Методика блокирования семявыносящего протока при выполнении вазэктомии для мужской стерилизации

Хирурги используют разнообразные хирургические методики для блокирования семявыносящего протока, что говорит о том, что не было доказано преимуществ какого-то одного метода по сравнению с другими. При выполнении фасциальной интерпозиции, которую можно использовать с большинством методов окклюзии, в сочетании с перевязкой и иссечением, уменьшается риск неудачной окклюзии без удорожания процедуры или появления большего числа ее побочных эффектов.

Комментарий БРЗ. Автор: Xiaozhang L

1. РЕЗЮМЕ ДОКАЗАТЕЛЬНЫХ ДАННЫХ

Целью данного обзора (1) является сравнение эффективности, безопасности, приемлемости и стоимсти методик вазэктомии для мужской стерилизации. Критериям включения в обзор удовлетворяли шесть рандомизированных контролированных исследований. В одном из них сравнивали окклюзию семявыносящего протока клипированием с традиционными методиками. В трех исследованиях сравнивали орошение стерильной водой с невыполнением орошения или орошением спермицидом эуфлавином. Ни в одном из исследований не было выявлено отличий между группами в плане времени до наступления азооспермии за исключением одного, в котором сообщалось, что в группе, в которой применяли эуфлавин, медиана числа эякуляций с азооспремией была ниже, чем группе орошения водой. В одном исследовании высокого качества сравнивали вазэктомию с интерпозицией фасции с вазэктомией без таковой. Вероятность неэффективности вазэктомии через 34 недели при фасциальной интерпозиции была ниже [отношение шансов (ОШ) 0.42; 95% доверительный интервал (ДИ) 0.26–0.70]. Хотя интерпозицию фасции связывают с некоторым усложнением выполнения хирургического вмешательства, отличий между группами в плане неблагоприятных клинических явлений не было. В одном исследовании сравнивали введение в проток устройства с методикой без скальпеля. Сообщали, что в группе с внутрипротоковым устройством вероятность достижения азооспермии через 12 месяцев (ОШ 0.17; 95% ДИ 0.08–0.36) была ниже, чем в группе, в которой применяли безскальпельную методику, однако мужчины из группы с внутрипротоковым устройством были более удовлетворены процедурой. Прийти к какому-либо выводу относительно окклюзии протока методом клипирования или вазэктомии с орошением семявыносящего протока невозможно из-за плохого качества и низкой статистической мощности доступных исследований. При фасциальной интерпозиции вазэктомия была более успешной.

2. ЗНАЧИМОСТЬ В УСЛОВИЯХ ОГРАНИЧЕННЫХ РЕСУРСОВ

2.1. Масштабы проблемы

Вазэктомия является простым, безопасным, эффективным и недорогим методом постоянной контрацепции. Она является важным компонентом сбалансированного набора методов контрацепции. Соргласно оценкам в настоящее время в мире 31 миллион пар для контрацепции используют вазэктомию (2).

В публикации ВОЗ (3) утверждается, что "вазэктомия является высоко эффективной при ее выполнении должным образом и в том случае, когда мужчина начинает незащищенные половые акты через 3 месяца после ее выполнения". Уровни беременности на фоне вазэктомии лежат в пределах 0-2 случая на 100 операций, в большинстве исследований сообщается уровень неэффективности менее 1% (4). Однако в последних исследованиях сообщают, что неудачи при выполнении вазэктомии с применением перевязки или иссечения имеют место чаще, чем считалось раньше (5). Неэффективность метода может быть обусловлена поведением клиента (который вел половую жизнь без соответствующей защиты в период ожидания) или вследствие неэффетивности процедуры по техническим причинам.

Наиболее распространенной причиной неэффективности методики является спонтанная реканализация семявыносящего протока. Обычно она иммет место, если в месте выполнения вазэктомии образуются гранулемы спермы. В грануломах могут развиться множественные взаимосвязанные покрытые эпителием каналы и связывать два разрезанных конца протока, таким образом восстанавливая его проходимость. Реканализация может развиться вскоре после вазэктомии или через несколько лет. Реканализацию на ранних этапах выявляют путем определения количества спермы после вазэктомии. У мужчины, перенесшего вазэктомию, поначалу может развиться азооспермия или олигоспермия, однако впоследствии количество спермы быстро возрастает. Реканализация на поздних этапах обычно выявляется после наступления беременности у партнерши. Частота случаев беременности вследствие реканализации составляет примерно 1 случай на 2000 (4). Возможно частотность неудачных вазэктомий недооценивается, поскольку некоторые женщины скрывают и прерывают развившуюся вследствии такой неудачи беременность. В исследовании, в котором принимали участие мужчины, желающие выполнения операции по восстановлению проходимости после вазэктомии, в 10% эякулята, полученного перед восстановлением, была обнаружена сперма, что указывает на возможность неэффективности метода (6).

В последние годы был разработан целый ряд методик блокирования проходимости семявыносящего протока: перевязка, иссечение, клипирование, открытый конец, загиб, фасциальная интерпозиция, орошение и т.п. При выполнении вазэктомии хирурги могут использовать один из этих методов или их комбинацию. Эта неоднородность в практике отражает недостаток фактов относительно преимуществ какой-либо одной методики блокирования по сравнению с другими, или большей эффективности процедуры вазэктомии, или меньшего числа осложнений.

