Начало приема гормональных контрацептивов для контрацепции непосредственно после назначения

По сравнению с началом контрацепции во время следующей менструации начало гормональной контрацепции непосредственно во время визита в клинику, независимо от стадии менструального цикла, предлагает большее удовлетворение пользователя и вряд ли снизит эффективность гормональных методов. Необходимо провести дальнейшие исследования с достаточной статистической мощностью в странах с ограниченными ресурсами для подтверждения эффективности варианта непосредственного начала, что может предоставить значительные преимущества в таких условиях.

Комментарий БРЗ. Автор: Culwell K

1. ВВЕДЕНИЕ

"Непосредственным началом" приема контрацептивов называют ту ситуацию, когда метод контрацепции начинают использовать сразу после посещения клиники, независимо от того, на каком этапе менструального цикла находится женщина. Эта проблема особенно актуальна для стран с ограниченными ресурсами, поскольку многие медицинские работники в развивающихся странах не предоставляют женщинам, у которых на тот момент нет менструации, контрацептивов. Исследования, проведенные в Камеруне, Гане, Ямайке, Кении и Сенегале указывают, что 41 и 92% неменструирующих клиенток клиник планирования семьи не получили контрацептивных средств (1, 2). Также во многих случаях медицинские работники считают для себя неудобным выдавать женщинам контрацептивные таблетки заранее, с тем, чтобы женщина начала принимать их дома во время следующих месячных (3). Это создает препятствия в плане доступности контрацептивов для женщин из стран с ограниченными ресурсами, в которых цены, отсутствие транспорта и ухода за детьми может помешать женщине повторно прийти в клинику. При непосредственном начале есть вероятность того, что больше женщин смогут успешно начать принимать контрацептив. Данный обзор посвящен оценке того, есть ли какие-либо отличия в эффективности, продолжении использования метода и приемлемости гормональных контрацептивных средств при использовании двух разных схем, непосредственном начале или начале во время менструации.

2. МЕТОДЫ

Авторы обзора применили продуманную стратегию поиска для выявления подходящих рандомизированных контролированных исследований. Сам поиск был тщательным с адекватной оценкой качества исследований и четким представлением результатов. Как утверждается в обзоре, мета-анализ нельзя было провести из-за отличий во вмешательствах.

Начало приема гормональных контрацептивов непосредственно после назначения согласно определению в данном обзоре также включает инструкции по поводу использования для подстраховки еще одного метода контрацепции (например, презервативов) в течение первых 7 дней.

3. РЕЗУЛЬТАТЫ

В данном обзоре (4) анализируются данные из пяти рандомизированных контролированных исследований, в которых участвовало 2427 женщин, начинавших различные метода гормональной контрацепции в разные дни менструального цикла. В четырех исследованиях сравнивали "традиционное начало" (т.е. начало приема контрацептивного средства совпадало со следующей менструацией) с "непосредственным началом" (5-8). В одном исследовании сравнивали непосредственное начало приема комбинированных оральных контрацептивных пилюль (КОК) с непосредственным началом применения комбинированного вагинального кольца (9, 10). В данном обзоре оценивали следующие первичные исходы: эффективность контрацепции, уровни продолжения использования метода, характер кровотечений, приемлемость и побочные эффекты. В этих исследованиях были изучены следующие гормональные методы контрацепции: различные КОК, инъекционный контрацептивный препарат депо-медроксипрогестеронацетат (ДМПА), комбинированный трансдермальный пластырь и комбинированное вагинальное кольцо. Большинство участниц этих исследований были молодые женщины или подростки. В двух исследованиях участвовали женщины моложе 18 лет и только в одном - старше 35 лет. Все исследования проходили в США.

Ни одно из исследований, включенных в обзор, не имело достаточной статистической мощности для выявления отличий в эффективности контрацептивов. В одном исследовании с участием женщин в возрасте 14 -26 лет, была выявлена статистически значимые отличия в эффективности контрацепции между группой, начинавшей принимать препараты непосредственно после назначения, которая получила ДМПА и группой "мостика", которая получила для использования на один месяц, пока они снова не прийдут для получения инъекции ДМПА при следующей менструации, КОК, комбинированное вагинальное кольцо или комбинированный трансдермальный пластырь (на выбор участника исследования). Для женщин из группы, которая непосредственно начала использовать ДМПА, вероятность забеременеть была меньше, чем у членов группы "мостика" [отношение шансов (ОШ) 0.36; 95% доверительный интервал (ДИ) 0.16–0.84] во время исследования за шесть месяцев. Однако важно отметить, что только 55% женщин из группы "мостика" получили свою первую инъекцию ДМПА. Между группами не было отмечено никаких отличий по уровням беременности.

Приверженность методу или продолжение его использования являются теоретическим преимуществом подхода непосредственного начала. Однако ни в одном из включенных в обзор исследований не было значимых отличий между уровнями прекращения использования метода контрацепции.

