Técnicas de oclusión por vasectomía para la esterilización masculina

Los cirujanos usan una variedad de técnicas quirúrgicas para la oclusión del conducto deferente, lo que sugiere que ningún método ha demostrado ser superior al resto. La interposición fascial (que se puede usar con la mayoría de las técnicas de oclusión), cuando se realiza en combinación con la ligadura y escisión, reduce el riesgo de fracaso de la oclusión sin aumentar el costo ni los efectos secundarios del procedimiento.

Comentario de la BSR por Xiaozhang L

1. RESUMEN DE LA EVIDENCIA

El objetivo de esta revisión (1) fue comparar la efectividad, la seguridad, la aceptabilidad y los costos de las técnicas de vasectomía para la esterilización masculina. Seis estudios clínicos controlados aleatorizados cumplieron los criterios de inclusión para la revisión. Un estudio comparó la oclusión del conducto deferente con clips versus una técnica de vasectomía convencional. Tres estudios clínicos analizaron la irrigación del conducto deferente con agua estéril versus ninguna irrigación o irrigación con el espermicida euflavina. Ninguno encontró diferencias entre los grupos en cuanto al tiempo hasta alcanzar la azoospermia, excepto un estudio que informó que la mediana del número de eyaculaciones hasta alcanzar la azoospermia fue menor en el grupo euflavina comparado con el grupo irrigación con agua. Un estudio de alta calidad comparó la vasectomía con interposición fascial versus la vasectomía sin interposición fascial. El grupo interposición fascial mostró una menor probabilidad de fracaso de la vasectomía a las 34 semanas (odds ratio [OR] 0.42, intervalo de confianza [IC] del 95%: 0.26 a 0.70). Si bien al grupo interposición fascial se lo asoció con mayores dificultades quirúrgicas, los dos grupos fueron similares en cuanto a los eventos adversos. Un estudio comparó un dispositivo intradeferencial versus el método sin bisturí. Se informó que el grupo dispositivo intradeferencial tuvo una menor probabilidad de lograr la azoospermia a los 12 meses (OR 0.17, IC 95%: 0.08 a 0.36) que el grupo método sin bisturí; sin embargo, los hombres del grupo dispositivo intradeferencial resultaron más satisfechos con el procedimiento. No es posible establecer una conclusión con respecto a la oclusión del conducto deferente con clips o la vasectomía con irrigación del conducto deferente, porque los estudios disponibles fueron de mala calidad y de escasa potencia estadística. La interposición fascial aumentó el éxito de la vasectomía.

2. RELEVANCIA EN LUGARES DE ESCASOS RECURSOS

2.1. Magnitud del problema

La vasectomía es un método de anticoncepción permanente sencillo, seguro, efectivo y de bajo costo. Es un componente importante de una combinación equilibrada de métodos anticonceptivos. Se calcula que, en la actualidad, 31 millones de parejas en todo el mundo confían en la vasectomía para la anticoncepción (2).

Una publicación de la OMS (3) enuncia que "la vasectomía es sumamente efectiva cuando el procedimiento se realiza correctamente y cuando el hombre espera tres meses después del procedimiento para tener relaciones sexuales sin protección". Se informan tasas de embarazo asociadas con la vasectomía en un rango de 0 a 2 por cada 100 operaciones, y la mayoría de los estudios presentan tasas de fracaso inferiores al 1% (4). Sin embargo, estudios recientes sugieren que, en el caso de vasectomías realizadas mediante el método de ligadura y escisión, los fracasos son más comunes que lo que se creía (5). La causa del fracaso del método puede ser el comportamiento del paciente (tener relaciones sexuales sin protección durante el período de espera) o una falla técnica del procedimiento.

La causa más común del fracaso de la técnica es la recanalización espontánea del conducto deferente. Por lo general, cuando en el área de la vasectomía se forman granulomas de esperma, se produce la recanalización. Dentro de los granulomas se pueden formar múltiples canales epitelizados e interconectados que pueden volver a unir los dos extremos cortados del conducto deferente. Esto recupera la posibilidad de fecundar del paciente. La recanalización puede manifestarse inmediatamente después de una vasectomía o puede tardar varios años. La recanalización temprana se identifica mediante el recuento de espermatozoides después de la vasectomía. La persona que se sometió a una vasectomía puede, en un primer momento, manifestar una azoospermia o puede tener un recuento bajo de espermatozoides, pero posteriormente, el recuento de espermatozoides aumenta rápidamente. En general, la recanalización tardía sólo se descubre después de que ocurre un embarazo de la pareja. La tasa de embarazo debido a la recanalización tardía es aproximadamente 1 en 2000 (4). Es probable que los fracasos de la vasectomía estén subestimados ya que algunas mujeres ocultan e interrumpen los embarazos que se producen por causa del fracaso de la vasectomía. En un estudio de hombres que buscaban la reversión de la vasectomía, se halló que casi el 10% de las eyaculaciones previas a la reversión contenían espermatozoides, lo que sugiere un posible fracaso del método (6).

Con el transcurso de los años se ha desarrollado una variedad de técnicas quirúrgicas para la oclusión del conducto deferente: ligadura, escisión, clips, cauterización, interposición fascial, con extremo abierto, con extremo plegado hacia atrás, irrigación, etc. En una vasectomía, los cirujanos pueden usar un método o una combinación de todos estos. Esta heterogeneidad de la práctica refleja la falta de evidencia sobre la superioridad de una técnica de oclusión con respecto a otras en términos de mayor efectividad y menores complicaciones del procedimiento de vasectomía.

