Médroxyprogestérone dépôt ou énantate de noréthistérone pour une contraception progestative à longue durée d'action

En matière d'efficacité et d'innocuité, le DMPA et l'EN-NET sont similaires, sauf pour ce qui concerne l'aménorrhée, plus fréquente avec le DMPA. Les connaissances locales quant aux attitudes culturelles face à l'aménorrhée pourraient aider à choisir entre ces deux contraceptifs injectables.

Commentaire de la BSG par Gray A

1. RÉSUMÉ DES PREUVES

Une analyse documentaire systématique a étudié les différences entre deux contraceptifs injectables avec progestatif seul, l'acétate de medroxyprogestrérone dépôt (DMPA) et l'énantate de noréthistérone (EN-NET) (1). Seules les preuves issues des essais comparatifs randomisés (ECR) dans lesquels le DMPA était administré à une dose de 150 mg tous les 3 mois et l'EN-NET à une dose de 200 mg tous les deux mois ont été incluses.

Deux essais seulement remplissaient les critères d'inclusion. Tous deux ont été menés sous les auspices du Programme spécial de recherche, de développement et de formation à la recherche en reproduction humaine PNUD/UNFPA/OMS/Banque mondiale. L'un des essais était une étude unicentrique et l'autre une étude multicentrique. L'étude multicentrique a fait l'objet de rapports séparés pour les 13 sites, chacun ayant été considéré comme une étude distincte dans la méta-analyse. Pour cette étude, 10 331 femmes ont été recrutées mais les données provenant d'un troisième groupe (dans lequel l'EN-NET avait été administré tous les 2 mois pour 6 doses et ensuite tous les 3 mois) ont été exclues. L'étude unicentrique a fourni des données portant sur 400 femmes sur une période de 12 mois. Au total, des données était disponibles pour 3 572 femmes pour un traitement de 6 mois, 2 776 femmes pour un traitement de 12 mois et 2 376 femmes pour un traitement de 24 mois.

Aucune différence entre les deux traitements n'a été observée quant à la fréquence d'abandon à 12 mois (différence de risque (DR) = 0,00 [IC95 : de -0,06 à 0,06]). Aucune différence n'a été observée concernant la fréquence d'abandon due à une grossesse accidentelle, une aménhorrée, des problèmes de saignements ou d'autres raisons médicales. Cependant, les femmes utilisant l'EN-NET étaient plus susceptibles d'abandonner pour des raisons personnelles (DR = -0,04 [IC95 : de -0,07 à -0,01]). Bien que les différences (qu'il s'agisse d'évènement ou de durée) observées dans les hémorragies et les saignements vaginaux irréguliers de faible abondance à 12 et 24 mois ne soient pas significatives, les femmes utilisant le DMPA présentaient un risque accru de 21 % pour les deux périodes ([IC95 : de 8 à 35 % à 12 mois ; de 14 à 29 % à 24 mois]). Les modifications de poids et de pression artérielle ne présentaient pas de différences significatives. Fait important, on ne disposait d'aucune donnée concernant les effets indésirables majeurs présentant un intérêt (excrétion vaginale de VIH ; susceptibilité à l'infection par le VIH et autres IST). On ne disposait pas non plus de données issues d'études menées dans les années 1970 et 1980 concernant la densité minérale osseuse.

Une recherche extensive a été menée en utilisant les méthodes élaborées par le Cochrane Fertility Regulation Group. Les auteurs ont admis que, en raison du délai entre l'achèvement des études sélectionnées et la réalisation de l'analyse documentaire, un petit nombre de détails supplémentaires pouvaient être obtenus auprès des auteurs.

L'extraction des données pour l'analyse documentaire a été réalisée selon la procédure standard mais le fait que les résultats provenant des 13 sites utilisés lors de l'étude multicentrique de 1977-1982 aient été traités séparément confère à l'analyse un caractère quelque peu inhabituel. Ainsi, les graphiques présentent les résultats comme s'il s'agissait d'essais indépendants. Bien qu'aucune explication ne puisse être avancée à ce sujet, on a constaté que le nombre de perdues de vue lors du suivi variait considérablement entre les deux études incluses. L'étude multicentrique a signalé un taux étonnamment bas de 1 % de perdues de vue sur 2 ans. Au cours de l'étude plus courte (1 an) unicentrique, 27 % des femmes utilisant le DMPA et 40 % de celles utilisant l'EN-NET ont été perdues de vue lors du suivi.

