Inserción inmediata postparto de dispositivos intrauterinos

La inserción inmediata postparto (en el lapso de los 10 minutos posteriores a la expulsión de la placenta) de dispositivos intrauterinos con cobre generalmente es segura y efectiva, aunque comparada con la inserción luego de un intervalo de espera conlleva un riesgo mayor de expulsión. La inserción inmediata postparto del DIU puede implementarse en la mayoría de los lugares de países en desarrollo y para tal fin se puede utilizar cualquier DIU con cobre.

Comentario de la BSR por Muthal-Rathore A

1. INTRODUCCIÓN

Aunque no se dispone de datos para todos los países, en el período 2000-2007, la necesidad de anticoncepción no satisfecha osciló entre el 13% en la Región de Asia Sudoriental de la OMS y más del 24% en la Región Africana de la OMS (1). Son muchas las razones por las que no se usa la anticoncepción, entre ellas, el desconocimiento, la falta de disponibilidad de servicios de planificación familiar accesibles y las limitaciones de movilidad de las mujeres debido principalmente a factores culturales o geográficos. Entre las mujeres que tienen acceso limitado a la atención médica, el momento del parto ofrece una oportunidad única para tratar la necesidad de anticoncepción si el parto se asiste en un centro de salud. La popularidad del dispositivo intrauterino (DIU) y su uso en el período postparto inmediato en países como China, Egipto y México refleja la practicidad de este método. Esta revisión (2) evalúa la seguridad y la eficacia de la inserción inmediata postparto del DIU. La hipótesis a priori fue que esta práctica es segura pero está asociada con una tasa de expulsión más alta en comparación con la inserción después de un intervalo de espera.

2. MÉTODOS DE LA REVISIÓN

La revisión se actualizó por última vez en 2010. Se incluyeron los estudios clínicos aleatorizados que tenían al menos una rama de inserción inmediata postparto del DIU, definida como en el lapso de los 10 minutos posteriores a la expulsión de la placenta. La estrategia de búsqueda de los autores de la revisión fue exhaustiva. Se evaluó rigurosamente la calidad de los estudios clínicos y se estableció contacto con los autores cuando fue necesario. Dos autores extrajeron los datos de manera independiente y las discrepancias se resolvieron mediante discusión. No fue posible realizar el metanálisis dado que los estudios no se consideraron similares. Las principales medidas de resultado fueron embarazo, expulsión espontánea y continuidad del método.

3. RESULTADOS DE LA REVISIÓN

Nueve estudios clínicos con 7660 participantes cumplían con los criterios de inclusión. Un estudio clínico reciente (102 mujeres) había comparado la inserción inmediata postparto versus la inserción diferida (seis a ocho semanas postparto) del sistema intrauterino de liberación de levonorgestrel (SIU). Otros ocho estudios clínicos habían comparado diferentes DIU, incluidos aquellos que implicaban modificaciones para retener del dispositivo en el útero o diferentes técnicas de inserción en mujeres que se sometían a la inserción inmediata postparto del DIU.

En el único estudio clínico que había comparado directamente la inserción inmediata versus la diferida se encontró que a los seis meses los dos grupos eran similares en cuanto a la prevención del embarazo (no hubo embarazos) y la continuación del uso (84% y 77%, respectivamente, con un odds ratio [OR] de 1,65; y el intervalo de confianza [IC] del 95% de 0,61 a 4,47). A los seis meses, había más probabilidades de que ocurriera una expulsión en el grupo de inserción inmediata que en el grupo de inserción diferida (OR: 6,77; IC 95%: 1,43 a 32,14).

Los ocho estudios clínicos restantes reclutaron a mujeres de 15 a 30 años de edad. Incluyeron 7558 mujeres que se sometieron a inserción inmediata postparto del DIU. Las comparaciones realizadas en estos estudios clínicos incluyeron diferentes DIU (cinco estudios clínicos) o DIU modificados diseñados para ayudar a la retención en el útero (cuatro estudios clínicos) o inserción manual del DIU versus inserción con instrumentos (cuatro estudios clínicos). Los DIU eran dispositivos con cobre (TCu 200, MLCu 250, Cu 7), dispositivos con progesterona (Progestasert/IPCS-52) y el asa de Lippes. Los dispositivos con cobre fueron superiores a los DIU de liberación de progesterona y el asa de Lippes. Se encontró que los distintos dispositivos con cobre eran similares en eficacia y seguridad. Las modificaciones del DIU convencional (agregado de catgut crómico o complementos adicionales) tuvieron poco impacto en los resultados clínicos. Según lo observado, la elección de las técnicas de inserción (manual versus instrumental) aparentemente no tiene importancia clínica.

Las tasas de embarazo a los 12 meses informadas en estos estudios variaron de 0 a 12,1. Las tasas de expulsión a los seis hasta los 36 meses variaron de 6,2 a 44,1 por cada 100 mujeres y las tasas de continuación seis a 36 meses variaron de 57,3 a 93,3 por cada 100 mujeres. Tres estudios clínicos estudiaron el retiro del DIU debido a dolor o hemorragia; a los seis a 12 meses, las tasas de retiro oscilaron entre 1 y 5,5 cada 100 mujeres. Los estudios clínicos incluidos no evaluaron resultados poco frecuentes como el desplazamiento del DIU, la perforación uterina y la infección.

