激素避孕的立即开始法

与下次行经时开始避孕相比较,从就诊时,不论妇女在月经周期的哪一天,立即开始使用激素避孕方法极大地满足了使用者的需求,但不会降低激素方法的效果。 需要在资源贫乏地区开展有足够统计学把握度的进一步试验,以确认激素避孕立即开始法的效果,该方法可为这些地区带来相当多的好处。

RHL评论 由 Culwell K 撰写

1. 前言

“立即开始”使用避孕方法指从门诊就诊时便立即开始使用避孕方法,不管该妇女当时在其月经周期的何阶段。 这个问题对资源贫乏地区尤其有重要意义,因为许多发展中国家的医务人员并不给正来月经的妇女提供避孕方法。 喀麦隆、加纳、牙买加、肯尼亚和塞内加尔进行的研究表明,不正在来月经的计划生育对象有41%到92%被拒绝提供避孕方法(1,2)。 而且,在许多情况下,医务人员甚至对事先向妇女提供避孕药,让其带回家等下次月经时再开始服药也会感到不安。 这为资源贫乏地区妇女的避孕方法可及性制造了障碍,在这些地区,费用、交通不便以及照料孩子使妇女难于重回诊所就诊。 使用避孕立即开始法,有可能使更多妇女能够成功地开始使用现代避孕方法。 该评价试图对两种不同的开始使用方法,即激素避孕立即开始或行经时开始使用,其效果、方法的续用性和可接受性是否有差别进行评估。

2. 方法

该评价的作者用于确定符合条件随机对照试验的检索策略可靠。 检索本身彻底,对研究质量的评估充分且结果表达清晰。 如同评价所述,由于干预方法的不同无法进行Meta分析。

如同该评价所定义的,激素避孕立即开始法也包含开始的7天内使用辅助避孕(如安全套)予以指导。

3. 结果

该评价(4)分析了五项随机对照试验的数据,这些试验含2427名妇女,她们在其月经周期的不同天数开始使用不同的激素避孕方法。 其中四项试验对“常规开始”(即与下次月经同时开始使用避孕方法)与“立即开始”进行比较(5-8)。 一项试验对立即开始使用复方口服避孕药(COC)与立即开始使用复方阴道药环进行比较(9, 10)。 该评价评估的主要结局包括避孕效果、续用率、出血类型、可接受性及副作用。 这些试验所使用的激素方法包括各种COC,醋酸甲羟孕酮长效避孕针(DMPA),复方透皮药贴及复方阴道药环。 这些试验的大多数对象是年轻妇女或青少年。 有两项研究纳入18岁以下的女性,仅一项研究纳入35岁以上的妇女。 所有试验均在美国进行。

该评价纳入的研究中,没有一项研究在检测避孕效果差异上有足够的统计学把握度。 在一项含14-26岁妇女的试验中,发现接受DMPA 的立即开始组与接受提供使用一个月的COC,并结合使用阴道药环或结合透皮药贴(根据研究对象的选择),直至使用到她们下次月经时再接受DMPA避孕针的”桥”组,在避孕效果上有统计学意义差异(6)。 直接开始使用DMPA组的妇女较之“桥”组妇女,在六个月研究期间怀孕的可能性明显较低 [比值比 (OR) 0.36;95% 可信区间 (CI) 0.16–0.84]。 然而,有必要指出“桥”组仅有55%的妇女接受她们的首次DMPA注射。 在其它任何研究中,未见组间在妊娠率上有差异。

方法的坚持性或续用性是直接开始法理论上的好处。 然而,在纳入该评价的任何研究中,两组间在避孕方法停用率上均无显著差异。

在对常规开始与立即开始同一方法进行比较的试验中,两组间的出血类型也无差异。 在对立即开始使用COC与立即开始使用复方阴道药环进行比较的试验中(10),阴道药环组与COC组相比,经历持续长期出血(定义为出血或点滴出血持续10天)的妇女明显要少(OR 0.42;95% CI 0.20 — 0.89)。 阴道环组发生经常出血(出血或点滴出血超过四次)的可能性也较低(OR 0.23;95% CI 0.05 — 1.03),但差异无统计学意义。

