Введение внутриматочных средств сразу после родов

Введение медьсодержащих внутриматочных средств (ВМС) сразу после родов (в течение 10 минут после отделения плаценты) в целом является безопасным и эффективным, хотя по сравнению с интервальным введением сопряжено с более высоким риском экспульсии. Немедленное введение ВМС после родов можно практиковать в большинстве развивающихся стран и для этого можно применять любые медьсодержащие ВМС.

Комментарий БРЗ. Автор: Muthal-Rathore A

1. ВВЕДЕНИЕ

За период 2000 - 2007 гг. показатель неудовлетворенной потребности в контрацепции составлял от 13% в регионе ВОЗ Юго-Всточной Азии до 24% в Африканском регионе ВОЗ, но по всем странам данных нет (1). Есть много причин неиспользования контрацепции, в том числе низкая информированность, отсутствие доступных услуг по планированию семьи и ограниченная возможность женщин в передвижении, что в основном связано с культурными и географическими факторами. Для женщин, у которых ограничен доступ к медицинским услугам, роды дают уникальную возможность удовлетворить их потребность в контрацепции, если они происходят в лечебном учреждении. Популярность внутриматочных средств (ВМС) и их использование сразу после родов в таких странах как Китай, Египет и Мексика отражает практичность такого подхода. Данный обзор (2) оценивает безопасность и эффективность введения ВМС сразу после родов. Существовала гипотеза a priori, что такая практика безопасна, но ассоциируется с более высоким показателем экспульсии по сравнению с введением ВМС через определенный интервал времени.

2. МЕТОДЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В ОБЗОРЕ

Последняя редакиця данного обзора имела место в 2010 г. В него были включены рандомизированные исследования, в которых была по крайней мере одна группа введения ВМС сразу после родов, что определяется как введение в течение 10 минут после отделения плаценты. Стратегия поиска, предпринятая авторами обзора, была полной. Качество исследования было тщательно проверено; когда возникала необходимость, связывались непосредственно с авторами исследований. Данные экстрагировались двумя независимыми составителями обзора, а вопросы несоответствия решались путем их совместного обсуждения. Мета-анализ провести не представлялось возможным, так как исследования были не вполне схожими. Основными критериями исхода были беременность, спонтанная экспульсия и показатель продолжения применения метода.

3. РЕЗУЛЬТАТЫ ДАННОГО ОБЗОРА

В целом критериям включения соответствовали девять исследований, в которых приняли участие 7660 женщин. Одно недавно проведенное исследование (102 женщины) сравнивало немедленное введение левоноргестрелвыделяющей внутриматочной системы (ВМС) с отсроченным введением (через 6-8 недель после родов). Остальные восемь исследований сравнивали разные ВМС, в том числе и средства с модификациями для его удержания в полости матки и/или рассматривали разные методики введения у женщин, которым ВМС вводили сразу после родов.

Единственное исследование, проводившее прямое сравнение немедленного и отсроченного введения, обнаружило, что через 6 месяцев в обеих группах были одинаковые показатели предотвращения беременности (случаев наступления беременности не было) и продолжения использования метода [84% и 77% соответственно, отношение шансов (ОШ) составило 1,65; а 95% доверительный интервал (ДИ) 0,61–4,47]. Через 6 месяцев экспульсия чаще наблюдалась в группе немедленного введения, чем в группе отсроченного (ОШ 6,77; 95% ДИ 1,43–32,14).

Остальные восемь исследований выполнялись 15-30 лет назад. В них вошло 7558 женщин, которым ввели ВМС немедленно после родов. Эти исследования сравнивали различные ВМС (5 исследований), модифицированные ВМС, предназначенные для лучшего удержания в полости матки (4 исследования), и также сравнивали введение ВМС вручную или с помощью инструмента (4 исследования). Рассматриваемыми ВМС были медьсодержащие средства (TCu 200, MLCu 250, Cu 7), прогестероновые ВМС (Progestasert/IPCS-52) и петля Липпса. Медьсодержащие ВМС оказались лучше прогестеронвыделяющих ВМС и петли Липпса. Было обнаружено, что разные медьсодержащие ВМС имеют схожую эффективность и безопасность. Модифицирование традиционных ВМС (добавление хромированного кетгута или дополнительных приспособлений) не повлияло на клинические исходы. Выбор метода введения (вручную в сравнении с инструментальным) также не имел клинического значения.

Частота наступления беременности в течение двенадцать месяцев в рамках этих исследований составила от 0,0 до 12,1. Показатель экспульсии в течение 6-36 месяцев составил 6,2 - 44,1 на 100 женщин и показатель продолжения использования метода в течение 6-36 месяцев был в пределах от 57,3% до 93,3 на 100 женщин. Три исследования изучали вопрос извлечения ВМС по причине боли и кровотечения; через 6-12 месяцев показаетли извлечения составили от 1 до 5,5 на 100 женщин. Включенные в обзор исследования не проводили оценку редко встречающихся исходов, таких как смещение ВМС, перфорация матки и инфекция.

