Pose immédiate d'un dispositif intra-utérin après l'accouchement

La pose de dispositifs intra-utérins (DIU) au cuivre immédiatement après l'accouchement (dans les 10 min suivant l'expulsion du placenta) est généralement efficace et sans risque bien qu'elle comporte un risque plus élevé d'expulsion par rapport à la pose différée. La pose immédiate d'un DIU après l'accouchement peut être mise en oeuvre dans de nombreux milieux de pays en voie de développement et tout DIU au cuivre disponible peut être utilisé pour cette approche.

Commentaire de la BSG par Muthal-Rathore A

1. INTRODUCTION

Bien que l'on ne dispose pas de données pour tous les pays, le besoin non satisfait en matière de contraception allait de 13% dans la région Asie du Sud-Est de l'OMS à plus de 24% dans la région Afrique de l'OMS pour la période 2000-2007 (1). Les raisons de l'absence d'utilisation de contraception sont nombreuses et incluent le manque de sensibilisation, l'indisponibilité de services de planification familiale accessibles et la mobilité limitée des femmes, principalement due à des facteurs culturels ou géographiques. Chez les femmes ayant un accès limité aux soins médicaux, le moment de l'accouchement offre une opportunité unique de répondre à leur besoin de contraception si l'accouchement a lieu dans un centre de santé. La popularité du dispositif intra-utérin (DIU) et son utilisation au cours de la période suivant immédiatement l'accouchement dans les pays comme la Chine, l'Égypte et le Mexique reflètent la dimension pratique de cette approche. La présente analyse (2) évalue l'innocuité et l'efficacité de l'insertion immédiate d'un dispositif intra-utérin (DIU) après l'accouchement. Les auteurs ont posé comme hypothèse de départ qu'il s'agit d'une pratique sans danger mais associée à un taux d'expulsion plus élevé que la pose différée du DIU.

2. MÉTHODES DE L'ANALYSE

Cette analyse a été mise à jour en 2010. Les essais randomisés comportant au moins un groupe de traitement bénéficiant de la pose d'un DIU immédiatement après l'accouchement, soit dans les dix minutes suivant l'expulsion du placenta, ont été inclus. La stratégie de recherche des auteurs de l'analyse était complète. La qualité des essais a été évaluée de façon rigoureuse et les auteurs des essais ont été contactés lorsque cela s'avérait nécessaire. Les données ont été extraites indépendamment par deux auteurs et les désaccords ont été résolus par discussion. La méta-analyse n'a pas pu être réalisée dans la mesure où les études n'ont pas été jugées suffisamment similaires. Les principales mesures de résultats incluaient la grossesse, l'expulsion spontanée et la continuation de la méthode.

3. RÉSULTATS DE L'ANALYSE

Neuf essais au total portant sur 7660 patientes remplissaient les critères d'inclusion. Un essai récent (102 femmes) comparait la pose immédiatement après l'accouchement à la pose différée (6-8 semaines après l'accouchement) du système intra-utérin (SIU) à libération de lévonorgestrel. Huit autres essais comparaient les différents DIU, et notamment les dispositifs requérant des modifications pour en faciliter le maintien in utero et/ou différentes techniques de pose chez des femmes bénéficiant d'une pose de DIU immédiatement après l'accouchement.

Le seul essai qui comparait directement la pose immédiate à la pose différée a montré que, à six mois, les deux groupes étaient similaires en matière de prévention de la grossesse (aucune grossesse n'était survenue) et de taux de continuation (84% et 77%, respectivement; odds ratio (OR) = 1,65 [IC95 : 0,61-4,47]). À six mois, une expulsion était plus susceptible de survenir dans le groupe ayant eu une pose immédiate que dans le groupe de pose différée (OR = 6,77 [IC95 : 1,43-32,14]).

Les huit autres essais avaient entre 15 et 30 ans. Ils incluaient 7558 femmes bénéficiant d'une pose de DIU immédiatement après l'accouchement. Les comparaisons réalisées dans ces essais incluaient différents DIU (5 essais) ou des DIU modifiés afin d'en faciliter le maintien in utero (4 essais) et/ou la pose manuelle contre la pose intrumentale du DIU (4 essais). Les DIU incluaient des dispositifs au cuivre (TCu 200, MLCu 250, Cu 7), des dispositifs à la progestérone (Progestasert/IPCS-52) et le dispositif Lippes loop. Les dispositifs au cuivre se sont avérés supérieurs aux DIU libérant de la progestérone et au Lippes loop. Les différents dispositifs au cuivre étaient similaires en matière d'efficacité et d'innocuité. Les modifications apportées aux DIU (l'ajout de catgut chromé ou d'appendices supplémentaires) n'ont eu aucune incidence sur les résultats cliniques. Le choix de la technique de pose (manuelle ou instrumentale) ne semblait pas non plus cliniquement important.

Les taux de grossesse à douze mois signalés dans ces études variaient de 0,0 à 12,1. Les taux d'expulsion à 6-36 mois étaient compris entre 6,2 et 44,1 pour 100 femmes et les taux de continuation à 6-36 mois variaient entre 57,3 et 93,3 pour 100 femmes. Trois essais ont étudié le retrait pour douleurs et saignements; à six mois, les taux de retrait allaient de 1 à 5,5 pour 100 femmes. Les essais inclus n'ont pas évalué les effets indésirables rares comme le déplacement du DIU, la perforation utérine et l'infection.

