مدخر الميدروكسي بروجستيرون مقابل النوريثيستيرون إينانتات في منع الحمل بروجيستيروني المفعول المديد

مدخر الميدروكسي بروجيستيرون والنوريثيستيرون إينانتات متماثلان من حيث الفعالية والأمان، باستثناء أن النساء اللواتي يستخدمن مدخر الميدروكسي بروجيستيرون يحدث لديهن انقطاع الحيض أكثر. ويمكن استخدام المعرفة المحلية حول المواقف الثقافية من انقطاع الحيض للاختيار بينهما.

تعليق مكتبة الصحة الإنجابية كتبه Gray A

1. ملخص البَيِّنَة

قامت مراجعة منهجية بدراسة الفروق بين نوعين من مانعات الحمل القابلة للحقن بروجستيرونية المفعول فقط هما مدخر الميدروكسي بروجستيرون أسيتات (DMPA) النوريثيستيرون إينانتات (NET-EN) (1). واشتملت فقط على البيِّنات المأخوذة من التجارب المعشاة ذات الشواهد (RCTs) التي تم فيها إعطاء الـ DMPA بجرعة 150 مغ كل 3 أشهر و NET-EN بجرعة 200 مغ كل شهرين.

حققت دراستان فقط معايير الاشتمال. وقد أجريت كلتاهما تحت رعاية UNDP/ UNFPA/ WHO/ البرنامج الخاص بالبنك الدولي للبحث والتطوير والتدريب على البحث في التوالد البشري. إحداها اكتنفت مقراً واحداً والأخرى كانت دراسة متعددة المقرات. سُجِلَّت الدراسة متعددة المقرات بشكل منفصل بالنسبة لـ 13 مقر وتمت معالجة كل منها في التحليل التلوي كدراسة منفصلة. قامت هذه الدراسة بتجنيد 10331 امرأة، ولكن تم استبعاد المعطيات من الذراع الثالث (الذي تم فيه إعطاء NET-EN كل شهرين لست جرعات وكل ثلاثة أشهر بعد ذلك). أعطت الدراسة وحيدة المقر معطيات من 400 امرأة على مدى 12 شهراً. بالمجمل، توفرت معطيات من 3572 امرأة على مدى ستة أشهر و2776 خلال 12 شهراً، و 2376 خلال 24 شهراً من المعالجة.

لم يتم كشف فرق بين المعالجتين من حيث تواتر الإيقاف خلال 12 شهراً (كان فرق الاختطار "RD" 0.00، وفاصل الثقة 95%: كان بين -0.06 و 0.06). لم تكن هناك فروق في تواتر إيقاف المعالجة بسبب الحمل العارض أو انقطاع الحيض أو مشاكل نزفية أو أسباب طبية أخرى. على أية حال، فقد كانت مستخدمات NET-EN أكثر عرضة لإيقاف المعالجة لأسباب شخصية (RD‎‎ - 0.04؛ CI‎ 95%‎‎‎ -0.07 إلى -0.01). وفي حين أن الفروقات في النزف أو التبقيع (سواء من حيث الحدوث أو المدة) خلال 12 و 24 شهراً لم تكن مهمة، فقد كانت هناك اختطار أكبر 21% لانقطاع الحيض لدى مستخدمات الـ DMPA عند كلا نقاط الوقت ( CI 95%‎‎‎‎ 8-35% خلال 12 شهراً، و14-29% خلال 24 شهراً). لم تكن هناك فروق مهمة في تغيرات الوزن والضغط الدموي. وبشكل هام، لا تتوافر معطيات ذات قيمة حول الآثار الضائرة الكبرى (الإطراح المهبلي لفيروس العوز المناعي البشري والاستعداد لـ HIV والـ STIs الأخرى). لا تتوافر أيضاً معطيات حول كثافة العظم المعدنية من الدراسات المجراة في السبعينات والثمانينات.

تم إجراء بحث مكثف باستخدام الطرق المطورة من قبل مجموعة كوكرين لتنظيم الخصوبة. وقد أقر المؤلفون بأنه وبسبب الوقت المنقضي بما بين إتمام الدراسات المسترجعة والمراجعة، فإن القليل من التفاصيل الإضافية يمكن الحصول عليها من قبل المؤلفين.