在研究患者满意度的三项试验中,有两项试验发现组间有统计学显著性差异。 在对立即开始使用 DMPA与“桥”组进行比较的一项试验中,立即开始组妇女与“桥”组妇女相比,六个月时她们对自己方法非常满意的可能性更大(OR 1.99;95% CI 1.05 — 3.77)(6)。 在对立即开始COC与复方阴道药环进行比较的试验中,与COC组相比,阴道药环组报告说非常满意的妇女较多(OR 2.51;95% CI 1.32 — 4.77),而且在三个周期的研究期后,打算继续使用该方法的阴道药环组妇女也较多(OR 2.51;95% CI 1.32 — 4.77)(9)。

4. 讨论

4.1 结果的适用性

在几乎所有的纳入试验中,在立即开始使用避孕方法前就诊时均进行常规尿妊娠试验,以及/或者在首轮立即开始避孕后重复进行妊娠试验。 在资源贫乏地区可能不容易进行这些测试,其在这些情况下的常规应用可能受到经费的限制(见4.2节)。

即便该评价的所有纳入研究均来自美国,但并没有理由认为该评价的结果不适用于资源贫乏地区。 尼加拉瓜的一项正在进行的随机对照试验(11)的初步数据支持该观点。

纳入该评价的五项试验中有两项提供了有关立即开始复方阴道药环或复方透皮药贴的信息,在资源贫乏地区通常得不到这两种方法。 从对立即开始与常规开始COCs 和 DMPA进行比较的三项试验所得到的数据最适合这些地区。

4.2 干预的实施

目前的WHO的循证指导与该评价的发现是一致的(12)。 WHO的建议特别说明,如果有理由确定妇女没有妊娠,可在其月经周期的任何时间(或妇女闭经时的任何时间)开始使用所有激素避孕方法。 对于不易进行妊娠试验测试的地区, WHO 指南(12)包含有一个如何根据临床症状和性、月经和生殖史,有理由地确定妇女没有妊娠的核查表。 此外,可在避孕方法立即开始前给予紧急避孕,防止前五天行无保护措施性交而可能导致的妊娠。

为继续进行激素避孕立即开始法,应告知妇女在开始避孕方法后的前7天(或在使用纯孕激素药片情况下为前2天),使用辅助避孕法(如安全套)或禁欲防止妊娠,直至达到避孕作用。 在有些地区,对于无权力与其性伴商量使用安全套或禁欲的妇女来说,该方法的可行性就很小。 如果建议这种处境的妇女等到下次月经时开始避孕方法,该妇女则可能在开始这一避孕法之前就怀孕了,或者根本就不会开始该避孕法的使用。 因此目前的临床方案需要改变,建议应用激素避孕立即开始法。 此外,有必要在许多地区开展广泛的教育与培训,重新培训保健提供人员,别让妇女到她们下次行经时再回到门诊获取避孕药具。 维持充足的避孕药具供应以及足够的组合避孕方法对避孕方法立即开始的实施至关重要。

初级保健机构是最可能实施激素避孕立即开始法的地方。 许多在二级保健机构接受避孕方法的妇女很可能是在产后立即开始的。 在妇女产后离开医院前开始避孕的情况与非产后闭经妇女的立即开始避孕不同。 大多复方激素避孕方法不推荐产后立即使用,但纯孕激素避孕方法产后可立即开始,尤其是非母乳喂养的妇女(13)。 对有疾病妇女的避孕法处方,尤其是按WHO的避孕方法使用医学合格标准第三类疾病分类的避孕方法(13),可由二级保健机构提供。

人们对通过社区工作人员提供避孕方法有着强烈而续用的兴趣。 家庭健康国际开发的供包括社区工作者在内的计划生育服务人员使用的核查表,包含了帮助工作人员有理由地确认妇女在开始复方口服避孕药或DMPA注射针之前没有妊娠的各种问题(14)。

4.3 研究的意义

在资源贫乏地区,尤其是在没有条件进行常规尿妊娠试验的地区,需要开展有关避孕立即开始的一些其他研究。 还需要对避孕对象及医务人员对立即开始与常规开始避孕方法的可接受性和满意度的看法作进一步的研究。 同样,如同评价所述,进一步的试验应有足够把握度发现两种方法的妊娠率差异。

参考文献

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本文的引用应为: Culwell K. 激素避孕的立即开始法: RHL评论(最新修订: 2009年2月2日)。 WHO生殖健康图书馆;日内瓦: 世界卫生组织。

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