2. PERTINENCE DANS LES MILIEUX DÉFAVORISÉS

2.1. Étendue du problème

Les schémas d'utilisation d'un contraceptif hormonal varient considérablement selon les milieux et témoignent des préférences locales ainsi que des biais dus aux prestataires de soins (1, 2). Dans les milieux à ressources limitées, les directeurs de programmes pourraient se voir contraints de réduire le nombre de méthodes utilisables. Lorsque ces choix peuvent être opérés sans nécessairement restreindre l'accès à des méthodes significativement différentes, identifier les méthodes qui sont sensiblement similaires pourrait offrir la possibilité d'effectuer des choix rationnels. Dans les pays développés, le DMPA et l'EN-NET sont tous deux largement utilisés mais leurs prix peuvent être très variables. Ceci peut avoir un impact considérable sur les dépenses de santé. L'Afrique du Sud en donne un bon exemple (3). Dans certains autres pays, les prix d'achat peuvent être plus homogènes mais le coût total des programmes peut rester plus élevé lorsque la fréquence du traitement est élevée. D'après les données issues du International Drug price Indicator Guide 2005 publié par le Management Sciences for Health, le coût d'acquisition du traitement par couple-année en Namibie était de 6,0056 $ pour le DMPA et de 6,2094 $ pour l'EN-NET (4). Le DMPA et l'EN-NET figurent tous les deux sur la liste type des médicaments essentiels de l'OMS (liste principale ; 14ème édition) (5). Une récente étude transversale menée sur 893 femmes en Afrique du Sud a montré que les préférences exprimées en faveur du DMPA ou de l'EN-NET se fondaient sur des idées erronées (6). Les femmes qui préféraient le DMPA pensaient que ce traitement était plus efficace dans la prévention de la grossesse, alors que les femmes préférant l'EN-NET croyaient que le retour de la fécondité serait plus facile avec ce produit.

2.2. Applicabilité des résultats

Les données incluses dans cette analyse documentaire systématique proviennent de nombreux milieux. L'étude unicentrique a été menée en Égypte et l'étude multicentrique a été réalisée dans des pays développés (Luxembourg, Italie, Pays-Bas), en transition (ex-Yougoslavie) et en voie de développement (Égypte, Thaïlande, Nigéria, Pakistan, Zambie, Philippines, Mexique, Brésil, Chili). Les attitudes envers la seule différence significative observée entre le DMPA et l'EN-NET (aménorrhée) pourraient se révéler importantes afin de déterminer les taux d'abandon dans certains milieux.

2.3. Mise en œuvre de l'intervention

Il faut que les structures chargées de sélectionner les médicaments déterminent avec soin si elles doivent ou non proposer ces deux contraceptifs injectables avec progestatif seul. Si des efforts étaient faits pour élargir l'éventail en matière de contraception, les femmes pourraient choisir entre ces deux traitements et des contraceptifs à injection mensuelle ou des implants contraceptifs à plus longue durée d'action. Les connaissances locales quant aux attitudes culturelles face à l'aménorrhée pourraient aider à la prise de décision. Cependant, d'autres critères pourraient être considérés plus importants dont les preuves ne sont pas encore disponibles. Certaines données concernant des critères non pris en compte dans cette analyse documentaire sont disponibles tels que les effets des contraceptifs injectables avec progestatif seul sur le métabolisme glucidique (7) et lipidique (8). On dispose dorénavant de nouvelles présentations de contraceptifs avec progestatif seul. Il a cependant été signalé que l'administration sous-cutanée de DMPA est associée à une aménorrhée, le risque augmentant avec la durée d'utilisation du traitement (9). Les saignements chez les utilisatrices de contraceptifs injectables combinés mensuels sont également anormaux (10). Il est par conséquent difficile, en se basant sur ce seul critère, de choisir entre les différentes méthodes alternatives de contraceptifs injectables.

3. RECHERCHE

Deux sources de préoccupations doivent faire l'objet d'une attention particulière lors des futures recherches : les effets des contraceptifs injectables à longue durée d'action sur la santé osseuse et sur le risque de VIH.

Des analyses documentaires systématiques des preuves disponibles concernant les effets des contraceptifs hormonaux combinés (11) et des contraceptifs avec progestatif seul (12) sur la santé osseuse ont récemment été publiées. La deuxième de ces analyses concluait que « des preuves limitées ont suggéré que l'utilisation de contraceptifs avec progestatif seul autres que le DMPA n'affectait pas [la densité minérale osseuse] ». Bien que l'on ait montré que, suite à l'arrêt du DMPA, la densité minérale osseuse (DMO) augmentait (13), l'utilisation successive de DMPA puis de contraceptifs oraux combinés peut également se révéler problématique (14). On a signalé encore plus récemment que les contraceptifs injectables combinés mensuels n'avaient aucun effet mesurable sur la densité minérale osseuse (15). Il serait donc prudent de suivre les conseils de l'OMS en attendant de disposer de plus amples preuves quant à une différence significative entre les contraceptifs injectables (16). En indiquant que « il ne devrait pas y avoir de restriction à l'utilisation du DMPA, y compris de la durée d'utilisation, chez les femmes de 18 à 45 ans chez lesquelles la méthode est par ailleurs indiquée », l'OMS a par ailleurs déclaré que « les recommandations appliquables au DMPA s'appliquent également à l'utilisation de l'EN-NET ». Ceci rejoint les conseils de la Society for Adolescent Medicine aux États-Unis qui recommande de « continuer à prescrire le DMPA à la plupart des adolescentes souhaitant utiliser cette méthode de contraception tout en les sensibilisant quant à ses risques et ses avantages » (17).

