产后立即放置宫内节育器

产后立即(胎盘娩出后十分钟内)放置含铜宫内节育器(IUDs)通常是安全和有效的,但与间隔一定时间放置相比脱落的风险较高。 大多数发展中国家可以实施产后立即IUD放置,现有含铜IUD均可用于产后放置。

RHL评论 由Muthal-Rathore A撰写

1. 前言

尽管未得到2000-2007年期间的各国数据,但现有数据已显示,未满足的避孕需求从WHO东南亚地区的13%到WHO非洲地区的24%以上(1)。 未使用避孕方法的原因很多,其中包括缺乏避孕意识,可获及的计划生育服务无法被利用,以及主要因文化或区域因素对妇女活动的限制。 对于那些获及医疗保健困难的妇女来说,如果在医疗健康保健中心分娩,则分娩时为她们提供了解决避孕需求的难得机会。 宫内节育器(IUD)在中国、埃及和墨西哥等国的广泛应用以及产后立即放置宫内节育器的事实,反映了这一避孕法的实用性。 该评价(2)评估产后立即放置宫内节育器(IUD)的安全性和有效性。 原始的假设为,产后立即放置IUD的实践是安全的,但其产后立即放置的脱落率高于间隔一段时间后放置的脱落率。

2.   评价方法

该评价最新更新于2010年。纳入随机对照试验,试验中至少有一组产后立即(定义为胎盘脱落后十分钟内)放置IUD。 该评价作者的检索方法是综合全面的。 评价员对试验质量作了严格评估,必要时联系了试验的作者。 两位作者独立提取数据,有分歧时通过讨论解决。 由于各研究缺乏足够的相似性,无法进行Meta分析。 主要结局指标包括妊娠率、自发脱落率和持续使用率。

3. 评价的结果

共有含7660名对象的九项试验符合纳入标准。 一项最近的试验(102名妇女)是对释放左炔诺孕酮宫内节育系统(IUS)的产后立即与延迟(产后6-8周)放置进行比较。 另八项试验是对产后妇女立即放置不同的IUD(包括延长宫内留置时间的改良型宫内节育器)与/或不同放置技术进行比较。

唯一直接对立即与延迟放置进行比较的试验发现,六个月时两组的避孕(未妊娠)率和连续使用率相似 [分别为84% 与 77%, 比值比 (OR) 1.65;95% 可信区间 (CI) 0.61–4.47]。 六个月时,较之延迟放置组,立即放置组的脱落发生率高(OR 6.77;95% CI 1.43–32.14)。

另八项试验的对象年龄是在15-30岁间, 含7558名产后立即放置IUD的妇女。 这些试验进行了包括不同型的IUDs(5项试验),或设计增加宫内留置时间的改良型IUDs(4项试验),以及/或手工与器械放置IUDs(4项试验)的比较。 这些IUDs包括含铜节育器(TCu 200、MLCu 250、Cu 7)、黄体酮节育器(黄体酮节育器/IPCS-52)以及Lippes(利普斯双S形)节育环。 含铜节育器证明优于释放黄体酮IUDs与利普斯节育环。 发现各种含铜节育器的效果与安全性相似。 进行改良的IUD(增加铬肠线或额外附件)对临床结局几乎没有影响。 放置技术的选择(人工或器械放置)也不具明显临床重要性。

这些研究报道的12个月妊娠率为0.0-12.1%。 6-36个月时的脱落率和持续使用率分别为每百妇女6.2-44.1和57.3-93.3。 有三项试验研究因疼痛和出血的取出;6-12个月时取出率为1-5.5%。 纳入的试验未对IUD移位、子宫穿孔及感染等罕见结局进行评估。

4. 讨论

4.1. 结果的适用性

评价认为,产后立即放置IUD总的是安全而有效的,但立即放置的脱落率似乎高于间隔一段时间后放置。 由于该评价纳入了包括发展中国家在内的不同地区进行的多中心试验,该评价的结果普遍适用于大多数低中收入地区。 然而,这些试验所研究的许多IUD,例如利普斯双S型环(Lippes Loops)和Delta T型节育环,已经不再使用。

4.2. 干预的实施

分娩后立即放置IUD有保证妇女不会怀孕的优点。 而且,由于医疗健康中心为IUD放置提供了便利条件,妇女对避孕也可能较主动地接受。 该方法较适用于一些发展中国家,在那里分娩的健康妇女可能是接触医疗健康保健人员的唯一机会,对她们来说,重回医院咨询避孕的机会是不确定的。 因而,尽管脱落率较高,但在纳入研究中产后即刻放置IUD的安全性是有保证的,可以解决了部分避孕的未满足需要。 纳入的试验没有一项研究了IUD移位、子宫穿孔和感染等结局,而所有这些问题在放置IUD后随访通常较差的发展中国家发生得较多。 因此,在得到更多证据前,应将咨询与早期随访以及时发现脱落或其它并发症作为发展中国家开展这项服务的完整内容之一。

在许多发展中国家,由于生殖道感染的未治率较高,可能影响到盆腔感染的近期和远期风险(3,4)。 产后立即放置IUD时可考虑应用预防性抗生素(该评价未作评估),尤其对产程较长或胎膜破裂的妇女。

大多数发展中国家可以实施产后立即IUD放置,任何现有可使用的含铜IUD均可在产后放置。 有一种看法,即医生的临床经验可影响脱落率;技术熟练的临床医生较之不熟练临床医生的脱落率低(5)。 因此,增加一定的产后IUD放置培训是值得的。 有必要确保分娩区域可以获用IUD放置手术包。 在我们获得足够的经验前,在社区进行放置时咨询和在社区的早期随访是很重要的。

4.3. 研究的意义

在发展中国家开展不同IUD放置时间的大型随机对照试验将会更好说明产后立即放置IUD与其它时间放置相比较的利弊。 还有必要在发展中国家开展近期和远期盆腔感染风险(和抗生素预防性应用的好处)的研究,因为发展中国家盆腔感染与生殖道感染未治疗的比例高以及产褥期感染风险高有关。 剖宫产时放置IUD的各种相关结局是今后研究的另一有意义领域。

参考文献

  • Global Health Observatory. Unmet need for family planning. Geneva: World Health Organization; available at: www.who.int/entity/gho/mdg/maternal_health/situation_trends_family_planning/en.
  • Grimes DA, Lopez LM, Schulz KF, Van Vliet HAAM, Stanwood NL. Immediate post-partum insertion of intrauterine devices. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010;Issue 5. Art. No.: CD003036; DOI: 10.1002/14651858.CD003036.pub2.
  • Marai W. Lower genital tract infections among pregnant women: a review. East Africa Medical Journal 2001;78(11):581-585.
  • Kurewa NE, Mapingure MP, Munjoma MW, Chirenje MZ, Rusakaniko S, Stray-Pedersen B. The burden and risk factors of sexually transmitted infections and reproductive tract infections among pregnant women in Zimbabwe. BioMed Central Infectious Diseases 2010;10: 127; doi: 10.1186/1471-2334-10-127.
  • Thiery M, Van Kets H, Van Der Pas H. Immediate postplacental IUD insertion: the expulsion problems. Contraception 1985;31;331-349.

本文的引用应为: Muthal-Rathore A. 产后立即放置宫内节育器: RHL评论(最新修订: 2010年9月1日)。 WHO生殖健康图书馆;日内瓦: 世界卫生组织。

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