Iniciación inmediata de los anticonceptivos hormonales para la anticoncepción

En comparación con la iniciación en la siguiente menstruación, comenzar a usar anticonceptivos hormonales al mismo tiempo en que se realiza una consulta, independientemente del momento del ciclo menstrual en el que se encuentre la mujer, brinda una mayor satisfacción a la usuaria y es poco probable que reduzca la efectividad de los métodos hormonales. Es necesario que se realicen más estudios clínicos con potencia estadística suficiente en lugares de escasos recursos para confirmar la efectividad de la opción de iniciación inmediata, que puede ofrecer ventajas importantes en esos lugares.

Comentario de la BSR por Culwell K

1. INTRODUCCIÓN

La "iniciación inmediata" de los anticonceptivos hace referencia al comienzo del uso de un método anticonceptivo de forma inmediata después de que se realiza una consulta, independientemente del momento del ciclo menstrual en el que se encuentre la mujer. Este tema es de particular importancia para lugares de escasos recursos, ya que muchos prestadores de países en vías de desarrollo no proporcionan anticonceptivos a las mujeres que no están menstruando en el momento de la consulta. De acuerdo con estudios realizados en Camerún, Ghana, Jamaica, Kenia y Senegal, entre el 41% y el 92% de las pacientes de planificación familiar que no están menstruando no reciben métodos anticonceptivos (1, 2). Además, en muchos casos, los prestadores no se sienten cómodos incluso al proporcionarle anticonceptivos orales a una mujer por adelantado para que los lleve a su casa y comience a tomarlos en la siguiente menstruación (3). Esto crea un obstáculo que les impide a las mujeres acceder a anticonceptivos en lugares de escasos recursos, donde los costos, la falta de transporte y el cuidado de los niños pueden limitar la capacidad de una mujer de regresar al consultorio. Mediante la iniciación inmediata, es probable que más mujeres puedan iniciar el uso del método anticonceptivo moderno con éxito. Esta revisión intentó evaluar si hay diferencias en cuanto a la efectividad, continuación del método y aceptación de la anticoncepción hormonal cuando se la utiliza en dos regímenes diferentes: iniciación inmediata e iniciación en la menstruación.

2. MÉTODOS

Los autores de la revisión emplearon una estrategia de búsqueda sólida para identificar estudios clínicos controlados aleatorizados adecuados. La búsqueda en sí fue exhaustiva con una evaluación adecuada de la calidad de los estudios y una presentación clara de los resultados. Como se menciona en la revisión, no se pudo realizar el metanálisis debido a las diferencias en las intervenciones.

La iniciación inmediata de la anticoncepción hormonal como se define en esta revisión incluye también la indicación de usar un método anticonceptivo de apoyo, como preservativos, durante los primeros 7 días.

3. RESULTADOS

En esta revisión (4) se analizaron datos de cinco estudios clínicos controlados aleatorizados en los que participaron 2427 mujeres que iniciaron diferentes métodos de anticoncepción hormonal en distintos días de su ciclo menstrual. Cuatro estudios clínicos compararon la "iniciación convencional" (es decir, iniciación del método anticonceptivo en la siguiente menstruación) con la "iniciación inmediata" (5–8). Un estudio clínico comparó la iniciación inmediata de un anticonceptivo oral combinado (AOC) con la iniciación inmediata del anillo vaginal combinado (9, 10). Entre los resultados principales evaluados en esta revisión se incluyeron la efectividad anticonceptiva, los índices de continuación, los patrones de sangrado, la aceptación y los efectos secundarios. Los métodos hormonales que se analizaron en estos estudios clínicos incluyeron diversos anticonceptivos orales combinados, el anticonceptivo inyectable acetato de medroxiprogesterona de depósito (DMPA), el parche transdérmico combinado y el anillo vaginal combinado. La mayoría de las participantes de estos estudios clínicos eran jóvenes o adolescentes. Dos estudios incluyeron a mujeres menores de 18 años y sólo uno incluyó a mujeres mayores de 35 años. Todos los estudios clínicos se llevaron a cabo en EE. UU.