تم استخلاص المعطيات من أجل المراجعة بالطريقة المعيارية، ولكن التحليل كان غير اعتيادي نوعاً ما من حيث إن النتائج من الـ 13 مقراً المستخدمة في الدراسة متعددة المقرات في الأعوام 1977-1982 تمت معالجتها بشكل منفصل. لهذا فإن المخططات تمثل النتائج كما لو أنها كانت دراسات مستقلة. وقد تمت ملاحظة أن فقد المتابعة اختلف بشكل هام بين الدراستين المشمولتين بالمراجعة، رغم أن هذا لم يُفسَّر بأية طريقة. سجلت الدراسة متعددة المقرات فقد متابعة منخفض (1%) بشكل مدهش خلال سنتين. تم فقد المتابعة لدى 27% من مستخدمات الـ DMPA و 40% من مستخدمات الـ NET-EN في الدراسة الأقصر (1 سنة) وحيدة المقر.

2. الصلة مع ظروف ضعف الموارد

2.1. حجم المشكلة

تختلف أنماط استخدام مانع الحمل الهرموني بشكل معتبر بين الظروف، وتعكس التفضيلات المحلية بالإضافة إلى تحيّزات مقدمي الرعاية الصحية (1، 2). في ظروف محدودية الموارد، قد يكون مديرو البرنامج تحت الضغط لإنقاص مجال خيارات الطريقة. وحيث يمكن اتخاذ مثل هذه الخيارات بدون تقييد غير ضروري لإتاحة الطرق المختلفة المفيدة، فإن تحديد الطرق المتماثلة فعلياً قد يقدم الفرص لخيارات رشيدة. يستعمل كل من DMPA و NET-EN على نطاق واسع في الدول النامية، ولكن الثمن قد يختلف بشكل كبير. قد يملك هذا أثراً مهماً على نفقات الصحة. تعطي جنوب إفريقيا مثالاً على ذلك (3). قد تكون تكاليف الاقتناء معادلة تقريباً في دول أخرى، ولكن التكاليف البرامجية الكلية قد تبقى أعلى حيث يكون تواتر الجرعة أعلى. وبحسب معطيات دليل مؤشر تسعيرة الدواء العالمية 2005 الذي تنشره مؤسسة علوم تدبير الصحة، فإن تكاليف الاقتناء لكل زوج لكل سنة من الحماية في نامبيا كانت 6.0056 دولار للـ DMPA و 6.2094 للـ NET-EN‎‎. يظهر كل من DMPA و NET-EN على القائمة المركزية لقائمة الأدوية الأساسية لمنظمة الصحة العالمية (النسخة 14) (5). هناك دراسة مقطعية مستعرضة حديثة على 893 امرأة من جنوب إفريقيا أظهرت بأن التفضيلات المعتبرة للـ DMPA أو NET-EN كانت معتمدة على فهم خاطئ (6). النساء اللواتي فضلن الـ DMPA ظنن بأنه كان أكثر فعالية في منع الحمل، أما اللواتي فضلن الـ NET-EN فقد اعتقدن أن عودة الخصوبة كانت أكثر احتمالاً مع هذا العامل.

2.2. قابلية تطبيق النتائج

لقد تم إنشاء المعطيات المشتملة في هذه المراجعة المنهجية في حالات متنوعة. لقد تم إجراء الدراسة وحيدة المقر في مصر، والدراسة متعددة المقرات في بلدان متطورة (لوكسمبورغ، إيطاليا، هولندا) وانتقالية (يوغوسلافيا)، ونامية (مصر، تايلاند، نيجيريا، باكستان، زامبيا، الفلبين، المكسيك، البرازيل، تشيلي). إن المواقف تجاه الفرق الوحيد المعتد به المكتشف بين DMPA و NET-EN (انقطاع الحيض) قد يكون مهماً في تحديد معدلات الإيقاف في ظروف خاصة.

