Acetato de medroxiprogesterona de depósito versus enantato de noretisterona para la anticoncepción progestogénica de acción prolongada

DMPA y NET-EN son similares en cuestión de eficacia y seguridad excepto que una mayor cantidad de mujeres que usan DMPA tienen amenorrea. Para elegir entre los dos inyectables se puede aplicar el conocimiento local acerca de las actitudes culturales sobre la amenorrea.

Comentario de la BSR por Gray A

1. RESUMEN DE LA EVIDENCIA

Una revisión sistemática ha examinado las diferencias entre dos anticonceptivos inyectables que sólo contienen progestágeno: el acetato de medroxiprogesterona de depósito (DMPA) y el enantato de noretisterona (NET-EN) (1). Se incluyó solamente la evidencia de estudios clínicos controlados aleatorizados (ECA) en los que se administró DMPA a una dosis de 150 mg cada 3 meses y NET-EN a una dosis de 200 mg cada 2 meses.

Sólo dos estudios cumplieron con los criterios de inclusión. Ambos estudios se habían llevado a cabo con el auspicio del Programa Especial PNUD/FNUAP/OMS/Banco Mundial para la Investigación, Desarrollo y Capacitación en la Investigación en Reproducción Humana. Uno se realizó en un único centro y el otro fue un estudio multicéntrico. Para el estudio multicéntrico se generó un informe por separado para los 13 sitios, y cada uno de ellos fue considerado en el metanálisis como un estudio separado. Este estudio había reclutado a 10331 mujeres, pero se excluyeron los datos de una tercera rama (en la que NET-EN se administró cada 2 meses en 6 dosis y cada 3 meses en lo sucesivo). El estudio de centro único proporcionó datos de 400 mujeres durante 12 meses. En total, se obtuvieron datos de 3572 mujeres durante 6 meses, de 2776 durante 12 meses y de 2376 mujeres durante 24 meses de tratamiento.

No se pudo detectar una diferencia entre los dos tratamientos en cuanto a la frecuencia de interrupción del tratamiento a los 12 meses (la diferencia de riesgo (DR) fue de 0.00, el intervalo de confianza (IC) del 95% fue de -0.06 a 0.06). No se observaron diferencias en la frecuencia de interrupción debido a embarazo no deseado, amenorrea, problemas de sangrado u otras razones médicas. Las usuarias de NET-EN, sin embargo, mostraron una mayor probabilidad a suspender el tratamiento por razones personales (DR: -0.04, IC 95%: -0.07 a -0.01). Si bien las diferencias en cuanto a la metrorragia y la oligometrorragia o "spotting" (ya sea que se trate de episodios o de duración) a los 12 y a los 24 meses no fueron significativas, se observó un 21% más de riesgo de amenorrea entre las usuarias de DMPA en ambos momentos (IC 95%: 8% a 35% a los 12 meses; 14% a 29% a los 24 meses). No se registraron diferencias significativas en cuanto a los cambios en el peso ni en la presión arterial. Se debe destacar que no se proporcionaron datos sobre los principales efectos adversos de interés (transmisión del VIH por vía vaginal, susceptibilidad al VIH y a otras ITS [infecciones de transmisión sexual]). No estarían disponibles los datos sobre densidad mineral ósea correspondientes a los estudios realizados en las décadas de 1970 y 1980.

Se realizó una amplia búsqueda en la que se usaron métodos desarrollados por el Grupo Cochrane de Regulación de la Fertilidad (Cochrane Fertility Regulation Group). Los autores admitieron que, debido al tiempo transcurrido entre la finalización de los estudios obtenidos y la revisión, se pudieron obtener muy pocos detalles adicionales de parte de sus autores.

La extracción de los datos para la revisión se realizó con un método estándar, pero el análisis fue un tanto atípico porque los resultados de los 13 centros usados en el estudio multicéntrico entre 1977 y 1982 fueron tratados separadamente. Por consiguiente, los gráficos representan los resultados como si fueran estudios clínicos independientes. Aunque no se aclara en absoluto, se observó que la pérdida de seguimiento varió considerablemente entre los dos estudios incluidos. El estudio multicéntrico informó una pérdida sorprendentemente baja del 1% en 2 años. En el estudio más breve (1 año) que se realizó en un único centro, hubo una pérdida del seguimiento del 27% de las usuarias de DMPA y del 40% de las usuarias de NET-EN.