4. ОБСУЖДЕНИЕ

4.1. ПРИМЕНИМОСТЬ РЕЗУЛЬТАТОВ

Данный обзор свидетельствует о том, что введение ВМС немедленно после окончания родов в целом является безопасным и эффективным, хотя показатель экспульсии после немедленного введения выше, чем после интервального введения. Поскольку в обзор входят мультицентровые исследования, проведенные в разных странах, в том числе развивающихся, его результаты в целом применимы к большинству стран с низкими и средними доходами населения. Однако многие ВМС, рассматривавшиеся в этих исследованиях (такие как петля Липпса и Delta T), уже не применяются.

4.2. ВНЕДРЕНИЕ ОБСУЖДАЕМОГО ПОДХОДА

Введение ВМС сразу после родов имеет преимущество, так как существует гарантия, что женщина не беременна в момент введения ВМС. Более того, сразу после родов женщина также очень мотивирована к контрацепции, а лечебное учреждение обеспечивает удобные условия для введения ВМС. Такой подход более применим для развивающихся стран, где роды могут быть единственным моментом, когда здоровая женщина сталкивается с системой здравоохранения, а шансы, что она еще раз вернется для решения вопросов контрацепции, невелики. Поэтому показатель безопасности послеродового введения ВМС в этих исследованиях обнадеживает, и, несмотря на высокий показатель экспульсии, такое введение все же удовлетворяет некоторые потребности в контрацепции. Ни одно из этих исследований не изучало такие исходы как смещение ВМС, перфорация матки или инфекция, которые больше относятся к условиям развивающихся стран, где в целом наблюдение после введения ВМС ведется неадекватно. Поэтому консультирование и наблюдение на ранних этапах с целью выявления экспульсии или других осложнений должно быть неотъемлемой частью предоставления таких услуг до получения дополнительных доказательных данных.

Более высокая распространенность инфекций репродуктивного тракта в развивающихся странах (3, 4) может повлиять на краткосрочный и долгосрочный риск развития инфекций органов малого таза. Паралельно с вопросом немедленного введения ВМС можно рассмотреть вопрос использования антибиотикопрофилактики (не изучается в данном обзоре) у тех женщин, у которых была длительная родовая деятельность или преждевременный разрыв околоплодного пузыря.

Немедленное введение ВМС после родов можно практиковать в большинстве развивающихся стран и для этого можно применять любые медьсодержащие ВМС. Есть предположение, что на показатель экспульсии может влять опыт врача; у опытных врачей показатель экспульсии ниже, чем у неопытных (5). Поэтому желательно проводить дополнительную подготовку специалистов по введению ВМС немедленно после родов. Необходимо будет обеспечить наличие в родзалах наборов для введения ВМС. Важно консультировать женщин в момент введения и наблюдать на ранних этапах, чтобы накопить больше опыта.

4.3. ЗНАЧЕНИЕ ДЛЯ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОЙ РАБОТЫ

Более крупное рандомизированное контролированное исследование различных сроков введения ВМС в условиях развивающихся стран даст более полную картину преимуществ и рисков введения сразу после родов в сравнении с другими сроками введения. Также есть необходимость изучить в развивающихся странах кратко- и долгосрочный риски инфекций органов малого таза (и возможные преимущества от использования антибиотиков с профилактической целью), ассоциированных с высокой частотой нелеченных инфекций репродуктивного тракта и повышенным риском инфекций в период сразу после родов. Еще одной интересной темой для будущих исследований могут стать разные исходы, ассоциированные с введением ВМС при проведении кесарева сечения.

Литература

  • Global Health Observatory. Unmet need for family planning. Geneva: World Health Organization; available at: www.who.int/entity/gho/mdg/maternal_health/situation_trends_family_planning/en.
  • Grimes DA, Lopez LM, Schulz KF, Van Vliet HAAM, Stanwood NL. Immediate post-partum insertion of intrauterine devices. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010;Issue 5. Art. No.: CD003036; DOI: 10.1002/14651858.CD003036.pub2.
  • Marai W. Lower genital tract infections among pregnant women: a review. East Africa Medical Journal 2001;78(11):581-585.
  • Kurewa NE, Mapingure MP, Munjoma MW, Chirenje MZ, Rusakaniko S, Stray-Pedersen B. The burden and risk factors of sexually transmitted infections and reproductive tract infections among pregnant women in Zimbabwe. BioMed Central Infectious Diseases 2010;10: 127; doi: 10.1186/1471-2334-10-127.
  • Thiery M, Van Kets H, Van Der Pas H. Immediate postplacental IUD insertion: the expulsion problems. Contraception 1985;31;331-349.

Данную публикацию следует цитировать: Muthal-Rathore A. Введение внутриматочных средств сразу после родов: Комментарий БРЗ (последняя редакция: 1 сентября 2010 г.). Библиотека репродуктивного здоровья ВОЗ; Женева: Всемирная организация здравоохранения.

Отправить эту страницу

Документы по теме

Об авторе