长效醋酸甲羟孕酮与庚炔诺酮作为长效孕激素避孕法的比较

DMPA与NET-EN在避孕效果及安全性上是相似的,不过使用DMPA的妇女发生闭经的较多。 可根据对当地闭经文化态度的了解,在两种避孕针间进行选择。

RHL评论 由Gray A撰写

1. 证据总结

该系统评价分析了两种纯孕激素避孕针-长效醋酸甲羟孕酮(DMPA)与庚炔诺酮(NET-EN)的差别(1)。 仅纳入来自每三个月注射150毫克剂量DMPA和每两个月注射200毫克剂量NET-EN的随机对照试验(RCTs)证据。

有二项试验符合纳入标准。 这两项试验的开展均得到UNDP/UNFPA/WHO/世界银行人类生殖研究、发展与研究培训特别规划署的资助。 一项试验为单中心研究,而另一项则为多中心研究。 多中心研究按13个点分别报告,其中每个点在Meta分析中作为单独研究处理。 该研究征集了10331名妇女,但剔除了第三分支的数据(每两个月注射6个剂量的NET-EN,以后每3个月注射一次)。 单中心研究提供了400名妇女12个月的数据。 合计得到3572名妇女治疗6个月、2776名妇女治疗12个月和2376名妇女治疗24个月的数据。

这两种处理间在12个月时停用情况(风险差(RD)0.00,95%可信区间(CI)-0.06 - 0.06)上未见差异。 因意外妊娠、闭经、出血问题或其它医学原因的停用率上无差异。 然而,NET-EN用药者因个人原因的停用率较高(RD -0.04;95% CI -0.07 - -0.01)。 虽然在12个月和24个月时的出血或点滴出血(无论出血数还是出血时间)上无统计学差异,但DMPA用药者在以上两个时间点时闭经危险高21%(12个月时95% CI 8-35% ;24个月时14-29% )。 体重变化与血压变化无显著差异。 重要的是人们感兴趣的主要不良影响(HIV阴道脱落;对HIV和其它STIs的易感性)的数据却没有。 从1970年代和1980年代进行的研究中也得不到有关骨矿物质密度的数据。

利用Cochrane生育调节组开发的方法,进行了广泛检索。 作者承认,由于从研究完成到评价写作间的时间流逝,已经不能从作者那儿得到更多的具体资料。

评价的数据提取按标准方式进行,但分析与通常有点不同,对1977-1982年间多中心研究中使用的13个中心的结果进行分别处理。 从而图表反映的结果好像是单独试验的结果。 尽管未作任何解释,人们注意到两项纳入研究在失访率上的差别相当大。 多中心研究报告的2年失访率为惊人之低的1%。 在较短(1年)的单个中心研究中,有27% 的 DMPA 用药者和 40% 的 NET-EN用药者失访。

2. 与资源贫乏环境的相关性

2.1. 问题的重要性

不同地区间的激素避孕药使用类型差异相当大,反映了当地的偏好以及提供者的偏爱(1,2)。 在资源有限地区,项目管理人员可能受到减少方法选择范围的压力。 在可以进行选择而不对采取完全不同的方法进行不必要限制的地方,确认与辨别本质上相同的方法可为合理选择提供机会。 DMPA 和 NET-EN在发展中国家都使用得很广泛,但价格可能不同。 这点可对卫生经费开支产生相当大的影响。 南非就提供了这样一个例子(3)。 其它国家的购药费用可能较接近,但如果剂量的应用频度高的话,总项目开支会仍然较高。 根据健康国际药品管理科学的2005年药物价格指标指南的数据,纳米比亚每对夫妇避孕一年的购药费用,DMPA 为6.0056 美元,NET-EN为6.2094 美元(4)。 DMPA与NET-EN均列入WHO基本药物目录(第十四版)的核心目录中(5)。 最近在南非893名妇女中进行的一项横断面研究表明,对DMPA或NET-EN表现出的偏好是基于错误的认识(6)。 偏好DMPA的妇女认为该药避孕效果较好,而偏好NET-EN者则相信该药较容易恢复生育力。

2.2. 结果的适用性

纳入该系统评价的数据是从许多地区产生的。 单中心研究是在埃及进行的,而多中心研究是在发达国家(卢森堡、意大利和荷兰),转型国家(南斯拉夫)和发展中国家(埃及、泰国、尼日利亚、巴基斯坦、赞比亚、菲律宾、墨西哥、巴西、智利)进行的。 对待所发现的DMPA与NET-EN间的闭经有显著差别的态度,在确定特定条件下的停用率可能是很重要的。

2.3. 干预的实施

根据化学结构进行药物选择,需要认真考虑是否要同时提供这两种纯孕激素避孕针。 扩大避孕药选择范围的努力,需要在这两种避孕针和每月一次避孕针或长效埋植避孕剂间作出选择。 对有关闭经的当地文化态度的了解,可有助于指导这样的决策。 然而,其它终止指标可能被认为更为重要,而这些终止指标的证据尚无法得到。 该评价未考虑到有些终止指标数据是可得到的,如纯孕激素避孕针对碳水化合物(7)和类脂(8)代谢的影响。 已有纯孕激素避孕药的新介绍可利用。 然而,皮下注射DMPA已证明可引起闭经,随使用时间而上升(9)。 每月一次复方避孕针的月经出血类型也是不正常的(10)。 所以仅根据这一标准在二项或几项注射避孕法中进行选择是困难的。