4. DISCUSSION

4.1. Applicabilité des résultats

L'analyse suggère que la pose d'un DIU immédiatement après l'insertion est généralement efficace et sans risque mais les taux d'expulsion semblent être supérieurs avec une pose immédiate par rapport à une pose différée. Dans la mesure où l'analyse incluait des essais multicentriques menés dans différents milieux, dont des pays en voie de développement, les résultats seraient généralement applicables dans la plupart des milieux à faibles et moyens revenus. Néanmoins, de nombreux DIU étudiés dans ces essais (comme le Lippes loop et le Delta T) ne sont plus utilisés à l'heure actuelle.

4.2. Mise en oeuvre de l'intervention

La pose immédiate du DIU après l'accouchement présente l'avantage d'être sû;r que la femme ne soit pas enceinte. En outre, tout de suite après l'accouchement, la femme a également de fortes chances d'être très motivée pour accepter la contraception et le centre de santé fournit un environnement approprié pour la pose du DIU. Cette approche s'applique davantage aux pays en voie de développement où l'accouchement est peut-être le seul moment où la femme est en contact avec des prestataires de soins et où les chances de revenir pour obtenir des conseils en matière de contraception sont minces. Ainsi, l'innocuité de la pose du DIU après l'accouchement dans les études incluses est rassurante et malgré le taux élevé d'expulsion, cette dernière pourrait répondre en partie aux besoins non satisfaits en matière de contraception. Aucun des essais inclus n'a étudié les résultats tels que le déplacement du DIU, la perforation utérine ou l'infection, qui sont tous particulièrement pertinents dans les conditions des pays en voie de développement où le suivi après la pose du DIU est généralement faible. Aussi, le conseil aux patientes et un suivi précoce permettant de détecter une expulsion ou d'autres complications devraient faire partie intégrante de ces services jusqu'à l'obtention de preuves supplémentaires.

L'incidence plus élevée des infections du tractus génital non traitées dans de nombreux pays en voie de développement (3, 4) pourrait avoir un impact sur le risque immédiat et à long terme d'infection pelvienne. L'administration d'une antibioprophylaxie (qui n'a pas été évaluée dans cette analyse) peut être envisagée notamment chez les femmes ayant eu un travail particulièrement long ou une rupture des membranes.

La pose immédiate d'un DIU après l'accouchement peut être mise en oeuvre dans de nombreux milieux de pays en voie de développement et tout DIU au cuivre disponible peut être utilisé pour une pose après l'accouchement. Il a été suggéré que l'expérience du clinicien pourrait avoir une incidence sur les taux d'expulsion. Des cliniciens qualifiés ont été associés à des taux d'expulsion inférieurs par rapport aux cliniciens non qualifiés (5). Une formation complémentaire à la pose du DIU après l'accouchement sera donc souhaitable. Il conviendra de s'assurer de la disponibilité de trousses pour la pose de DIU dans les services de maternité. Une assistance au moment de la pose et un suivi précoce dans la communauté sont importants jusqu'à ce que l'on ait acquis une plus grande expérience.

4.3. Implications pour la recherche

Un essai comparatif randomisé plus vaste sur différents moments de pose du DIU dans les milieux de pays en voie de développement fournira un meilleur aperçu des effets bénéfiques et des risques d'une pose immédiate après l'accouchement par rapport à d'autres moments de pose. Il conviendrait également d'étudier, dans les pays en voie de développement, les risques à court et à long termes d'infections pelviennes (et tout effet bénéfique apporté par l'administration prophylactique d'antibiotiques) associés à l'incidence élevée dans ces pays d'infections du tractus génital non traitées et au risque accru d'infection au cours de la période immédiate suivant l'accouchement. Il pourrait également s'avérer utile d'étudier par la suite les divers résultats associés à la pose d'un DIU au moment de la césarienne.

Références

  • Global Health Observatory. Unmet need for family planning. Geneva: World Health Organization; available at: www.who.int/entity/gho/mdg/maternal_health/situation_trends_family_planning/en.
  • Grimes DA, Lopez LM, Schulz KF, Van Vliet HAAM, Stanwood NL. Immediate post-partum insertion of intrauterine devices. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010;Issue 5. Art. No.: CD003036; DOI: 10.1002/14651858.CD003036.pub2.
  • Marai W. Lower genital tract infections among pregnant women: a review. East Africa Medical Journal 2001;78(11):581-585.
  • Kurewa NE, Mapingure MP, Munjoma MW, Chirenje MZ, Rusakaniko S, Stray-Pedersen B. The burden and risk factors of sexually transmitted infections and reproductive tract infections among pregnant women in Zimbabwe. BioMed Central Infectious Diseases 2010;10: 127; doi: 10.1186/1471-2334-10-127.
  • Thiery M, Van Kets H, Van Der Pas H. Immediate postplacental IUD insertion: the expulsion problems. Contraception 1985;31;331-349.

Ce document doit être cité comme suit: Muthal-Rathore A. Pose immédiate d'un dispositif intra-utérin après l'accouchement: Commentaire de la BSG (dernière mise à jour: 1er septembre 2010). Bibliothèque de Santé Génésique de l'OMS; Genève: Organisation mondiale de la Santé.

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