طرق الغلق في استئصال الأسهر من أجل تعقيم الذكور

يستخدم الجراحون عدد من الطرق الجراحية من أجل غلق الأسهر ما يوحي بأنه لم تُظهر أية طريقة معينة أفضلية على الطرق الأخرى. يُنقص الإقحام اللفافي - والذي يمكن استخدامه في معظم طرق الغلق - اختطار فشل الغلق دون زيادة التكلفة أو الآثار الجانبية للإجراء،عند تنفيذه بالمشاركة مع الربط والاستئصال.

تعليق مكتبة الصحة الإنجابية كتبه Xiaozhang L

1. ملخص البَيِّنَة

هدفت هذه المراجعة (1) إلى مقارنة فعالية ومأمونية ومقبولية وتكاليف طرق استئصال الأسهر من أجل تعقيم الذكور. حققت ست تجارب معشاة ذات شواهد معايير الاشتمال في المراجعة. قارنت إحدى التجارب غلق الأسهر بالمشابك مع طريقة استئصال الأسهر التقليدية. اختبرت ثلاث تجارب إرواء الأسهر بالماء المعقم مقابل عدم الإرواء أو الإرواء باستخدام مبيد النطاف اليوفلافين. لم تجد أي من التجارب فروقاً بين الفئات من حيث الوقت اللازم لحدوث فقد النطاف، باستثناء تجربة واحدة أشارت إلى أنه في فئة اليوفلافين كان وسيط عدد مرات الدفق لحدوث فقد النطاف، أقل من فئة الإرواء بالماء. قارنت إحدى التجارب ذات الجودة العالية استئصال الأسهر مع الإقحام اللفافي مقابل استئصال الأسهر بدون الإقحام اللفافي. كان احتمال انتهاء الإقحام اللفافي بفشل استئصال الأسهر في الأسبوع 34 أقل [نسبة الرجحان 0.42؛ فاصل الثقة 95% من 0.26 إلى 0.70]. وعلى الرغم من ارتباط الإقحام اللفافي ببعض الزيادة في الصعوبة الجراحية فإن الحوادث الضائرة لم تختلف بين الفئتين. قارنت إحدى التجارب طريقة الجُهيزة داخل الأسهر مع الطريقة من دون مشرط. أشير إلى أنه في فئة الجهيزة داخل الأسهر كان احتمال حدوث فقد النطاف في الشهر الثاني عشر أقل (نسبة الرجحان 0.17؛ فاصل الثقة 95% من 0.08 إلى 0.36) منه في فئة من دون مشرط، ولكن كان احتمال رضا الرجال عن الإجراء أكبر في فئة الجهيزة داخل الأسهر. لم يكن الوصول إلى استنتاجات ممكناً فيما يخص غلق الأسهر بالمشابك أو استئصال الأسهر مع إرواء الأسهر لأن الدراسات المتوافرة كانت ذات جودة متدنية وتفتقر إلى القوة الإحصائية. حَسَّن الإقحام اللفافي نجاح استئصال الأسهر.

2. الصلة مع ظروف ضعف الموارد

2.1. حجم المشكلة

إن استئصال الأسهر طريقة منع حمل دائمة وبسيطة وآمنة وفعالة ومنخفضة التكلفة. إنه مكون مهم من مزيج متوازن من طرق منع الحمل. يقدر عالمياً أن عدد الأزواج الذين يعتمدون على استئصال الأسهر من أجل منع الحمل في الوقت الحاضر هو 31 مليون زوج (2).

تقول إحدى نشرات منظمة الصحة العالمية (3): "إن استئصال الأسهر ذو فعالية عالية إذا نفذ الإجراء بشكل ملائم وعندما ينتظر الرجل 3 أشهر بعد استئصال الأسهر قبل ممارسة الجماع غير المحصّن". يشار إلى أن معدلات الحمل المرتبطة باستئصال الأسهر تتراوح ضمن النطاق 0-2 لكل 100 عملية، مع إشارة معظم الدراسات إلى معدلات فشل أقل من 1% (4). مع ذلك توحي دراسات حديثة أن معدلات الفشل لاستئصال الأسهر المجرى بالربط والاستئصال هي أكثر شيوعاً مما كان يظن سابقاً (5). قد ينجم فشل الوسيلة عن سلوك الزبون (ممارسة الجنس غير المحصن أثناء فترة الانتظار) أو بسبب الفشل التقني للإجراء.

