男性绝育的输精管结扎切除术

外科医生用于阻断输精管的手术技术各式各样,其表明无一单项技术被证明优于其它技术。 当筋膜阻隔(可与大多数的阻断技术一并应用)与结扎和切除合并实施时,可减少阻断的失败风险而不增加操作的费用或副作用。

RHL评论 由Xiaozhang L撰写

1. 证据总结

本评价(1)旨在对男性绝育的各种输精管结扎技术的有效性、安全性、可接受性与费用进行比较。 有六项随机对照试验符合本评价的纳入标准。 有一项试验比较输精管夹阻断术与传统输精管结扎术。 有三项试验检测了用无菌水做精囊灌注与不灌注或用杀精剂吖啶黄素做精囊灌注的效果。 未发现各组间在获得无精子的时间上有差异,除一项试验外。该试验报告说,吖啶黄素灌注组达到无精子的中位射精次数低于无菌水灌注组。 一项高质量试验对输精管结扎加用和不加用精索筋膜隔离(残端包埋)的效果进行比较。 输精管结扎加用筋膜隔离组在34周时失败的可能性较小[比值比(OR)0.42;95%可信区间(CI)0.26—0.70]。 尽管筋膜阻隔术会在一定程度上增加手术难度,但两组间的不良事件发生率无差异。 有一项试验对输精管内装置植入术与直视钳穿输精管结扎术进行了比较。 据报告,输精管内装置植入组在12个月时达到无精子的可能性低于直视钳穿法结扎术组(OR 0.17; 95% CI 0.08—0.36),不过输精管内装置植入组男子对手术过程的满意度较高。 由于所得到的研究质量较差,且统计学把握度不足,未能对输精管夹阻断术或输精管冲洗结扎术得出结论。 输精管残端精索筋膜隔离可提高结扎手术的成功率。

2. 与资源贫乏环境的相关性

2.1. 问题的重要性

输精管结扎术是一种简便、安全、有效、费用低廉的永久性避孕方法。 也是综合避孕方法的一个重要组成部分。 据估计,全世界目前有三千一百万对夫妇依靠输精管结扎术避孕(2)。

世界卫生组织的一份出版物(3)声称,“如果手术操作正确,并且男子在结扎后避孕三个月,输精管结扎术的有效性极高。” 据报告,与输精管结扎有关的妊娠为0-2例/100例手术,多数研究报告的失败率低于1%(4)。 然而,最近的研究表明,输精管单纯结扎和切除的失败较之以前的认为更为常见(5)。 失败的原因可以是由于受术者的行为(在术后的等待期间进行了无保护性交),也可能是由于操作技术的失败。

输精管自然再通是技术失败的最常见原因。 输精管再通一般发生于输精管结扎部位精子肉芽肿的形成。 在精子肉芽肿内可能会发生多个相互连接的上皮化管道,连接输精管两残端,重建精子通道。 再通可发生在输精管结扎后近期,也可能在数年以后。 早期再通可通过结扎术后精子计数来识别。 受术者开始可能无精子或精子计数很低,但随即精子计数迅速增加。 晚期再通一般仅在女方怀孕后才被发现。 晚期再通导致的妊娠率大约为二千分之一(4)。 输精管结扎术的失败率可能被低估,因为部分妇女隐瞒并终止了输精管结扎术失败导致的妊娠。 在一项对要求输精管复通男子的研究中,发现近10%的男子在复通术前射出的精液中含有精子,提示潜在的方法失败(6)。

多年以来已研发了各种各样阻断输精管的手术方法: 结扎、切除、输精管夹、烧灼、附睾端开放、反折结扎、筋膜隔离、精囊灌注等等。在输精管结扎手术中,手术者可采用一种阻断技术,也有2种或3种阻断技术联合使用。 这种实践的多样性,就提高输精管结扎术的效力和降低并发症而言,反映了缺乏表明一种阻断技术优于其它技术的证据。

2.2. 结果的适用性

手术经验越丰富,输精管结扎术的成功率就越高。 然而,有一项研究(7)表明所使用的输精管阻断技术至少同样重要。 输精管单纯缝线结扎和切除一小段是资源贫乏地区最常用的输精管阻断技术。 尽管手术方法最简单,却被认为是效果最差的方法(8)。 输精管结扎、切除加用筋膜隔离(残端包埋)可显著提高输精管结扎术的效力(9)。

