Techniques d'occlusion pour la vasectomie en cas de stérilisation masculine

Les chirurgiens utilisent différentes techniques chirurgicales pour l'occlusion des canaux déférents, ce qui suggère qu'aucune méthode n'a été identifiée comme supérieure aux autres. L'interposition fasciale (qui peut être pratiquée avec la plupart des techniques d'occlusion), lorsqu'elle est pratiquée en association avec la ligature et l'excision, réduit le risque d'échec de l'occlusion sans augmenter le coût ni les effets indésirables de l'intervention.

Commentaire de la BSG par Xiaozhang L

1. RÉSUMÉ DES PREUVES

Cette analyse (1) visait à comparer l'efficacité, l'innocuité, l'acceptabilité et les coûts des différentes techniques de vasectomie pour la stérilisation masculine. Six essais comparatifs randomisés remplissaient les critères d'inclusion pour l'analyse. Un essai comparait l'occlusion des canaux déférents avec clips à la technique conventionnelle de vasectomie. Trois essais comparaient l'irrigation des canaux avec de l'eau stérile à l'absence d'irrigation ou à l'irrigation par euflavine spermicide. Aucun des essais n'a mis en évidence de différence entre les groupes en ce qui concerne le délai avant azoospermie, à l'exception d'un essai signalant un nombre médian d'éjaculations avant azoospermie plus faible dans le groupe de l'irrigation par euflavine que dans le groupe de l'irrigation avec de l'eau. Un essai de très bonne qualité méthodologique comparait la vasectomie avec interposition fasciale à la vasectomie sans interposition fasciale. L'interposition fasciale était moins susceptible de conduire à un échec de la vasectomie à 34 semaines (odds ratio (OR) = 0,42 [intervalle de confiance à 95 % (IC95) : 0,26-0,70]). Bien que l'interposition fasciale ait été associée à des difficultés chirurgicales supplémentaires, aucune différence en ce qui concerne les événements indésirables n'a été observée entre les deux groupes. Un essai comparait un dispositif intradéférentiel à la méthode sans bistouri. D'après les résultats obtenus, les hommes du groupe ayant reçu un dispositif intradéférentiel étaient moins susceptibles d'obtenir une azoospermie à 12 mois (OR = 0,17 |IC95 : 0,08-0,36]) que ceux du groupe de la méthode sans bistouri, mais ils avaient plus de chances d'être satisfaits de l'intervention. Aucune conclusion n'a pu être formulée à l'égard de l'occlusion des canaux déférents par clips ou de la vasectomie par irrigation des canaux déférents, car les études disponibles étaient de faible qualité méthodologique et dépourvues de puissance statistique. L'interposition fasciale a amélioré le taux de succès de la vasectomie.

2. PERTINENCE DANS LES MILIEUX DÉFAVORISÉS

2.1. Étendue du problème

La vasectomie est une méthode de contraception permanente simple, sans danger, efficace et peu onéreuse. Elle est une composante essentielle d'une offre équilibrée de méthodes de contraception. On estime que 31 millions de couples dans le monde font aujourd'hui confiance à la vasectomie comme méthode de contraception (2).

Une publication de l'OMS (3) affirme que « la vasectomie [est] hautement efficace lorsqu'elle [est] exécutée correctement et que l'homme [attend] 3 mois après l'opération avant d'avoir des rapports non protégés ». Les taux de grossesses associés à la vasectomie sont compris entre 0 et 2 pour 100 interventions, la plupart des études faisant état de taux d'échec inférieurs à 1 % (4). Des études récentes suggèrent toutefois qu'en cas de vasectomie par ligature et excision, les échecs sont plus fréquents que ce que l'on pensait auparavant (5). L'échec de la méthode peut être dû au comportement du patient (s'il a des rapports sexuels non protégés au cours de la période d'attente) ou à un échec technique de la procédure.

