el anticonceptivo combinado inyectable (OR de Peto: 1,41; IC 95%: 1,07 a 1,86).

NET-EN, 50 mg más E2V, 5 mg versus dispositivo intrauterino (DIU) de cobre

Esta comparación se realizó en un solo estudio clínico con 148 mujeres en un período de 24 meses. Las mujeres que usaron NET-EN, 50 mg más E2V, 5 mg inyectable eran 6,67 veces más propensas de interrumpir el uso de manera temprana debido a sangrado en comparación con aquellas del grupo de DIU (IC 95%: 2,08 a 21,41).

Resumen colectivo de resultados

En general, al compararlos con los inyectables de progestágeno solo (DMPA, 150 mg y NET-EN, 200 mg), los anticonceptivos combinados inyectables (DMPA, 25 mg más E2C, 5 mg y NET-EN, 50 mg más E2V, 5 mg) se asociaron con más sangrado regular (cíclico), menor riesgo de amenorrea y menor probabilidad de patrones de sangrado infrecuente. Las mujeres que usaban anticonceptivos combinados inyectables (DMPA, 25 mg más E2C, 5 mg o NET-EN, 50 mg más E2V, 5 mg) fueron más propensas a suspender el uso debido a razones diferentes del sangrado (médicas, personales o de otra índole) en comparación con el grupo tratado con progestágeno solo (DMPA, 150 mg y NET-EN, 200 mg). Las mujeres del grupo progestágeno solo fueron más propensas a interrumpir el uso por amenorrea o problemas de sangrado.

Los estudios clínicos que compararon DMPA, 25 mg más E2C, 5 mg con NET-EN, 50 mg más E2V, 5 mg encontraron que, en general, esta última combinación dio como resultado tasas más bajas de interrupción temprana (OR de Peto: 0,82; IC 95%: 0,74 a 0,92) y suspensión debido a amenorrea (OR de Peto: 0,32; IC 95%: 0,22 a 0,44) o sangrado prolongado (OR de Peto: 0,66; IC 95%: 0,48 a 0,90). Por otro lado, las mujeres del grupo NET-EN más E2V fueron más propensas a comunicar sangrado (cíclico) regular y menos períodos de referencia de sangrado prolongado. La tasa de amenorrea no difirió en los dos grupos. Sin embargo, la significación estadística de casi todos estos hallazgos dependió de un solo estudio clínico realizado en China y las diferencias generalmente no se detectaron en otras poblaciones estudiadas.

4. DISCUSIÓN

4.1 Aplicabilidad de los resultados

No vemos objeción a la aplicabilidad de los hallazgos de esta revisión a lugares de escasos recursos, puesto que un gran número de estudios se llevaron a cabo en lugares de ese tipo en África, Asia y América del Sur. Los anticonceptivos combinados inyectables son una opción adicional a la combinación de métodos para los programas de planificación familiar. Tienen menos probabilidad de ocasionar problemas con el sangrado y amenorrea que los inyectables de progestágeno solo. Sin embargo, su aceptabilidad es inferior si se la mide por la tasa de interrupción temprana global.

4.2 Implementación de los hallazgos

La incorporación de anticonceptivos combinados inyectables a las opciones anticonceptivas existentes requiere que los sistemas de atención de la salud fortalezcan su capacidad para el asesoramiento a las pacientes, a medida que introducen estas opciones en la combinación de métodos. De esta manera, se puede mejorar la aceptabilidad de los nuevos métodos.

4.3 Investigaciones futuras

Es necesario realizar estudios con el objetivo de ayudar a conocer mejor las razones no clínicas para interrumpir el uso de los anticonceptivos combinados inyectables de forma definitiva. Se podrían llevar a cabo estudios clínicos para determinar si la entrega a las mujeres de un suministro para tres meses de un anticonceptivo combinado inyectable mejora las tasas de continuación. También se necesitan estudios para entender las barreras culturales a la aceptabilidad de los anticonceptivos combinados inyectables. Otra área que debe investigarse cuidadosamente es la interacción entre el prestador y la cliente, ya que esta puede ser la razón de algunas interrupciones que pueden aumentar de manera significativa las tasas de suspensión global. En un estudio realizado en Sudáfrica, por ejemplo, más de un tercio de las clientes de la provincia de Eastern Cape llegaron tarde, pero en el plazo del período de gracia de dos semanas, los prestadores les negaron una nueva inyección (6).

Referencias

  • Facts about once-a-month injectable contraceptives: Memorandum from a WHO meeting. Bulletin of the World Health Organization 1993;71:677-689.
  • Gallo MF, Grimes DA, Lopez LM, Schulz KF, d'Arcangues C. Combination injectable contraceptives for contraception. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 1. Art. No.: CD004568. DOI: 10.1002/14651858.CD004568.pub3.
  • Koetsawang S. Once-a-month injectable contraceptives: efficacy and reasons for discontinuation. Contraception 1994;49: 387–398.
  • Newton JR, d’Arcangues C, Hall PE. A review of “once-a-month” combined injectable contraceptives. Journal of Obstetrics and Gynaecology 1994;14 (Suppl.):1–34.
  • Kaunitz AM. Lunelle monthly injectable contraceptive: an effective, safe, and convenient new birth control option. Archives of Gynecology and Obstetrics 2001;265: 119–23.
  • Baumgartner JN, Morroni C, Mlobeli DR, Otterness C, Myer L, Janowitz B, et al. Timeliness of contraceptive reinjections in South Africa and its relation to unintentional discontinuation. International Family Planning Perspectives 2007;33: 66–74.

Este documento debería citarse como: Hassan EO y El-Gibaly OM. Anticonceptivos combinados inyectables para la anticoncepción: Comentario de la BSR (última revisión: 1 de octubre de 2009). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organización Mundial de la Salud.

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