Ninguno de los estudios incluidos en la revisión tuvo potencia estadística suficiente para detectar diferencias en la efectividad anticonceptiva. En un estudio clínico en el que participaron mujeres de 14 a 26 años, se encontró una diferencia estadísticamente significativa en la efectividad anticonceptiva entre las mujeres de un grupo de iniciación inmediata que recibieron acetato de medroxiprogesterona de depósito y las de un grupo "de transición" que recibieron anticonceptivos orales combinados durante un mes, anillo vaginal combinado o parche transdérmino combinado (según la decisión de la participante) para que usen hasta regresar y recibir una inyección de acetato de medroxiprogesterona de depósito en la siguiente menstruación (6). Las mujeres en el grupo iniciación inmediata de acetato de medroxiprogesterona de depósito tuvieron una probabilidad significativamente menor de quedar embarazadas que aquéllas en el grupo transición (odds ratio [OR] 0.36, intervalo de confianza [IC] del 95%: 0.16 a 0.84) durante el período del estudio de seis meses. Sin embargo, es importante destacar que sólo el 55% de las mujeres en el grupo transición recibieron su primera inyección de acetato de medroxiprogesterona de depósito. No se observaron diferencias en las tasas de embarazo entre los grupos en ninguno de los otros estudios.

El cumplimiento o la continuación del método es un beneficio teórico del método de iniciación inmediata. No obstante, las tasas de interrupción del método anticonceptivo no fueron significativamente diferentes entre los grupos en ninguno de los estudios incluidos en la revisión.

Asimismo, los patrones de sangrado tampoco difirieron entre los grupos en ninguno de los estudios clínicos que compararon la iniciación convencional con la iniciación inmediata del mismo método. En el estudio clínico que comparó la iniciación inmediata de anticonceptivos orales combinados con la iniciación inmediata del anillo vaginal combinado (10), una cantidad de mujeres significativamente menor en este último grupo presentó sangrado prolongado (que se define como episodio de sangrado u oligometrorragia durante 10 días) en comparación con el primer grupo (OR: 0.42, IC 95%: 0.20 a 0.89). Si bien este dato no fue estadísticamente significativo, la probabilidad de que ocurra un sangrado frecuente (más de cuatro episodios de sangrado u oligometrorragia) fue menor en el grupo anillo (OR: 0.23, IC 95%: 0.05 a 1.03).

De los tres estudios clínicos que estudiaron la satisfacción de la paciente, dos encontraron diferencias significativas entre los grupos. En el estudio clínico que comparó el grupo iniciación inmediata de acetato de medroxiprogesterona de depósito con el grupo transición, las mujeres del primer grupo tuvieron más probabilidades de quedar muy satisfechas con su método a los seis meses en comparación con las mujeres del segundo grupo (OR: 1.99, IC 95%: 1.05 a 3.77) (6). En el estudio clínico que comparó el grupo iniciación inmediata de anticonceptivos orales combinados con el grupo anillo vaginal combinado, más mujeres del segundo grupo informaron estar muy satisfechas en comparación con las del primer grupo (OR: 2.51, IC 95%: 1.32 a 4.77) y más mujeres del segundo grupo planearon seguir usando el método después del período del estudio de tres ciclos (OR: 2.51, IC 95%: 1.32 a 4.77) (9).

4. DISCUSIÓN

4.1 APLICABILIDAD DE LOS RESULTADOS

En prácticamente todos los estudios clínicos incluidos, se utilizaron pruebas de embarazo en orina en el momento de la consulta y antes de la iniciación inmediata del método anticonceptivo, o se realizaron pruebas de embarazo repetidas luego del primer ciclo de la iniciación inmediata de un método anticonceptivo. Es posible que estas pruebas no se consigan fácilmente en lugares de escasos recursos y su uso de rutina en estas situaciones puede ser prohibitivo en relación al costo (ver la sección 4.2).

Si bien todos los estudios incluidos en esta revisión se realizaron en EE. UU., no hay motivo para creer que los hallazgos de la revisión no podrían aplicarse en lugares de escasos recursos. Los datos preliminares de un estudio clínico controlado aleatorizado en curso en Nicaragua (11) respalda esta idea.

Dos de los cinco estudios incluidos en la revisión presentaron información sobre la iniciación inmediata del anillo vaginal combinado o del parche transdérmico combinado, dos métodos que no suelen estar disponibles en lugares de escasos recursos. En estos lugares tienen más aplicación los datos obtenidos en tres estudios clínicos que compararon la iniciación inmediata con la iniciación convencional de anticonceptivos orales combinados y acetato de medroxiprogesterona de depósito.

4.2 IMPLEMENTACIÓN DE LA INTERVENCIÓN

Las pautas actuales basadas en la evidencia de la OMS condicen con los hallazgos de esta revisión (12). Particularmente, las recomendaciones de la OMS señalan que las mujeres pueden comenzar a usar anticonceptivos hormonales en cualquier momento de su ciclo menstrual (o en cualquier momento si la mujer es amenorreica) siempre que se sepa con certeza que no está embarazada. Para los lugares en los que las pruebas de embarazo no se consiguen fácilmente, las pautas de la OMS (12) incluyen una lista de verificación sobre cómo saber de manera razonable si una mujer no está embarazada en función de los síntomas clínicos y antecedentes sexuales, menstruales y reproductivos. Además, se puede administrar anticoncepción de emergencia antes de la iniciación inmediata de un método a fin de evitar el embarazo resultante de relaciones sexuales sin protección durante los cinco días anteriores.