Ни в одном из исследований, в которых сравнивали традиционное начало с непосредственным началом одного и того же метода не было отличий между группами в характере кровотечений. В исследовании, в котором сравнивали непосредственное начало КОК с непосредственным началом использования комбинированного вагинального кольца (10), значительно меньше женщин в группе вагинального кольца перенесли длительное кровотечение (определяемое как эпизод кровянистых или мажущих выделений в течение 10 дней) по сравнению с группой КОК (ОШ 0.42; 95% ДИ 0.20–0.89). Частые кровотечения (более четырех эпизодов кровянистых или мажущих выделений), хотя они не были статистически значимыми, меньше встречались в группе вагинального кольца (ОШ 0.23; 95% ДИ 0.05–1.03).

Из трех исследований, рассматривавших удовлетворенность пациентов, в двух выявили значимые отличия между группами. В исследовании, в котором сравнивали непосредственное начало ДМПА с группой "мостика", женщины из первой группы чаще были больше удовлетворены своим методом через шесть месяцев, чем женщины из группы "мостика" (ОШ 1.99; 95% ДИ 1.05–3.77) (6). В исследовании, посвященном сравнению непосредственного начала КОК и комбинированного вагинального кольца больше женщин из второй группы сообщили о том, что они очень удовлетворены методом по сравнению с группой КОК (ОШ 2.51; 95% ДИ 1.32–4.77) (9).

4. ОБСУЖДЕНИЕ

4.1 ПРИМЕНИМОСТЬ РЕЗУЛЬТАТОВ

Практически во всех включенных исследованиях использовали рутинные тесты мочи для диагностики беременности, которые выполняли во время посещения клиники, перед непосредственным началом применения метода контрацепции и/или повторные тесты на беременность выполняли после первого цикла непосредственного начала применения контрацепции. Эти тесты не всегда легко доступны в странах с ограниченными ресурсами и их рутинное использование в этих ситуациях может оказаться слишком дорогостоящим (см. раздел 4.2).

Хотя все исследования, включенные в этот обзор были проведены в США, нет оснований полагать, что находки обзора нельзя будет применить в условиях ограниченных ресурсов. Предварительные данные из проходящего в настоящее время рандомизированного контролированного исследования в Никарагуа (11) подтверждает это.

В двух из пяти исследований, включенных в обзор, представлена информация по непосредственному началу использования вагинального кольца или комбинированного трансдермального пластыря. Обычно эти два метода недоступны в странах с ограниченными ресурсами. Наиболее применимыми в таких условиях являются данные, полученные в трех исследованиях, в которых сравнивали непосредственное начало КОК и ДМПА с традиционным.

4.2 ВНЕДРЕНИЕ ОБСУЖДАЕМОГО ПОДХОДА

Действующие научно-обоснованные руководства ВОЗ согласуются с находками данного обзора (12). В частности, в рекомендациях ВОЗ утверждается, что женщины могут начинать гормональную контрацепцию в любое время их менструального цикла (или в любое время, если у женщины аменорея), если она обоснованно уверена, что не беременна. Для ситуаций, в которых тесты на беременность не всегда доступны, методические рекомендации ВОЗ (12) содержат перечень контрольных вопросов относительно того, как обоснованно быть уверенным в том, что женщина не беременна на основании клинических симптомов, менструального или репродуктивного анамнеза. Кроме того, перед непосредственным началом метода можно дать экстренную контрацепцию, чтобы защитить женщину от беременности вследствие незащищенного полового акта имевшего место несколько дней тому назад.

Чтобы непосредственно начинать гормональную контрацепцию, женщин следует проконсультировать о необходимости использования еще одного метода для подстраховки (например, презерватива) или воздерживаться от секса первые семь дней после начала использования метода (или два дня в случае чисто-гестагенной пилюли) для защиты от беременности до тех пор, пока не будет достигнут контрацептивный эффект. В некоторых ситуациях женщинам это будет сложно реализовать, поскольку они не могут обсуждать вопросы использования презерватива или воздержания со своими партнерами. Если в такой ситуации посоветовать женщине подождать следующей менструации, чтобы начинать метод, есть риск того, что она забеременеет перед его началом или вообще его не начнет. Действующие клинические протоколы возможно нужно будет изменить, чтобы рекомендовать непосредственное начало гормональной контрацепции. Кроме того, во многих местах нужно будет провести широкомасштабное обучение и практическую подготовку для того, чтобы переучить медицинских работников приглашать женщин приходить опять в клинику за контрацептивами, когда у них начнется следующая менструация. Чрезвычайно важным для реализации непосредственного начала использования контрацепции является наличие достаточного запаса контрацептивных средств и вариантов методов.