2.3. تنفيذ التدخل

تحتاج العوامل التي تؤدي دوراً في اختيار الدواء للتفكير بها جدياً لتحديد ما إذا كان يتوجب تأمين كلا مانعي الحمل القابلين للحقن بروجستيرويني المفعول فقط. قد تستلزم الجهود لتوسيع خيارات مانعات الحمل صنع خيارات بين هذه وبين مانعات الحمل القابلة للحقن مرة واحدة شهرياً أو مانعات الحمل القابلة للغرس ذات الأثر الأطول. إن المعرفة المحلية حول المواقف الثقافية من انقطاع الحيض قد تفيد في توجيه مثل هذه القرارات. على أية حال هناك نقاط منتهى أخرى يمكن أن تعتبر أكثر أهمية، وإن البَيِّنَة بالنسبة لنقاط المنتهى هذه قد لا تكون متوافرة حتى الآن. تتوافر بعض المعطيات حول نقاط منتهى لم يتم أخذها بعين الاعتبار في المراجعة، مثل أثر مانعات الحمل القابلة للحقن بروجستيرونية المفعول على استقلاب الكاربوهيدرات (7) والشحميات (8). أصبحت تجليات أحدث لمانعات الحمل المقتصرة على البروجستين متوافرة. على أية حال، فقد أظهر الإعطاء تحت الجلد للـ DMPA بأنه يترافق مع انقطاع حيض، والذي يزداد مع زيادة وقت الاستخدام (9). إن أنماط النزف لدى مستخدمات مانعات الحمل المشتركة بشكل حقن مرة واحدة شهرياً هي أيضاً ليست طبيعية (10). لهذا فإنه من الصعب الاختيار بين الطرق القابلة للحقن البديلة اعتماداً على هذا المعيار لوحده.

3. البحث

يجب أن يركز البحث اللاحق على ناحيتين مهمتين: أثر مانعات الحمل القابلة للحقن مديدة الأثر على صحة العظم واختطار HIV.

تم حديثاً نشر مراجعات منهجية للمعطيات المتوافرة حول آثار مانعات الحمل الهرمونية المشتركة (11) ومانعات الحمل بروجستيرونية المفعول فقط (12) على صحة العظم. وقد استنتجت المراجعة الثانية بأن [هناك بَيِّنه محدودة توحي بأن استخدام مانعات الحمل بروجستيرونية المفعول فقط عدا الـ DMPA لم يؤثر على "كثافة العظم المعدنية"] وبالرغم من ملاحظة شفاء كثافة العظم المعدنية (BMD) بعد إيقاف الـ DMPA‏(‎13)، فإن الاستخدام المتتالي للـ DMPA ومن ثم مانعات الحمل الفموية المشتركة قد يكون مشكلة أيضاً (14). حديثاً جداً، لا تزال هناك تقارير بأن مانعات الحمل المشتركة القابلة للحقن مرة شهرياً لا تملك أثراً على الـ BMD يمكن قياسه (15). وريثما تتوافر بَيِّنَة أكثر حول فرق مهم بين مانعات الحمل القابلة للحقن، فإنه يبدو من الحكمة اتباع النصيحة التي تعطيها WHO‏ (16). ومع الملاحظة بأنه "يجب ألا يكون هناك تقييد على استخدام الـ DMPA، بما في ذلك عدم تقييد مدة الاستخدام لدى النساء بأعمار 18-45 سنة والمناسبات من النواحي الأخرى لاستخدام هذه الطريقة" فإن WHO تعلن أيضاً بأن (التوصيات حول استخدام الـ DMPA تناسب أيضاً استخدام NET-EN). يتماشى هذا مع النصيحة المقدمة من جمعية طب المراهقين في الولايات المتحدة، التي توصي باستمرار وصف الـ DMPA، مع الاستنصاح حول الاختطارات والمنافع، لدى معظم جمهرة المراهقين الراغبين باستخدام طريقة منع الحمل هذه (17).

هناك حاجة أيضاً لمعطيات إضافية قبل وضع أية توصيات جديدة حول استخدام مانعات الحمل الهرمونية (بما في ذلك القابلة للحقن) وزيادة اختطار اكتساب الـ HIV أو STIs الأخرى. إن بيان 2005 الذي أطلق بعد الملتقى الإقليمي لـ WHO في نيروبي أعلن بأنه (يجب ألا تكون هناك تقييدات على استخدام COCs و DMPA من قبل النساء اللواتي لديهن اختطار اكتساب HIV، مما يتوافق مع المعايير الحالية للأهلية الطبية لـ WHO حول الدلائل الإرشادية لاستخدام مانعات الحمل (18).