Il faut également davantage de données avant de pouvoir élaborer des nouvelles recommandations concernant l'utilisation de contraceptifs hormonaux (y compris les injectables) et le risque accru de contracter le VIH ou d'autres IST. Suite à une réunion de l'OMS pour la région Afrique qui a eu lieu à Nairobi, une déclaration datant de 2005 a indiqué que « il ne devrait pas y avoir de restrictions à l'utilisation de COC et de DMPA par les femmes présentant un risque de contracter une infection à VIH, en accord avec les recommandations actuelles de l'OMS "Critères de recevabilité pour l'adoption et l'utilisation continue de méthodes contraceptives" »(18).

Sources de soutien : Département Therapeutics and Medicines Management, École de Médecine Nelson R Mandela

Références

  • Sullivan TM, Bertrand JT, Rice J, Shelton JD. Skewed contraceptive method mix: why it happens, why it matters. Journal of Biosocial Science 2006;8:501-521.
  • Bongaarts J, Johansson E. Future trends in contraceptive prevalence and method mix in the developing world. Studies in Family Planning 2002;33(1):24-36.
  • Smit J, Gray A, McFadyen L, Zuma K. Counting the costs: comparing depot medroxyprogesterone acetate and norethisterone oenanthate utilisation patterns in South Africa. BMC Health Services Research 2001;1(1):4.
  • Management Sciences for Health. International Drug price Indicator Guide 2005. Accessible at http://erc.msh.org/dmpguide/pdf/DrugPriceGuide_2005_En.pdf. ;.
  • Organisation mondiale de la Santé. WHO Model List (14th edition). March 2005. Accessible at http://whqlibdoc.who.int/hq/2005/a87017_eng.pdf. ;.
  • Morroni C, Myer L, Moss M, Hoffman M. Preferences between injectable contraceptive methods among South African women. Contraception 2006;73(6):598-601.
  • Fahmy K, Abdel-Razik M, Shaaraway M, al-Kholy G, Saad S, Wagdi A, al-Azzony M. Effect of long-acting progestagen-only injectable contraceptives on carbohydrate metabolism and its hormonal profile. Contraception 1991;44(4):419-430.
  • Enk L, Landgren BM, Lindberg UB, Silverstolpe G, Crona N. A prospective, one-year study on the effects of two long-acting injectable contraceptives (depot-medtroxyprogesterone acetate and norethisterone oenanthate) on serum and lipoprotein lipids. Hormone and Metabolic Research 1992;24(2):85-89.
  • Arias RD, Jain JK, Brucker C, Ross D, Ray A. Changes in bleeding patterns with depot medroxyprogesterone acetate subcutaneous injection 104mg. Contraception 2006;74(3):234-238.
  • Fraser IS. Vaginal bleeding patterns in women using once-a-month injectable contraceptives. Contraception 1994;49(4):399-420.
  • Martins SL, Curtis KM, Glasier AF. Combined hormonal contraception and bone health: a systematic review. Contraception 2006;73:445-469.
  • Curtis KM, Martins SL. Progestogen-only contraception and bone mineral density: a systematic review. Contraception 2006;73:470-487.
  • Kaunitz AM, Miller PD, Rice VM, Ross D, McClung MR. Bone mineral density in women aged 25-35 years receiving depot medroxyprogesterone acetate: recovery following discontinuation. Contraception 2006;74:90-99.
  • Albertazzi P, Bottazzi M, Steel SA. Bone mineral density and depot medroxyprogesterone acetate. Contraception 2006;73:577-583.
  • Bahamondes L, Juliato, CT, Villareal M, Sobreira-Lima B, Simões, JA, dos Santos Fernandes AM. Bone mineral density in users of two kinds of once-a-month combined injectable contraceptives. Contraception 2006;74:259-263.
  • Department of Reproductive Health and Research, World Health Organization. WHO statement on hormonal contraception and bone health. Contraception 2006;73:443-444.
  • Cromer BA, Scholes D, Berenson A, Cundy T, Clark MK, Kaunitz AM. Depot medroxyprogesterone acetate and bone mineral density in adolescents – the black box warning: a position paper of the Society for Adolescent Medicine. Journal of Adolescent Medicine 2006;39:296-301.
  • World Health Organization, Special Programme of Research, Development and Research Training in Human Reproduction. Hormonal contraception and HIV: science and policy. Africa Regional Meeting. Nairobi 19-21 September 2005. Accessible at http://www.who.int/reproductive-health/stis/hc_hiv/nairobi_statement.html. ;.

Ce document doit être cité comme suit : Gray A. Médroxyprogestérone dépôt ou énantate de noréthistérone pour une contraception progestative à longue durée d'action : Commentaire de la BSG (dernière révision : 15 décembre 2006). Bibliothèque de Santé Génésique de l'OMS; Genève : Organisation mondiale de la Santé.

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