2.2. Применимость результатов

Чем опытнее хирург, тем больше успешных вазэктомий. Однако в одном исследовании (7) было показано, что использованные методы блокирования семявыносящего протока не являются такими уж важными. Простая перевязка протока шовным материалом и иссечение небольшого его сегмента считается наиболее распространенной методикой окклюзионной вазэктомии в странах с ограниченными ресурсами. Хотя данный метод является самым простым, перевязка и иссечение считаются наименее эффективной методикой (8). Дополнение перевязки и иссечения фасциальной интерпозицией может существенно повысить эффективность вазэктомии (9).

При выполнении фасциальной интерпозиции в сочетании с перевязкой и иссечением, уменьшается риск неудачной окклюзии без удорожания процедуры или увеличения числа побочных эффектов процедуры. Фасциальную интерпозицию можно выполнять с большинством методик блокирования, однако хируг должен владеть навыками и пройти необходимый тренинг и практику для повышения уровня проффесионализма.

2.3. Применение вмешательства

Фасциальную интерпозицию пропагандируют как способ снижения уровня неэффективных вазэктомий в условиях ограниченных ресурсов, где в основном используют методы перевязки и иссечения. Дополнение перевязки и иссечения фасциальной интерпозицией, хотя и широко известно, не так часто выполняется даже в тех странах, где фасциальная интерпозиция была включена в национальные стандарты практики как обязательный или факультативный этап (10,11). Согласно сообщением основными причинами невыполнения фасциальной интерпозиции являются недостаточный опыт хирурга и время необходимое для ее выполнения.

Из-за высоких уровней неэффективности не следует использовать только простую перевязку и иссечение или клипирование. Промывание дистального отдела семявыносящего протока физраствором или стерильной водой во время вазэктомии может уменьшить количество спермы, определяемое после операции, однако не снижает уровни неэффективности или время клиренса, и Управление по пищевым продуктам и лекарственным препаратам США /FDA не разрешило применение ни одного сперматотоксического химического препарата для этих целей.

Поскольку беременность, наступившая после вазэктомии, может иметь серьезные личные и медико-правовые последствия, мужчин всегда следует информировать о незначительной возможности неэффективности операции и о том, что через несколько лет после ее выполнения женщина может забеременеть.

3. НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Имеются очевидные данные о том, что фасциальная интерпозиция повышает эффективность вазэктомии. Однако необходимо продолжать хорошо методологически разработанные рандомизированные контролированные исследования различных методов блокирования (в том числе фасциальной интерпозиции, термо- или электрокоагуляции, химической окклюзии, открытого конца протока, орошения химическим препаратом или комбинации этих методов с более длительными периодами последующего наблюдения), чтобы найти наилучший метод окклюзии при вазэктомии в плане эффективности, безопасности, приемлемости и стоимости в условиях ограниченных ресурсов. Исследования отдаленной эффективности со стандартными протоколами последующего наблюдения и высокими его уровнями необходимы для того, чтобы задокументировать: (i) отдаленные уровни неэффективности вазэктомии при различных методиках окклюзии семявыносящего протока; и (ii) того, какой метод окклюзии более эффективен, чем остальные в плане снижения риска развития хронического болевого синдрома или дискомфорта в области мошонки или яичках. Поперечные исследования с участием мужчин, перенесших вазэктомию около 10 лет назад, также помогли бы документировать долгосрочную эффективность данного метода.

Литература

  • Cook LAA, Van Vliet HHAAM, Lopez LM, Pun A, Gallo MF. Vasectomy occlusion techniques for male sterilization. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006; Issue 4. Art. No.: CD003991; DOI: 10.1002/14651858.
  • World Contraceptive Use 2007. New York: Department of Economic and Social Affairs, Population Division, United Nations, 2007.
  • Selected practice recommendations for contraceptive use. Second edition. Geneva: World Health Organization, 2004
  • Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Male and female sterilization: evidence-based guideline No. 4. London: RCOG Press, 2004
  • Nazerali H, Thapa S, Hays M, Pathak LR, Pandey KR, Sokal DC. Vasectomy effectiveness in Nepal: a retrospective study. Contraception 2003;67:397-401.
  • Lemack GE, Goldstein M. Presence of sperm in the pre-vasectomy reversal semen analysis: incidence and implications. The Journal of Urology 1996;155:167-169
  • Sokal D, Irsula B, Hays M, Chen-Mok M, Barone MA. Vasectomy by ligation and excision, with or without fascial interposition: a randomized controlled trial. BMC Medicine 2004;2:6
  • Labrecque M, Dufresne C, Barone MA, Saint-Hilaire K: Vasectomy surgical techniques: a systematic review. BMC Med 2004;2:21.
  • Sokal D, Irsula B, Hays M, Chen-Mok M, Barone MA; Investigator Study Group. Vasectomy by ligation and excision, with or without fascial interposition: a randomized trial. BMC Medicine 2004;2:6
  • Chinese Medical Association. Clinical guideline for family planning. Beijing, People’s Army Medical Press, 2004.
  • Labrecque M, Pile J, Sokal D, Kaza RC, Rahman M, Bodh SS, et al. Vasectomy surgical techniques in South and South East Asia. BMC Urology 2005;5:10

Данную публикацию следует цитировать: Xiaozhang L. Методика блокирования семявыносящего протока при выполнении вазэктомии для мужской стерилизации: Комментарий БРЗ (последняя редакция: 1 сентября 2008 года). Библиотека репродуктивного здоровья ВОЗ; Женева: World Health Organization.

Отправить эту страницу