إن إعادة الاستقناء العفوية للأسهر هي السبب الأكثر شيوعاً لفشل هذه الطريقة. تحدث إعادة الاستقناء عادة عندما تتشكل أورام حبيبية منوية في موضع استئصال الأسهر. قد تنشأ قنوات متعددة متظهرنة متصلة فيما بينها ضمن الأورام الحبيبية وإعادة اتصال نهايتي قطع الأسهر تعيد تأسيس السالكية. قد تحدث إعادة الاستقناء بعد استئصال الأسهر بوقت قصير أو قد تستغرق سنوات عديدة. يتم تشخيص إعادة استقناء الأسهر الباكرة بتعداد النطاف بعد استئصال الأسهر. قد يكون الشخص المُستأصل أسهره فاقداً للنطاف في البداية، أو قد يكون لديه تعداد نطاف منخفض ولكن يزداد تعداد النطاف بشكل سريع لاحقاً. تُكتَشف إعادة استقناء الأسهر المتأخرة، فقط بعد حدوث الحمل لدى الشريكة. إن معدل الحمل التالي لإعادة الاستقناء المتأخرة هو 1 لكل 2000 تقريباً (4). قد تكون تقديرات فشل استئصال الأسهر أقل مما يحدث في الواقع لأن بعض النساء يخفين وينهين الحمل الناتج عن فشل استئصال الأسهر. في دراسة بين رجال يسعون إلى اعتكاس استئصال الأسهر وجد أن ما يقارب 10% من الدفقات قبل الاعتكاس تحتوي على النطاف ما يوحي بفشل طريقة محتمل (6).

طُوِّر عدد من الطرق الجراحية لغلق الأسهر على مدى سنوات: الربط، والاستئصال، والمشابك، والكي، ومفتوحة النهاية، والطي للخلف، والإقحام اللفافي والإرواء... إلخ. قد يستخدم الجراحون طريقة واحدة أو توليفة منها في عملية استئصال أسهر واحدة. يعكس هذا التنوع في الممارسة الافتقار إلى بَيِّنَة على أفضلية أي من طرق الغلق على الطرق الأخرى من حيث زيادة فعالية الإجراء وإنقاص المضاعفات.

2.2. قابلية تطبيق النتائج

ترتبط الخبرة الجراحية الأكبر بمعدلات نجاح أكبر لاستئصال الأسهر، مع ذلك أظهرت إحدى الدراسات (7) بأن الطرق المستخدمة بغلق الأسهر، لها،على الأقل، نفس الأهمية. يعتقد أن الربط البسيط للأسهر بمواد خياطة واستئصال قطعة صغيرة منه هو طريقة الغلق الأكثر استخداماً في استئصال الأسهر في ظروف ضعف الموارد. وبالرغم من كونه الوسيلة الأبسط فإن الربط والاستئصال يعتبر الوسيلة الأقل فعالية (8). يمكن لإضافة الإقحام اللفافي إلى الربط والاستئصال أن يحسن بدرجة يعتد بها فعالية استئصال الأسهر (9).

يخفض الإقحام اللفافي عندما ينفذ بالمشاركة مع الربط والاستئصال، اختطار فشل الغلق من دون زيادة التكلفة أو الآثار الجانبية لهذا الإجراء. يمكن إجراء الإقحام اللفافي مع معظم طرق الغلق ولكن يتطلب إجراء الإقحام اللفافي مهارات جراحية إضافية والتدريب اليدوي الملائم والممارسة هما أساسيان لتطوير البراعة.

2.3. تنفيذ التدخل

يتعزز الإقحام اللفافي كطريقة لخفض معدلات فشل استئصال الأسهر في ظروف ضعف الموارد حيث الطريقة الأولية المستخدمة في الغلق هي الربط والاستئصال. بالرغم من أن إضافة الإقحام اللفافي للربط والاستئصال معروفة بشكل واسع فإنها لا تُجرى على نطاق واسع، وحتى في البلدان حيث أدرج الإقحام اللفافي في المعايير الوطنية للممارسة، كخطوة إلزامية أو اختيارية (10، 11). الأسباب الرئيسية المشار إليها لعدم إجراء الإقحام اللفافي هي المهارات الجراحية غير الكافية، والزمن اللازم لإجراء الطريقة.