La reperméabilisation spontanée des canaux déférents est la cause la plus fréquente d'échec de la technique. Elle survient généralement lorsque des granulomes spermatiques se forment au niveau du site de la vasectomie. De multiples canaux épithélialisés en interconnexion peuvent se développer dans les granulomes et reconnecter les deux extrémités sectionnées du canal déférent, rétablissant ainsi la perméabilité. La reperméabilisation peut survenir peu après une vasectomie ou plusieurs années après l'intervention. Une reperméabilisation précoce est identifiée par la numération de spermatozoïdes post-vasectomie. Le patient peut dans un premier temps être azoopsermique ou présenter une numération faible de spermatozoïdes, mais celle-ci augmente rapidement par la suite. Une reperméabilisation tardive n'est généralement découverte qu'en cas de grossesse chez la partenaire féminine. Le taux de grossesse due à une reperméabilisation tardive est d'environ 1 sur 2 000 (4). Il est possible que le taux d'échec de la vasectomie soit sous-estimé car certaines femmes cachent et interrompent leur grossesse liée à un échec de la vasectomie. Dans une étude portant sur des hommes souhaitant une réversion de la vasectomie, près de 10 % des éjaculats pré-intervention contenaient du sperme, ce qui suggère un échec potentiel de la méthode (6).

Différentes techniques chirurgicales d'occlusion du canal déférent ont été développées au fil des ans : la ligature, l'excision, les clips, la cautérisation, la vasectomie à bout libéré, le repli en U, l'interposition fasciale, l'irrigation, etc. Les chirurgiens peuvent utiliser une ou plusieurs de ces techniques lors d'une seule vasectomie. Cette hétérogénéité dans la pratique reflète l'absence de preuves de la supériorité d'une de ces techniques d'occlusion par rapport aux autres pour ce qui est de l'efficacité de la vasectomie et des complications associées.

2.2. Applicabilité des résultats

Une plus grande expérience chirurgicale est associée à de meilleurs taux de réussite de la vasectomie. Cependant, une étude (7) a montré que les techniques utilisées pour l'occlusion des canaux déférents revêtent une importance tout aussi grande. On estime que la ligature simple des canaux déférents avec du matériel de suture et l'excision d'un petit segment de ces canaux est la technique d'occlusion la plus fréquemment utilisée pour la vasectomie dans les milieux défavorisés. Bien que ce soit la méthode la plus simple, la ligature et l'excision est considérée comme la moins efficace (8). Combiner l'interposition fascilae à la ligature et l'excision peut améliorer de façon significative l'efficacité de la vasectomie (9).

L'interposition fasciale, lorsqu'elle est pratiquée en association avec la ligature et l'excision, réduit le risque d'échec de l'occlusion sans augmenter le coût ni les effets indésirables de l'intervention. Elle peut être effectuée en association avec la plupart des techniques d'occlusion, mais elle requiert des compétences chirurgicales supplémentaires, c'est pourquoi une formation pratique et une expérience appropriées sont essentielles pour se familiariser avec cette technique.

2.3. Mise en œuvre de l'intervention

L'interposition fasciale est présentée comme un moyen de réduire les taux d'échec de la vasectomie dans les milieux défavorisés où la ligature et l'excision sont la principale technique d'occlusion utilisée. L'ajout de l'interposition fasciale à la procédure de ligature et d'excision, bien que largement connu, n'est pas une pratique très fréquente, même dans les pays où l'interposition fasciale a été incluse dans les normes nationales de pratique comme une étape obligatoire ou facultative (10, 11). Des compétences chirurgicales insuffisantes et le temps nécessaire pour cette technique sont les principales raisons présentées pour ne pas pratiquer l'interposition fasciale.

La ligature-excision simple ou les clips ne devraient pas être utilisés seuls car ils sont associés à des taux d'échec plus élevés. Le rinçage du canal déférent distal à l'eau saline ou stérile pendant la vasectomie pourrait diminuer la numération postopératoire des spermatozoïdes, mais ne réduit pas les taux d'échec, ni le temps jusqu'à l'azoospermie, et aucun irrigant chimique spermatotoxique pour cette indication n'a été approuvé par la Food and Drug Administration des États-Unis.