مصادر الدعم: قسم تدبير المعالجات والأدوية، مدرسة طب نيلسون ر مانديلا

المراجع

  • Sullivan TM, Bertrand JT, Rice J, Shelton JD. Skewed contraceptive method mix: why it happens, why it matters. Journal of Biosocial Science 2006;8:501-521.
  • Bongaarts J, Johansson E. Future trends in contraceptive prevalence and method mix in the developing world. Studies in Family Planning 2002;33(1):24-36.
  • Smit J, Gray A, McFadyen L, Zuma K. Counting the costs: comparing depot medroxyprogesterone acetate and norethisterone oenanthate utilisation patterns in South Africa. BMC Health Services Research 2001;1(1):4.
  • Management Sciences for Health. International Drug price Indicator Guide 2005. Accessible at http://erc.msh.org/dmpguide/pdf/DrugPriceGuide_2005_En.pdf. ;.
  • World Health Organization. WHO Model List (14th edition). March 2005. Accessible at http://whqlibdoc.who.int/hq/2005/a87017_eng.pdf. ;.
  • Morroni C, Myer L, Moss M, Hoffman M. Preferences between injectable contraceptive methods among South African women. Contraception 2006;73(6):598-601.
  • Fahmy K, Abdel-Razik M, Shaaraway M, al-Kholy G, Saad S, Wagdi A, al-Azzony M. Effect of long-acting progestagen-only injectable contraceptives on carbohydrate metabolism and its hormonal profile. Contraception 1991;44(4):419-430.
  • Enk L, Landgren BM, Lindberg UB, Silverstolpe G, Crona N. A prospective, one-year study on the effects of two long-acting injectable contraceptives (depot-medtroxyprogesterone acetate and norethisterone oenanthate) on serum and lipoprotein lipids. Hormone and Metabolic Research 1992;24(2):85-89.
  • Arias RD, Jain JK, Brucker C, Ross D, Ray A. Changes in bleeding patterns with depot medroxyprogesterone acetate subcutaneous injection 104mg. Contraception 2006;74(3):234-238.
  • Fraser IS. Vaginal bleeding patterns in women using once-a-month injectable contraceptives. Contraception 1994;49(4):399-420.
  • Martins SL, Curtis KM, Glasier AF. Combined hormonal contraception and bone health: a systematic review. Contraception 2006;73:445-469.
  • Curtis KM, Martins SL. Progestogen-only contraception and bone mineral density: a systematic review. Contraception 2006;73:470-487.
  • Kaunitz AM, Miller PD, Rice VM, Ross D, McClung MR. Bone mineral density in women aged 25-35 years receiving depot medroxyprogesterone acetate: recovery following discontinuation. Contraception 2006;74:90-99.
  • Albertazzi P, Bottazzi M, Steel SA. Bone mineral density and depot medroxyprogesterone acetate. Contraception 2006;73:577-583.
  • Bahamondes L, Juliato, CT, Villareal M, Sobreira-Lima B, Simões, JA, dos Santos Fernandes AM. Bone mineral density in users of two kinds of once-a-month combined injectable contraceptives. Contraception 2006;74:259-263.
  • Department of Reproductive Health and Research, World Health Organization. WHO statement on hormonal contraception and bone health. Contraception 2006;73:443-444.
  • Cromer BA, Scholes D, Berenson A, Cundy T, Clark MK, Kaunitz AM. Depot medroxyprogesterone acetate and bone mineral density in adolescents – the black box warning: a position paper of the Society for Adolescent Medicine. Journal of Adolescent Medicine 2006;39:296-301.
  • World Health Organization, Special Programme of Research, Development and Research Training in Human Reproduction. Hormonal contraception and HIV: science and policy. Africa Regional Meeting. Nairobi 19-21 September 2005. Accessible at http://www.who.int/reproductive-health/stis/hc_hiv/nairobi_statement.html. ;.

يجب أن تقتبس هذه الوثيقة كـ: Gray A. مدخر الميدروكسي بروجستيرون مقابل النوريثيستيرون إينانتات في منع الحمل بروجيستيروني المفعول المديد: تعليق مكتبة الصحة الإنجابية (التنقيح الأخير: 15 كانون الأول / ديسمبر 2006). مكتبة الصحة الإنجابية لمنظمة الصحة العالمية؛ جنيف: منظمة الصحة العالمية.

شارك

معلومات عن المؤلف