2.2. Aplicabilidad de los resultados

Una mayor experiencia quirúrgica se asocia con tasas más altas de éxito de la vasectomía. No obstante, un estudio (7) ha demostrado que las técnicas de oclusión del conducto deferente usadas son igualmente importantes. Se cree que la técnica de oclusión más común para las vasectomías realizadas en lugares de escasos recursos es la ligadura simple del conducto deferente con material de sutura y la escisión de un pequeño segmento del conducto. Si bien la ligadura y escisión es el método más simple, se lo considera el menos efectivo (8). Agregar la interposición fascial a la ligadura y escisión puede mejorar significativamente la efectividad de la vasectomía (9).

La interposición fascial, cuando se realiza en combinación con la ligadura y escisión, reduce el riesgo de fracaso de la oclusión sin aumentar el costo ni los efectos secundarios del procedimiento. La interposición fascial se puede combinar con la mayoría de las técnicas de oclusión, pero requiere más habilidades quirúrgicas y la capacitación y la práctica son esenciales para desarrollar la habilidad.

2.3. Implementación de la intervención

En los lugares de escasos recursos, donde la principal técnica de oclusión usada es la ligadura y escisión, se promueve la interposición fascial como una manera de reducir las tasas de fracaso de la vasectomía. Si bien la combinación de la interposición fascial con la ligadura y escisión es ampliamente conocida, no es una práctica muy utilizada, ni siquiera en países donde la interposición fascial ha sido incluida en las normas nacionales de práctica como un paso obligatorio u opcional (10, 11). Los principales motivos informados por los que no se realiza la interposición fascial son las escasas habilidades quirúrgicas y el tiempo que se necesita para llevar a cabo la técnica.

La simple ligadura y escisión o los clips no se deberían usar solos debido a las elevadas tasas de fracaso. La irrigación del conducto deferente distal con agua estéril o una solución salina durante la vasectomía puede disminuir el recuento de espermatozoides después de la operación, pero no reduce las tasas de fracaso ni el tiempo de depuración y no existe un irrigador químico espermatotóxico para esta indicación que esté aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA).

Debido a que el embarazo después de una vasectomía puede tener serias consecuencias personales y médico-legales, siempre se debe informar a los hombres sobre la pequeña posibilidad de fracaso de la vasectomía y de que el embarazo puede ocurrir incluso varios años después de la intervención.

3. INVESTIGACIÓN

Existe evidencia clara de que la interposición fascial mejora la efectividad de la vasectomía. Sin embargo, se necesitan más estudios clínicos controlados aleatorizados de calidad metodológica sólida de los diferentes métodos de oclusión (lo que incluye la interposición fascial, termocauterización o electrocauterización, oclusión química, conducto deferente con extremo abierto, irrigación con agente químico, o la combinación de estos métodos, con tiempos de seguimiento más prolongados) para determinar cuál es el mejor método de oclusión para las vasectomías en lugares de escasos recursos, en lo que respecta a efectividad, seguridad, aceptabilidad y costo. Se necesitan estudios de efectividad a largo plazo con protocolos de seguimiento estandarizados y tasas elevadas de seguimiento para documentar lo siguiente: (i) tasas de fracaso a largo plazo de la vasectomía para las diferentes técnicas de oclusión del conducto deferente y (ii) cuál es la técnica de oclusión más efectiva para la disminución del riesgo de dolor crónico o molestias en el escroto o los testículos. Los estudios transversales de hombres con vasectomías de hasta 10 años de duración también pueden resultar útiles para documentar la eficacia a largo plazo del método.

Referencias

  • Cook LAA, Van Vliet HHAAM, Lopez LM, Pun A, Gallo MF. Técnicas de oclusión por vasectomía para la esterilización masculina. Base de Datos de Revisiones Sistemáticas; 2006, Número 4. Art. n.º: CD003991; DOI: 10.1002/14651858.
  • World Contraceptive Use 2007. New York: Department of Economic and Social Affairs, Population Division, United Nations, 2007.
  • Selected practice recommendations for contraceptive use. Second edition. Geneva: World Health Organization, 2004
  • Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Male and female sterilization: evidence-based guideline No. 4. London: RCOG Press, 2004
  • Nazerali H, Thapa S, Hays M, Pathak LR, Pandey KR, Sokal DC. Vasectomy effectiveness in Nepal: a retrospective study. Contraception 2003;67:397-401.
  • Lemack GE, Goldstein M. Presence of sperm in the pre-vasectomy reversal semen analysis: incidence and implications. The Journal of Urology 1996;155:167-169
  • Sokal D, Irsula B, Hays M, Chen-Mok M, Barone MA. Vasectomy by ligation and excision, with or without fascial interposition: a randomized controlled trial. BMC Medicine 2004;2:6
  • Labrecque M, Dufresne C, Barone MA, Saint-Hilaire K: Vasectomy surgical techniques: a systematic review. BMC Med 2004;2:21.
  • Sokal D, Irsula B, Hays M, Chen-Mok M, Barone MA; Investigator Study Group. Vasectomy by ligation and excision, with or without fascial interposition: a randomized trial. BMC Medicine 2004;2:6
  • Chinese Medical Association. Clinical guideline for family planning. Beijing, People’s Army Medical Press, 2004.
  • Labrecque M, Pile J, Sokal D, Kaza RC, Rahman M, Bodh SS, et al. Vasectomy surgical techniques in South and South East Asia. BMC Urology 2005;5:10

Este documento debería citarse como: Xiaozhang L. Técnicas de oclusión por vasectomía para la esterilización masculina: Comentario de la BSR (última revisión: 1 de septiembre de 2008). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organización Mundial de la Salud.

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