Étant donné les conséquences personnelles et médico-légales lourdes que peut avoir une grossesse à la suite d'une vasectomie, les hommes devraient toujours être informés de l'existence d'un faible risque d'échec de la vasectomie et de survenue d'une grossesse, même plusieurs années après l'intervention.

3. RECHERCHE

Des preuves claires montrant que l'interposition fasciale améliore l'efficacité de la vasectomie sont disponibles. De plus amples essais comparatifs randomisés de bonne qualité méthodologique portant sur différentes méthodes d'occlusion (y compris l'interposition fasciale, la cautérisation thermique ou électrique, l'occlusion chimique, la vasectomie à bout libéré, l'irrigation par un agent chimique, ou une association de ces méthodes, avec des périodes de suivi plus longues) sont toutefois nécessaires afin de déterminer la meilleure méthode d'occlusion pour la vasectomie dans les milieux défavorisés en matière d'efficacité, d'innocuité, d'acceptabilité et de coût. Des études d'efficacité à long terme utilisant des protocoles de suivi normalisés et ayant des taux de suivi élevés sont nécessaires afin de documenter : (i) les taux d'échec à long terme de la vasectomie pour différentes techniques d'occlusion des canaux déférents, d'une part ; et (2) la technique d'occlusion la plus efficace en matière de réduction du risque de douleur ou de gêne chroniques au niveau du scrotum ou des testicules, d'autre part. Des études transversales portant sur des hommes ayant eu une vasectomie jusqu'à 10 ans en arrière seraient utiles pour documenter l'efficacité à long terme de la méthode.

Références

  • Cook LAA, Van Vliet HHAAM, Lopez LM, Pun A, Gallo MF. Vasectomy occlusion techniques for male sterilization. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006; Issue 4. Art. No.: CD003991; DOI: 10.1002/14651858.
  • World Contraceptive Use 2007. New York: Department of Economic and Social Affairs, Population Division, United Nations, 2007.
  • Selected practice recommendations for contraceptive use. Second edition. Geneva: World Health Organization, 2004.
  • Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Male and female sterilization: evidence-based guideline No. 4. London: RCOG Press, 2004
  • Nazerali H, Thapa S, Hays M, Pathak LR, Pandey KR, Sokal DC. Vasectomy effectiveness in Nepal: a retrospective study. Contraception 2003;67:397-401.
  • Lemack GE, Goldstein M. Presence of sperm in the pre-vasectomy reversal semen analysis: incidence and implications. The Journal of Urology 1996;155:167-169
  • Sokal D, Irsula B, Hays M, Chen-Mok M, Barone MA. Vasectomy by ligation and excision, with or without fascial interposition: a randomized controlled trial. BMC Medicine 2004;2:6
  • Labrecque M, Dufresne C, Barone MA, Saint-Hilaire K: Vasectomy surgical techniques: a systematic review. BMC Med 2004;2:21.
  • Sokal D, Irsula B, Hays M, Chen-Mok M, Barone MA; Investigator Study Group. Vasectomy by ligation and excision, with or without fascial interposition: a randomized trial. BMC Medicine 2004;2:6
  • Chinese Medical Association. Clinical guideline for family planning. Beijing, People’s Army Medical Press, 2004.
  • Labrecque M, Pile J, Sokal D, Kaza RC, Rahman M, Bodh SS, et al. Vasectomy surgical techniques in South and South East Asia. BMC Urology 2005;5:10

Ce document doit être cité comme suit : Xiaozhang L. Techniques d'occlusion pour la vasectomie en cas de stérilisation masculine : Commentaire de la BSG (dernière révision : 1er septembre 2008). Bibliothèque de Santé Génésique de l’OMS; Genève: Organisation mondiale de la Santé.

Partager