A fin de continuar con la iniciación inmediata de los anticonceptivos hormonales, se les debe recomendar a las mujeres que usen un método anticonceptivo de apoyo, como preservativos, o que eviten tener relaciones sexuales durante los 7 días posteriores a la iniciación del método (o 2 días en el caso de anticonceptivos que contienen sólo progestágeno) para evitar el embarazo hasta que se logre el efecto anticonceptivo. Esto puede ser menos factible en lugares en los que las mujeres tienen poco poder para negociar el uso de preservativos o dejar de mantener relaciones con sus parejas. Si a una mujer en esta situación se le recomienda esperar hasta la siguiente menstruación para iniciar un método, existe el riesgo de que la mujer pueda quedar embarazada antes de iniciar dicho método o quizás ni siquiera inicie un método. Es posible que sea necesario cambiar los protocolos clínicos existentes para recomendar la iniciación inmediata de anticonceptivos hormonales. Además, muchos lugares necesitarían educación y capacitación exhaustivas para volver a capacitar a los prestadores a fin de que no les pidan a las pacientes que regresen al consultorio en la siguiente menstruación para obtener anticonceptivos. Mantener una provisión adecuada de anticonceptivos y una combinación de métodos adecuada es fundamental para la implementación de la iniciación inmediata de anticonceptivos.

Los lugares con mayor probabilidad de implementar la iniciación inmediata de anticonceptivos hormonales son los de atención primaria. Muchas mujeres que reciben anticonceptivos en el nivel de atención secundaria probablemente lo hacen inmediatamente después del parto. La iniciación de anticonceptivos postparto antes de que una mujer deje el hospital es diferente a la iniciación inmediata de anticonceptivos de una mujer que no es puérpera. Mientras que la mayoría de los anticonceptivos hormonales combinados no son recomendados para su uso inmediatamente después del parto, los métodos que contienen sólo progestágeno pueden iniciarse inmediatamente después del parto, especialmente en mujeres que no amamantan (13). La prescripción de anticonceptivos para mujeres con enfermedades, en particular los métodos clasificados por enfermedad en la categoría 3 según los criterios de elegibilidad médica de la OMS para el uso de anticonceptivos (13), posiblemente se proporcione en el nivel de atención secundaria.

Hay un gran y continuo interés en proporcionar anticonceptivos a través de trabajadores comunitarios. Las listas de verificación elaboradas por Salud Familiar Internacional (Family Health International) para ser usadas por los prestadores de planificación familiar, incluidos trabajadores comunitarios, contienen preguntas para ayudar a los prestadores a que sepan con certeza que la mujer no está embarazada antes de la iniciación de los anticonceptivos orales combinados o del acetato de medroxiprogesterona de depósito inyectable (14).

4.3 IMPLICACIONES PARA LA INVESTIGACIÓN

Es necesario realizar más investigaciones en lugares de escasos recursos sobre la iniciación inmediata de los anticonceptivos, especialmente en lugares que no disponen de pruebas de embarazo en orina de rutina. También se necesitan más investigaciones sobre las perspectivas de las usuarias y los prestadores en cuanto a la aceptación de la iniciación inmediata de anticonceptivos, y la satisfacción con este método, versus la iniciación convencional. Además, como se mencionó anteriormente, se necesitan estudios clínicos adicionales con potencia suficiente para detectar diferencias en las tasas de embarazo con las dos opciones.

Referencias

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  • Stanback J, Nutley T, Gitonga J, Qureshi Z. Menstruation requirements as a barrier to contraceptive access in Kenya. Eastern African Medical Journal 1999;76:124-6.
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  • Medical eligibility criteria for contraceptive use. Third edition. Geneva: World Health Organization; 2004.
  • Screening checklists for family planning services. Tools for service providers Research Triangle Park, NC: Family Health International; 2008. Disponible en: http://www.fhi.org/en/RH/Pubs/servdelivery/checklists/index.htm. Accessed 1 December, 2008.

Este documento debería citarse como: Culwell K. Iniciación inmediata de los anticonceptivos hormonales para la anticoncepción: Comentario de la BSR (última revisión: 2 de febrero de 2009). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organización Mundial de la Salud.

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