Учреждения первичного уровня скорее всего станут местом реализации непосредственного начала гормональной контрацепции. Большинство женщин, получающих контрацептивные средства на втором уровне, скорее всего только что родили ребенка. Начало контрацепции сразу после родов перед выпиской из роддома представляет собой совершенно иную ситуацию, чем непосредственное начало приема контрацептивов женщиной не после родов. Хотя большинство комбинированных гормональных контрацептивов не рекомендуется назначать сразу после родов, чисто-гестагенные методы можно начинать сразу после родов, в особенности не кормящим грудью матерям (13). Назначение контрацептивов женщинам с какими-либо заболеваниями, в особенности методов, классифицированных по состояниям в 3-ю категорию по медицинским критериям ВОЗ для использования контрацептивов (13) может быть осуществлено на втором уровне.

Существует постоянный сильный интерес к предоставлению контрацептивов через людей, работающих на территории в сообществе. Перечни контрольных вопросов, разработанные Family Health International для использования людьми, работающими в области планирования семьи, в том числе работающими в сообществе, содержат вопросы, которые помогут медицинским работникам быть обоснованно уверенным в том, что женщина не беременна перед началом приема комбинированных оральных контрацептивов или инъекционного ДМПА (14).

4.3 ЗНАЧЕНИЕ ДЛЯ НАУЧНО-ИССЛЕДОВТЕЛЬСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Необходимы дополнительные исследования непосредственного начала контрацепции в условиях ограниченных ресурсов, в особенности там, где недоступны рутинные тесты мочи на беременность. Необходимы дальнейшие исследования точки зрения пользователей и медицинских работников по поводу приемлемости непосредственного начала контрацепции и удовлетворенности им по сравнению с традиционным началом. Также, как указывается в обзоре, будущие исследования должны иметь достаточную мощность для выявления отличий по уровням беременности при использовании этих двух вариантов.

Литература

  • Stanback J, Thompson A, Hardee K, Janowitz B. Menstruation requirements: a significant barrier to contraceptive access in developing countries. Studies in Family Planning 1997;28:245-50.
  • Stanback J, Nutley T, Gitonga J, Qureshi Z. Menstruation requirements as a barrier to contraceptive access in Kenya. Eastern African Medical Journal 1999;76:124-6.
  • Stanback J, Janowitz B. Provider resistance to advance provision of oral contraceptives in Africa. Journal of Family Planning and Reproductive Health Care 2003;29:35-6.
  • Lopez LM, Newmann SJ, Grimes DA, Nanda K, Schulz KF. Immediate start of hormonal contraceptives for contraception. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008;Issue 2. Art. No.: CD006260. DOI: 10.1002/14651858.CD006260.pub2.
  • Murthy AS, Creinin MD, Harwood B, Schreiber CA. Same-day initiation of the transdermal hormonal delivery system (contraceptive patch) versus traditional initiation methods. Contraception 2005;72:333-6.
  • Rickert VI, Tiezzi L, Lipshutz J, Leon J, Vaughan RD, Westhoff C. Depo now: preventing unintended pregnancies among adolescents and young adults. Journal of Adolescent Health 2007;40:22-8.
  • Westhoff C, Morroni C, Kerns J, Murphy PA. Bleeding patterns after immediate vs. conventional oral contraceptive initiation: a randomized, controlled trial. Fertility and Sterility 2003;79:322-9.
  • Westhoff C, Heartwell S, Edwards S, Zieman M, Cushman L, Robilotto C, et al. Initiation of oral contraceptives using a quick start compared with a conventional start: a randomized controlled trial. Obstetrics and Gynecology 2007;109:1270-6.
  • Schafer JE, Osborne LM, Davis AR, Westhoff C. Acceptability and satisfaction using Quick Start with the contraceptive vaginal ring versus an oral contraceptive. Contraception 2006;73:488-92.
  • Westhoff C, Osborne LM, Schafer JE, Morroni C. Bleeding patterns after immediate initiation of an oral compared with a vaginal hormonal contraceptive. Obstetrics and Gynecology 2005;106:89-96.
  • Nanda K, Stanback J, Rountree RW, Cameron SB. Randomized trial of "Quick Start" versus advance provision of oral contraceptive pills in Nicaragua (abstract). Obstetrics and Gynecology 2008;107:50S.
  • Selected practice recommendations for contraceptive use. Second edition. Geneva: World Health Organization; 2005.
  • Medical eligibility criteria for contraceptive use. Third edition. Geneva: World Health Organization; 2004.
  • Screening checklists for family planning services. Tools for service providers Research Triangle Park, NC: Family Health International; 2008. Available at: http://www.fhi.org/en/RH/Pubs/servdelivery/checklists/index.htm. Accessed 1 December, 2008.

Данную публикацию следует цитировать: Culwell K. Начало приема гормональных контрацептивов для контрацепции непосредственно после назначения: Комментарий БРЗ (последняя редакция: 2 февраля 2009). Библиотека репродуктивного здоровья ВОЗ; Женева: Всемирная организация здравоохранения.

Отправить эту страницу

Документы по теме

Об авторе