4. DISCUSIÓN

4.1. APLICABILIDAD DE LOS RESULTADOS

La revisión sugiere que la inserción inmediata postparto del DIU generalmente es segura y efectiva, aunque las tasas de expulsión observadas con la inserción inmediata parecen ser más altas que con la inserción luego de un intervalo de espera. Puesto que la revisión incluye estudios clínicos multicéntricos realizados en diferentes lugares, entre ellos, países en desarrollo, los resultados de esta revisión serían extrapolables generalmente a la mayoría de los lugares de ingresos bajos y medianos. Sin embargo, muchos de los DIU analizados en estos estudios clínicos (como el asa de Lippes y el Delta T) ya no se utilizan.

4.2. IMPLEMENTACIÓN DE LA INTERVENCIÓN

La inserción del DIU inmediatamente después del parto tiene la ventaja de garantizar que la mujer no está embarazada. Además, inmediatamente después del parto, también es probable que la mujer tenga una motivación alta para aceptar la anticoncepción, y el centro de salud es un lugar apropiado para realizar esta práctica. Este método tiene una mayor aplicabilidad en los países en desarrollo, en los que el parto puede ser la única vez que una mujer saludable entre en contacto con prestadores de salud y las posibilidades de que regrese para recibir asesoramiento sobre anticoncepción son inciertas. Por lo tanto, la seguridad de la inserción postparto del DIU en los estudios incluidos brinda tranquilidad y, a pesar de la alta tasa de expulsión, puede cubrir alguna necesidad de anticoncepción no satisfecha. En ninguno de estos estudios clínicos incluidos se analizaron resultados como el desplazamiento del DIU, la perforación o infección uterinas, que son más relevantes en países en desarrollo donde el seguimiento después de la inserción del DIU generalmente es deficiente. Es por ello que el asesoramiento y el seguimiento temprano para detectar la expulsión u otras complicaciones deben ser una parte integral de estos servicios hasta que se disponga de evidencia adicional.

En muchos países en desarrollo, la mayor incidencia de infecciones no tratadas del aparato reproductor (3, 4) puede afectar el riesgo inmediato y a largo plazo de infección pélvica. El uso de antibióticos profilácticos (no evaluado en esta revisión) puede considerarse con la inserción inmediata del DIU, especialmente en mujeres con trabajo de parto prolongado o rotura de membranas.

La inserción inmediata postparto del DIU puede implementarse en la mayoría de los países en desarrollo y se puede utilizar cualquier DIU con cobre disponible. Se ha sugerido que la experiencia del médico puede influir en las tasas de expulsión; estas son más bajas cuando los médicos tienen experiencia (5). Por esto, se recomienda capacitación adicional para la inserción postparto del DIU. Se debería asegurar la disponibilidad de equipos de inserción del DIU en áreas de parto. Tanto el asesoramiento al momento de la inserción como el seguimiento temprano en la comunidad son importantes hasta tanto se gane más experiencia.

4.3. IMPLICACIONES PARA LA INVESTIGACIÓN

La realización de un estudio clínico controlado aleatorizado, con un número mayor de participantes, que evalúe diferentes momentos para la inserción del DIU en países en desarrollo brindará un mejor panorama de los beneficios y riesgos de la inserción inmediata postparto versus otros momentos para la inserción. En los países en desarrollo, también es necesario estudiar el riesgo de infecciones pélvicas a corto y largo plazo (y cualquier beneficio del uso de la profilaxis antibiótica) asociado con la alta incidencia de infecciones del aparato reproductor sin tratamiento y el mayor riesgo de infección en el período postparto inmediato. Los distintos resultados asociados con la inserción del DIU al momento de la cesárea puede ser otra área propicia para investigaciones futuras.

Referencias

  • Global Health Observatory. Unmet need for family planning. Geneva: World Health Organization; available at: www.who.int/entity/gho/mdg/maternal_health/situation_trends_family_planning/en.
  • Grimes DA, Lopez LM, Schulz KF, Van Vliet HAAM, Stanwood NL. Immediate post-partum insertion of intrauterine devices. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010;Issue 5. Art. No.: CD003036; DOI: 10.1002/14651858.CD003036.pub2.
  • Marai W. Lower genital tract infections among pregnant women: a review. East Africa Medical Journal 2001;78(11):581-585.
  • Kurewa NE, Mapingure MP, Munjoma MW, Chirenje MZ, Rusakaniko S, Stray-Pedersen B. The burden and risk factors of sexually transmitted infections and reproductive tract infections among pregnant women in Zimbabwe. BioMed Central Infectious Diseases 2010;10: 127; doi: 10.1186/1471-2334-10-127.
  • Thiery M, Van Kets H, Van Der Pas H. Immediate postplacental IUD insertion: the expulsion problems. Contraception 1985;31;331-349.

Este documento debería citarse como: Muthal-Rathore A. Inserción inmediata postparto de dispositivos intrauterinos: Comentario de la BSR (última revisión: 1 de septiembre de 2010). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organización Mundial de la Salud.

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