Début immédiat de la prise de contraceptifs hormonaux pour la contraception

Comparé au début de la contraception lors de la menstruation suivante, le démarrage immédiat des contraceptifs hormonaux dès la consultation au centre de soins, indépendamment du stade du cycle menstruel de la patiente, est associé à une meilleure satisfaction de l'utilisatrice et est peu susceptible de réduire l'efficacité des méthodes hormonales. De plus amples essais dotés d'une puissance statistique suffisante doivent être réalisés dans les milieux défavorisés en vue de confirmer l'efficacité de l'option du début immédiat, qui peut s'avérer considérablement avantageuse dans ces milieux.

Commentaire de la BSG par Culwell K

1. INTRODUCTION

On entend par « début immédiat » des contraceptifs le fait de commencer à utiliser la méthode de contraception dès la première consultation dans un centre de soins, indépendamment du stade du cycle menstruel de la patiente. Cette question est particulièrement pertinente dans les milieux défavorisés car de nombreux prestataires de soins dans les pays en voie de développement ne délivrent pas de contraceptifs en dehors de la période des règles de la patiente. Des études réalisées au Cameroun, au Ghana, en Jamaïque, au Kenya et au Sénégal suggèrent que 41 à 92 % des femmes qui se rendent au service de planification familiale en dehors de leur période de menstruation se voient refuser toute méthode de contraception (1, 2). En outre, dans de nombreux cas, les prestataires de soins sont réticents à l'idée de délivrer des pilules contraceptives à l'avance à une femme pour qu'elle les emporte et commence à les prendre lors de sa menstruation suivante (3). Cela crée un obstacle à l'accessibilité des contraceptifs pour les femmes dans les milieux défavorisés, où les coûts, le manque de transports et la garde des enfants peuvent limiter les possibilités de revenir au centre de soins à une date ultérieure. Avec un début immédiat, il est probable que plus de femmes pourraient commencer avec succès à utiliser une méthode moderne de contraception. Cette analyse documentaire visait à évaluer s'il existe des différences relatives à l'efficacité, la continuité de la méthode et l'acceptabilité de la contraception hormonale entre deux schémas posologiques : le début immédiat, d'une part, ou le début lors de la menstruation, d'autre part.

2. MÉTHODES

Les auteurs de l'analyse ont utilisé une stratégie de recherche de bonne qualité afin d'identifier les essais comparatifs randomisés pertinents. La recherche en elle-même était approfondie, l'évaluation de la qualité des études appropriée et la présentation des résultats claire. Comme précisé dans l'analyse documentaire, aucune méta-analyse n'a pu être effectuée en raison de différences entre les interventions.

Le début immédiat de la contraception hormonale, tel que défini dans cette analyse, inclut également l'instruction d'utiliser une méthode de contraception complémentaire (comme les préservatifs) pendant les sept premiers jours de traitement.

3. RÉSULTATS

Cette analyse (4) a examiné les données de cinq essais comparatifs randomisés portant sur 2 427 femmes au total débutant différentes méthodes de contraception hormonales à différents jours de leur cycle menstruel. Quatre essais comparaient le « début conventionnel » (à savoir le début d'une méthode de contraception au moment de la menstruation suivante) au « début immédiat » (5-8). Un essai comparait le début immédiat de la prise d'un contraceptif oral combiné (COC) au début immédiat de l'utilisation d'un anneau vaginal combiné (9, 10). Les principaux résultats évalués dans cette analyse étaient notamment l'efficacité contraceptive, les taux de poursuite de la méthode, les profils de saignement, l'acceptabilité et les effets indésirables. Parmi les méthodes hormonales examinées dans ces essais figuraient différents COC, le contraceptif injectable acétate de médroxyprogestérone dépôt (DMPA), le patch transdermique combiné et l'anneau vaginal combiné. La plupart des participantes à ces essais étaient des femmes jeunes ou des adolescentes. Deux études incluaient des femmes de moins de 18 ans et une seule portait sur des femmes de plus de 35 ans. Tous les essais ont été réalisés aux États-Unis.