3. 研究

今后的研究需将重点放在两个有关领域-长效避孕针对骨健康和HIV风险的影响。

最近已有复方激素避孕药(11)和纯孕激素避孕药(12)对骨健康影响的可利用证据的系统评价发表。 其中第二个系统评价的结论是“有限的证据表明除DMPA外,纯孕激素避孕药的使用不影响[骨矿物质密度]”。 尽管业已证明停用DMPA后骨矿物质密度(BMD)会恢复(13),先用DMPA,然后应用复方口服避孕药的序贯用药同样也存在问题(14)。 最近还有报告说,每月一次复方避孕针对BMD没有可测得的影响(15)。 在避孕针间有显著差异的更多证据得到前,对WHO提出的建议似乎应采取谨慎态度(16)。 注意,“对年龄18-45岁适合使用DMPA方法的妇女,不应限制DMPA的使用,包括使用时间长短的限制”,WHO还指出“有关DMPA使用的建议与NET-EN的使用相同”。 这与美国青少年医学学会提出的建议是一致的,该学会推荐“对希望使用该避孕法的青少年人群的多数人,继续开给DMPA处方,同时对其利弊风险给予咨询”(17)。

还需要更多数据才能提出有关激素避孕药(包括避孕针)的使用和HIV或其它STIs感染风险增加的新建议。 2005年内罗毕WHO地区会议发表的声明声称“与目前的避孕药使用医学合格标准WHO指南相一致,不应限制处在有HIV感染风险的妇女使用COCs和DMPA”(18)。

资助来源: Department of Therapeutics and Medicines Management, Nelson R Mandela School of Medicine

参考文献

  • Sullivan TM, Bertrand JT, Rice J, Shelton JD. Skewed contraceptive method mix: why it happens, why it matters. Journal of Biosocial Science 2006;8:501-521.
  • Bongaarts J, Johansson E. Future trends in contraceptive prevalence and method mix in the developing world. Studies in Family Planning 2002;33(1):24-36.
  • Smit J, Gray A, McFadyen L, Zuma K. Counting the costs: comparing depot medroxyprogesterone acetate and norethisterone oenanthate utilisation patterns in South Africa. BMC Health Services Research 2001;1(1):4.
  • Management Sciences for Health. International Drug price Indicator Guide 2005. Accessible at http://erc.msh.org/dmpguide/pdf/DrugPriceGuide_2005_En.pdf. ;.
  • World Health Organization. WHO Model List (14th edition). March 2005. Accessible at http://whqlibdoc.who.int/hq/2005/a87017_eng.pdf. ;.
  • Morroni C, Myer L, Moss M, Hoffman M. Preferences between injectable contraceptive methods among South African women. Contraception 2006;73 (6):598-601.
  • Fahmy K, Abdel-Razik M, Shaaraway M, al-Kholy G, Saad S, Wagdi A, al-Azzony M. Effect of long-acting progestagen-only injectable contraceptives on carbohydrate metabolism and its hormonal profile. Contraception 1991;44 (4):419-430.
  • Enk L, Landgren BM, Lindberg UB, Silverstolpe G, Crona N. A prospective, one-year study on the effects of two long-acting injectable contraceptives (depot-medtroxyprogesterone acetate and norethisterone oenanthate) on serum and lipoprotein lipids. Hormone and Metabolic Research 1992;24(2):85-89.
  • Arias RD, Jain JK, Brucker C, Ross D, Ray A. Changes in bleeding patterns with depot medroxyprogesterone acetate subcutaneous injection 104mg. Contraception 2006;74 (3):234-238.
  • Fraser IS. Vaginal bleeding patterns in women using once-a-month injectable contraceptives. Contraception 1994;49 (4):399-420.
  • Martins SL, Curtis KM, Glasier AF. Combined hormonal contraception and bone health: a systematic review. Contraception 2006;73:445-469.
  • Curtis KM, Martins SL. Progestogen-only contraception and bone mineral density: a systematic review. Contraception 2006;73:470-487.
  • Kaunitz AM, Miller PD, Rice VM, Ross D, McClung MR. Bone mineral density in women aged 25-35 years receiving depot medroxyprogesterone acetate: recovery following discontinuation. Contraception 2006;74:90-99.
  • Albertazzi P, Bottazzi M, Steel SA. Bone mineral density and depot medroxyprogesterone acetate. Contraception 2006;73:577-583.
  • Bahamondes L, Juliato, CT, Villareal M, Sobreira-Lima B, Simões, JA, dos Santos Fernandes AM. Bone mineral density in users of two kinds of once-a-month combined injectable contraceptives. Contraception 2006;74:259-263.
  • Department of Reproductive Health and Research, World Health Organization. WHO statement on hormonal contraception and bone health. Contraception 2006;73:443-444.
  • Cromer BA, Scholes D, Berenson A, Cundy T, Clark MK, Kaunitz AM. Depot medroxyprogesterone acetate and bone mineral density in adolescents – the black box warning: a position paper of the Society for Adolescent Medicine. Journal of Adolescent Medicine 2006;39:296-301.
  • World Health Organization, Special Programme of Research, Development and Research Training in Human Reproduction. Hormonal contraception and HIV: science and policy. Africa Regional Meeting. Nairobi 19-21 September 2005. Accessible at http://www.who.int/reproductive-health/stis/hc_hiv/nairobi_statement.html. ;.

本文的引用应为: Gray A. 长效醋酸甲羟孕酮与庚炔诺酮作为长效孕激素避孕法的比较: RHL评论(最新修订: 2006年12月15日)。 WHO生殖健康图书馆;日内瓦: World Health Organization.

分享

关于该作者