2. RELEVANCIA EN LUGARES DE ESCASOS RECURSOS

2.1. Magnitud del problema

Los patrones de uso de anticonceptivos hormonales varían considerablemente entre los distintos lugares y reflejan las preferencias locales así como los sesgos de los prestadores (1, 2). En lugares de recursos limitados, los directores de programas de salud pueden sentirse presionados para reducir la variedad de opciones de métodos. Cuando se pueden realizar dichas elecciones sin necesidad de restringir el acceso a métodos significativamente diferentes, la identificación de los métodos esencialmente iguales puede brindar la posibilidad de hacer una elección sensata. Tanto DMPA como NET-EN se usan ampliamente en países en vías de desarrollo aunque la diferencia de precio puede ser importante. Esto puede tener un impacto considerable en los gastos sanitarios. Sudáfrica es uno de los ejemplos (3). En otros países, los costos de adquisición pueden ser similares, pero los costos programáticos totales siguen siendo más elevados cuando la frecuencia de la dosis es mayor. Según los datos obtenidos de la Guía Indicadora Internacional de Precios de Medicamentos 2005, con Ciencias de Gestión de la Salud (Management Sciences for Health International Drug price Indicator Guide 2005), el costo de adquisición por cada par de años de protección en Namibia fue de $6.0056 para DMPA y de $6.2094 para NET-EN (4). Tanto el DMPA como el NET-EN aparecen en la lista básica de la Lista de Fármacos Esenciales de la OMS, 14.ª edición (WHO Model Essential Medicines List, 14th edition) (5). Un estudio transversal reciente de 893 mujeres sudafricanas demostró que las preferencias que manifestaron las participantes por DMPA o NET-EN se basaron en suposiciones erróneas (6). Las mujeres que preferían DMPA pensaban que era más efectivo para evitar el embarazo, mientras que las que preferían NET-EN creían que la recuperación de la fertilidad era más efectiva con este agente.

2.2. Aplicabilidad de los resultados

Los datos incluidos en esta revisión sistemática se generaron en diversos lugares. El estudio de centro único se realizó en Egipto; y el estudio multicéntrico, en países desarrollados (Luxemburgo, Italia y Países Bajos), en países de transición (Yugoslavia) y en países en vías de desarrollo (Egipto, Tailandia, Nigeria, Pakistán, Zambia, Filipinas, México, Brasil, Chile). Las actitudes hacia la única diferencia significativa detectada entre DMPA y NET-EN (amenorrea) pueden ser importantes en la determinación de los índices de interrupción en un lugar específico.

2.3. Implementación de la intervención

Las estructuras encargadas de la selección de medicamentos tienen que considerar detenidamente si se deben suministrar los dos anticonceptivos inyectables que contienen sólo progestágeno. Los esfuerzos para ampliar las posibilidades de elección de anticonceptivos pueden significar elegir entre los anticonceptivos mencionados, los inyectables una vez al mes o los implantables de acción prolongada. Se puede aplicar el conocimiento local acerca de las actitudes culturales con respecto a la amenorrea para ayudar a tomar una decisión. No obstante, otros resultados se pueden considerar más importantes, aunque la evidencia de éstos aún no se encuentra disponible. Algunos datos sobre resultados que no se consideraron en la revisión están disponibles; por ejemplo, el efecto de los anticonceptivos inyectables que contienen sólo progestágeno sobre el metabolismo de carbohidratos (7) y lípidos (8). En la actualidad, existen presentaciones más nuevas de anticonceptivos que contienen sólo progestágeno. Sin embargo, se ha comprobado que la administración subcutánea de DMPA está relacionada con la amenorrea, que aumenta con el uso en el tiempo (9). Los patrones de sangrado en mujeres que usan anticonceptivos inyectables combinados una vez al mes tampoco son normales (10). Por lo tanto, resulta difícil elegir entre los métodos inyectables alternativos si se toma como base solamente este criterio.

3. INVESTIGACIÓN

Las investigaciones futuras deberán concentrarse en dos áreas de interés: el efecto de los anticonceptivos inyectables de acción prolongada sobre la salud ósea y el riesgo de VIH.