Aucune des études incluses dans l'analyse n'avait une puissance statistique suffisante pour déceler des différences concernant l'efficacité contraceptive. Dans un essai portant sur des femmes âgées de 14 à 26 ans, une différence statistiquement significative a été observée en ce qui concerne l'efficacité contraceptive entre le groupe "début immédiat" ayant reçu du DMPA et le groupe "transition" réunissant des femmes à qui une COC, un anneau vaginal combiné ou un patch transdermique combiné a été donné (selon le choix de la participante à l'étude) à utiliser dans l'attente de l'injection de DMPA pratiquée lors de leur menstruation suivante (6). Un risque de grossesse significativement plus faible a été observé chez les femmes du groupe début immédiat du DMPA que chez celles du groupe transition (odds ratio (OR) = 0,36 [intervalle de confiance à 95 % (IC95) : 0,16-0,84]) pendant la période de six mois de l'étude. Il convient toutefois de souligner que seules 55 % des femmes du groupe transition ont reçu leur première injection de DMPA. Aucune différence relative aux taux de grossesse n'a été relevée entre les différents groupes des autres études.

L'adhésion à la méthode ou sa poursuite est un avantage théorique de l'approche avec début immédiat. Aucune différence significative n'a toutefois été relevée entre les groupes dans aucune des études incluses dans l'analyse en ce qui concerne les taux d'abandon de la méthode de contraception.

Les profils de saignements ne différaient pas non plus entre les groupes dans aucun des essais comparant le début conventionnel au début immédiat d'une même méthode. Dans l'essai comparant le début immédiat de la prise de COC au début immédiat de l'utilisation de l'anneau vaginal combiné (10), un nombre significativement plus faible de femmes a présenté des saignements prolongés (définis comme un épisode d'hémorragie ou de saignements vaginaux irréguliers de faible abondance pendant 10 jours) dans le groupe utilisant l'anneau que dans le groupe sous COC (OR = 0,42 [IC95 : 0,20-0,89]). Bien que ce résultat n'ait pas été statistiquement significatif, les saignements fréquents (plus de quatre épisodes d'hémorragies ou de saignements vaginaux irréguliers de faible abondance) étaient moins susceptibles de survenir dans le groupe utilisant l'anneau (OR = 0,23 [IC95 : 0,05-1,03]).

Deux des trois essais ayant examiné la satisfaction des patientes ont mis en évidence des différences significatives entre les groupes. Dans l'essai comparant le groupe début immédiat du DMPA au groupe transition, les femmes du groupe début immédiat étaient plus susceptibles d'être très satisfaites de leur méthode à six mois que celles du groupe transition (OR = 1,99 [IC95 : 1,05-3,77]) (6). Dans l'essai comparant le début immédiat de la prise de COC à l'anneau vaginal combiné, le nombre de femmes qui se sont dites très satisfaites de la méthode de contraception était supérieur dans le groupe utilisant l'anneau à celui du groupe sous COC (OR = 2,51 [IC95 : 1,32-4,77]) et le nombre de femmes prévoyant de poursuivre la méthode après la période d'étude de trois cycles était lui aussi plus important dans le groupe utilisant l'anneau (OR = 2,51 [1,32-4,77]) (9).

4. DISCUSSION

4.1 Applicabilité des résultats

Dans quasiment tous les essais inclus, des tests urinaires de grossesse systématiques ont été utilisés au moment de la consultation au centre de soins, avant le début immédiat de la méthode de contraception et/ou des tests de grossesse répétés ont été réalisés après le premier cycle du début immédiat d'un contraceptif. Ces tests pourraient ne pas être aisément disponibles dans les milieux défavorisés et le coût de leur utilisation systématique dans ce type de situations pourrait s'avérer prohibitif (cf. section 4.2).

Même si toutes les études incluses ont été réalisées aux États-Unis, aucune raison ne permet de penser que les résultats de l'analyse ne soient pas applicables aux milieux défavorisés. Les données préliminaires d'un essai comparatif randomisé en cours au Nicaragua (11) viennent conforter cette idée.

Deux des cinq études incluses dans l'analyse présentaient des informations sur le début immédiat de l'utilisation de l'anneau vaginal ou du patch transdermique combiné, deux méthodes qui ne sont généralement pas disponibles dans les milieux défavorisés. Les données les plus applicables à ces milieux sont celles issues des trois essais comparant le début immédiat au début conventionnel des COC et du DMPA.