当输精管结扎、切除与筋膜隔离联合应用时,降低了阻断失败的风险,而不增加操作成本或副作用。 筋膜隔离可与大多数阻断技术一起使用,但实施筋膜隔离要求更多的外科技巧,适宜的手把手培训和实践,对于熟练操作十分重要。

2.3. 干预的实施

在主要使用单纯结扎、切除阻断技术的资源贫乏地区,推广筋膜隔离是降低输精管结扎术失败率的一种方法。 尽管在输精管结扎、切除时加用筋膜隔离已广为人知,但其使用并不广泛,即便在已将筋膜隔离作为必须或可选手术步骤纳入国家标准手术的国家,情况也是如此(10,11)。 据报告,未采用筋膜隔离的主要原因是缺乏实施该技术所需的手术技能和时间。

由于失败率较高,单纯结扎和切除或输精管夹不应单独使用。 当行输精管结扎术时,用生理盐水或无菌水作远端精道灌注可降低术后精子计数,但并不降低失败率或缩短精子消亡的时间,同时,尚无一种具有精子毒性的化学灌注剂被美国食品与药品管理局批准用于该目的。

由于输精管结扎后的妊娠可能会造成严重的个人和医学法律后果,应对有关输精管结扎术失败的微弱可能性进行告知,妊娠甚至可发生在输精管结扎术后数年。

3. 研究

有明确的证据显示,筋膜隔离可提高输精管结扎术的效力。 不过,需要在有效性、安全性、可接受性以及费用方面对不同阻断方法(包括筋膜隔离、热灼或电灼、化学粘堵、附睾端开放、化学制剂精囊灌注,或以上方法联合应用,并进行较长时间随访)作进一步方法学可靠的随机对照试验,以发现可在资源贫乏地区应用的最佳输精管阻断方法。 有必要开展有标准化随访方案和高随访率的远期效果研究,以明确: (i)不同输精管阻断技术的远期失败率;以及(ii) 何种阻断技术能更有效地降低阴囊内或睾丸慢性疼痛或不适风险。 对输精管结扎长达十年男子的横断面研究,有助于显示方法的远期效果。

参考文献

  • Cook LAA, Van Vliet HHAAM, Lopez LM, Pun A, Gallo MF. Vasectomy occlusion techniques for male sterilization. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006; Issue 4. Art. No.: CD003991; DOI: 10.1002/14651858.
  • World Contraceptive Use 2007. New York: Department of Economic and Social Affairs, Population Division, United Nations, 2007.
  • Selected practice recommendations for contraceptive use. Second edition. Geneva: World Health Organization, 2004
  • Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Male and female sterilization: evidence-based guideline No. 4. London: RCOG Press, 2004
  • Nazerali H, Thapa S, Hays M, Pathak LR, Pandey KR, Sokal DC. Vasectomy effectiveness in Nepal: a retrospective study. Contraception 2003;67:397-401.
  • Lemack GE, Goldstein M. Presence of sperm in the pre-vasectomy reversal semen analysis: incidence and implications. The Journal of Urology 1996;155:167-169
  • Sokal D, Irsula B, Hays M, Chen-Mok M, Barone MA. Vasectomy by ligation and excision, with or without fascial interposition: a randomized controlled trial. BMC Medicine 2004;2:6
  • Labrecque M, Dufresne C, Barone MA, Saint-Hilaire K: Vasectomy surgical techniques: a systematic review. BMC Med 2004;2:21.
  • Sokal D, Irsula B, Hays M, Chen-Mok M, Barone MA; Investigator Study Group. Vasectomy by ligation and excision, with or without fascial interposition: a randomized trial. BMC Medicine 2004;2:6
  • Chinese Medical Association. Clinical guideline for family planning. Beijing, People’s Army Medical Press, 2004.
  • Labrecque M, Pile J, Sokal D, Kaza RC, Rahman M, Bodh SS, et al. Vasectomy surgical techniques in South and South East Asia. BMC Urology 2005;5:10

本文的引用应为: Xiaozhang L. 男性绝育的输精管阻断技术: RHL评论(最新修订: 2008年9月1日)。 WHO生殖健康图书馆;日内瓦: 世界卫生组织。

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