Recientemente se han publicado revisiones sistemáticas de la evidencia disponible sobre los efectos de los anticonceptivos hormonales combinados (11) y los anticonceptivos que contienen sólo progestágeno (12) sobre la salud ósea. La segunda de estas revisiones concluyó que: “[la evidencia limitada sugirió que el uso de anticonceptivos que contienen sólo progestágeno, a excepción de DMPA, no afectó [la densidad mineral ósea]”. Si bien se observó una recuperación de la densidad mineral ósea (DMO) luego de la suspensión de DMPA (13), el uso secuencial de DMPA y luego de un anticonceptivo oral combinado también puede ser problemático (14). Más recientemente aun, se ha informado que los anticonceptivos combinados inyectables de una dosis al mes no tendrían un efecto cuantificable sobre la DMO (15). Hasta contar con más evidencias sobre una diferencia importante entre los anticonceptivos inyectables, sería prudente seguir las recomendaciones de la OMS (16). Se debe observar que: "no deberían existir restricciones en cuanto al uso de DMPA, incluso en cuanto al tiempo de uso, entre las mujeres de 18 a 45 años quienes, por otra parte, son elegibles para usar el método". La OMS también manifestó que "las recomendaciones con respecto al uso de DMPA también se aplican al uso de NET-EN". Esto coincide con la recomendación de la Sociedad para la Medicina Adolescente de Estados Unidos (Society for Adolescent Medicine in the United States), la que aconsejó "continuar con la prescripción de DMPA, con un asesoramiento sobre los riesgos y los beneficios, para la mayoría de la población adolescente que desee usar este método anticonceptivo" (17).

También es necesario contar con más datos antes de aportar nuevas recomendaciones con respecto al uso de los anticonceptivos hormonales (incluidos los inyectables) y su relación con un mayor riesgo de contraer VIH y otras ITS. Una declaración del año 2005, publicada después de una reunión regional de la OMS en Nairobi, afirmaba que “no deberían existir restricciones para el uso de anticonceptivos orales combinados ni DMPA en mujeres en riesgo de contraer VIH. Esto coincide con las directivas actuales sobre los Criterios de Elegibilidad Médica de la OMS para el Uso de Anticonceptivos” (18).

Fuentes de financiación: Departamento de Gestión Terapéutica y Médica (Department of Therapeutics and Medicines Management), Escuela de Medicina Nelson R. Mandela (Nelson R. Mandela School of Medicine)

Referencias

  • Sullivan TM, Bertrand JT, Rice J, Shelton JD. Skewed contraceptive method mix: why it happens, why it matters. Journal of Biosocial Science 2006;8:501-521.
  • Bongaarts J, Johansson E. Future trends in contraceptive prevalence and method mix in the developing world. Studies in Family Planning 2002;33(1):24-36.
  • Smit J, Gray A, McFadyen L, Zuma K. Counting the costs: comparing depot medroxyprogesterone acetate and norethisterone oenanthate utilisation patterns in South Africa. BMC Health Services Research 2001;1(1):4.
  • Management Sciences for Health. International Drug price Indicator Guide 2005. Se puede acceder en http://erc.msh.org/dmpguide/pdf/DrugPriceGuide_2005_En.pdf. ;.
  • World Health Organization. WHO Model List (14th edition). March 2005. Se puede acceder en http://whqlibdoc.who.int/hq/2005/a87017_eng.pdf. ;.
  • Morroni C, Myer L, Moss M, Hoffman M. Preferences between injectable contraceptive methods among South African women. Contraception 2006;73(6):598-601.
  • Fahmy K, Abdel-Razik M, Shaaraway M, al-Kholy G, Saad S, Wagdi A, al-Azzony M. Effect of long-acting progestagen-only injectable contraceptives on carbohydrate metabolism and its hormonal profile. Contraception 1991;44(4):419-430.
  • Enk L, Landgren BM, Lindberg UB, Silverstolpe G, Crona N. A prospective, one-year study on the effects of two long-acting injectable contraceptives (depot-medtroxyprogesterone acetate and norethisterone oenanthate) on serum and lipoprotein lipids. Hormone and Metabolic Research 1992;24(2):85-89.
  • Arias RD, Jain JK, Brucker C, Ross D, Ray A. Changes in bleeding patterns with depot medroxyprogesterone acetate subcutaneous injection 104mg. Contraception 2006;74(3):234-238.
  • Fraser IS. Vaginal bleeding patterns in women using once-a-month injectable contraceptives. Contraception 1994;49(4):399-420.
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  • Albertazzi P, Bottazzi M, Steel SA. Bone mineral density and depot medroxyprogesterone acetate. Contraception 2006;73:577-583.
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  • World Health Organization, Special Programme of Research, Development and Research Training in Human Reproduction. Hormonal contraception and HIV: science and policy. Africa Regional Meeting. Nairobi 19-21 September 2005. Accessible at http://www.who.int/reproductive-health/stis/hc_hiv/nairobi_statement.html. ;.

Este documento debería citarse como: Gray A. Acetato de medroxiprogesterona de depósito versus enantato de noretisterona para la anticoncepción progestogénica de acción prolongada. Comentario de la BSR (última revisión: 15 de diciembre de 2006). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organización Mundial de la Salud.

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