4.2 Mise en œuvre de l'intervention

Les recommandations actuelles fondées sur les preuves de l'OMS concordent avec les résultats de cette analyse (12). Elles stipulent spécifiquement que la femme peut commencer tout contraceptif hormonal à tout moment de son cycle menstruel (ou à tout moment si elle est aménorrhéique) en cas de certitude raisonnable de l'absence de grossesse. Pour les milieux où les tests de grossesse ne sont pas facilement disponibles, les lignes directrices de l'OMS (12) incluent une liste de contrôle permettant de déterminer de façon raisonnablement sûre si une femme est enceinte en se basant sur ses symptômes cliniques et son anamnèse génésique, menstruelle et sexuelle. En outre, un contraceptif d'urgence peut être donné avant le début immédiat d'une méthode de contraception afin d'éviter toute grossesse résultant de rapports sexuels non protégés au cours des cinq jours précédents.

Si l'on envisage un début immédiat des contraceptifs hormonaux, il convient de conseiller aux femmes l'utilisation d'une méthode de contraception complémentaire (comme les préservatifs) ou l'abstinence pendant les sept premiers jours suivant le début de la méthode (ou deux jours s'il s'agit de pilules avec progestatif seul) pour se protéger du risque de grossesse jusqu'à ce que l'effet contraceptif soit atteint. Dans certains milieux, cela pourrait être moins réalisable pour les femmes qui n'ont pas la possibilité de négocier l'utilisation d'un préservatif ou l'abstinence avec leur partenaire. Si l'on conseille à une femme dans cette situation d'attendre sa prochaine menstruation pour commencer à utiliser une méthode de contraception, il y a un risque qu'elle soit enceinte avant de la commencer ou qu'elle ne la commence pas du tout. Une modification des protocoles cliniques existants afin de recommander le début immédiat des contraceptifs hormonaux pourrait s'imposer. En outre, une éducation et une formation étendues seraient nécessaires dans de nombreux milieux afin de dissuader les prestataires de soins de demander à leurs patientes de revenir au centre de soins lors de leur prochaine menstruation pour recevoir les contraceptifs. Le maintien de stocks suffisants de contraceptifs et l'adoption d'une offre de méthodes de contraception appropriée sont essentiels à la mise en œuvre du début immédiat des contraceptifs.

La mise en œuvre du début immédiat des contraceptifs hormonaux relèverait probablement en majeure partie du niveau de soins primaires. Au niveau des soins secondaires, la plupart des contraceptifs seraient probablement prescrits dans le post-partum immédiat. L'initiation des contraceptifs après l'accouchement, avant que la femme ne quitte l'hôpital, est une situation différente du début immédiat des contraceptifs chez une femme qui ne vient pas d'accoucher. Si la plupart des contraceptifs hormonaux combinés ne sont pas recommandés immédiatement après l'accouchement, les méthodes avec progestatif seul peuvent être commencées à ce moment-là, en particulier chez les femmes qui n'allaitent pas (13). La prescription de contraceptifs à des femmes présentant des problèmes médicaux, et notamment aux femmes présentant une affection de catégorie 3 selon les critères d'admissibilité médicale pour l'usage de contraceptifs de l'OMS (13), pourrait être réalisée au niveau de soins secondaires.

On note un intérêt marqué et continu envers l'offre de contraceptifs par le biais de professionnels travaillant au sein de la communauté. Les listes de contrôle développées par Family Health International et destinées aux prestataires de planification familiale, et notamment aux professionnels travaillant au sein de la communauté, comprennent des questions visant à les aider à être raisonnablement sûrs que la femme n'est pas enceinte avant de commencer l'utilisation de contraceptifs oraux combinés ou du DMPA injectable (14).

4.3 Implications pour la recherche

De plus amples recherches sont nécessaires dans les milieux défavorisés afin d'étudier le début immédiat des contraceptifs, en particulier dans les milieux où les tests urinaires de grossesse systématiques ne sont pas disponibles. Il convient également d'examiner les points de vue des utilisatrices et des prestataires quant à l'acceptabilité du début immédiat des contraceptifs comparé à leur début conventionnel et quant à la satisfaction à l'égard de ces deux possibilités. En outre, comme le précise l'analyse, les futurs essais devraient avoir une puissance statistique suffisante pour permettre de détecter des différences en ce qui concerne les taux de grossesse entre les deux options.

Références

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Ce document doit être cité comme suit : Culwell K. Début immédiat de la prise de contraceptifs hormonaux pour la contraception : Commentaire de la BSG (dernière révision : 2 février 2009). Bibliothèque de Santé Génésique de l’OMS; Genève: Organisation mondiale de la Santé.

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