ينبغي عدم استخدام الربط البسيط والاستئصال أو المشابك وحدها بسبب معدلات الفشل الأعلى لهذه الطرق. قد يخفض غسل الأسهر القاصي بالمحلول الملحي أو الماء المقطر تعداد النطاف بعد العمل الجراحي ولكن لا يقلل معدلات الفشل أو الزمن اللازم للتصفية وليس هناك مادة إرواء سامة للنطاف مرخص باستخدامها من أجل هذا الاستطباب من قبل إدارة الغذاء والدواء الأمريكية.

وبما أنه قد يكون للحمل بعد استئصال الأسهر، تبعات شخصية وقانونية - طبية، فإنه ينبغي إعلام الرجال دوماً حول الاحتمال الضئيل لفشل استئصال الأسهر وأن الحمل قد يحدث حتى بعد سنوات عديدة من استئصال الأسهر.

3. البحث

هناك بَيِّنَة واضحة على أن الإقحام اللفافي يحسن فعالية استئصال الأسهر. مع ذلك يلزم القيام بالمزيد من التجارب المعشاة ذات الشواهد السليمة منهجياً حول طرق الغلق المختلفة (بما في ذلك الإقحام اللفافي والكي الحراري أو الكهربي والغلق الكيميائي، الأسهر مفتوح النهايات والإرواء بعامل كيميائي أو توليفات من هذه الطرق ، مع أوقات متابعة أطول) من أجل إيجاد طريقة الغلق الأفضل من أجل استئصال الأسهر في ظروف ضعف الموارد، من حيث الفعالية والمأمونية والمقبولية والتكلفة. هناك حاجة لدراسات حول الفعالية على المدى البعيد مع بروتوكولات متابعة معيارية ومعدلات متابعة مرتفعة لتوثيق: (i) معدلات فشل استئصال الأسهر بالنسبة للطرق المختلفة في غلق الأسهر على المدى البعيد؛ (ii) أي طريقة غلق هي الأكثر فعالية من الطرق الأخرى لخفض اختطار الألم المزمن أو الانزعاج في الصفن أو الخصيتين. قد تكون الدراسات المقطعية العرضية بين رجال استؤصل الأسهر لديهم لمدة تصل إلى 10 سنوات، مفيدة في توثيق كفاءة الوسيلة على المدى البعيد.

المراجع

  • Cook LAA, Van Vliet HHAAM, Lopez LM, Pun A, Gallo MF. Vasectomy occlusion techniques for male sterilization. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006; Issue 4. Art. No.: CD003991; DOI: 10.1002/14651858.
  • World Contraceptive Use 2007. New York: Department of Economic and Social Affairs, Population Division, United Nations, 2007.
  • Selected practice recommendations for contraceptive use. Second edition. Geneva: World Health Organization, 2004
  • Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Male and female sterilization: evidence-based guideline No. 4. London: RCOG Press, 2004
  • Nazerali H, Thapa S, Hays M, Pathak LR, Pandey KR, Sokal DC. Vasectomy effectiveness in Nepal: a retrospective study. Contraception 2003;67:397-401.
  • Lemack GE, Goldstein M. Presence of sperm in the pre-vasectomy reversal semen analysis: incidence and implications. The Journal of Urology 1996;155:167-169
  • Sokal D, Irsula B, Hays M, Chen-Mok M, Barone MA. Vasectomy by ligation and excision, with or without fascial interposition: a randomized controlled trial. BMC Medicine 2004;2:6
  • Labrecque M, Dufresne C, Barone MA, Saint-Hilaire K: Vasectomy surgical techniques: a systematic review. BMC Med 2004;2:21.
  • Sokal D, Irsula B, Hays M, Chen-Mok M, Barone MA; Investigator Study Group. Vasectomy by ligation and excision, with or without fascial interposition: a randomized trial. BMC Medicine 2004;2:6
  • Chinese Medical Association. Clinical guideline for family planning. Beijing, People’s Army Medical Press, 2004.
  • Labrecque M, Pile J, Sokal D, Kaza RC, Rahman M, Bodh SS, et al. Vasectomy surgical techniques in South and South East Asia. BMC Urology 2005;5:10

يجب أن تقتبس هذه الوثيقة كـ: Xiaozhang L. طرق الغلق في استئصال الأسهر من أجل تعقيم الذكور: تعليق مكتبة الصحة الإنجابية (التنقيح الأخير: 1 أيلول/سبتمبر 2008). مكتبة الصحة الإنجابية لمنظمة الصحة العالمية; جنيف: منظمة الصحة العالمية.

شارك