皮下埋植剂避孕法与其它形式可逆避孕法或其它埋植剂作为防止妊娠有效方法之比较

皮下埋植避孕法是高效、易于使用并具有较低副作用风险的方法。 这些特点使它们成为资源贫乏地区妇女的较好选择。 然而,与其它避孕方法相比较,缺乏避孕埋植剂性能的数据。

RHL评论 由Bahamondes L撰写

1. 证据总结

该评价(1)为1998年评价(2)之修订版。 该评价试图通过与其它可逆避孕法之比较,“评估皮下埋植剂的效果、耐受性及可接受性”。 由于作者无法查找到对避孕埋植剂与其它避孕形式进行比较的随机对照试验,该评价的重点转为不同类型埋植剂之比较。

作者确认九项试验符合该评价的纳入标准。 其中八项试验对 Implanon(释放依托孕烯的单根型埋植剂)与 Norplant (释放左炔诺孕酮的6根型埋植剂)进行比较,一项对Implanon 与 Jadelle(释放左炔诺孕酮的两根型埋植剂)进行比较(3-7)。 值得一提的是,WHO目前正在进行的一项试验正是对Implanon 和 Jadelle与含铜宫内节育器(IUD)进行比较。

该评价的主要结果是,Norplant,Jadelle 以及 Implanon均为高效避孕方法: 根据随访纪录,在4377、2307和2068妇女人年中仅分别发生过二次、三次和零次妊娠。 以上数字表明,使用Norplant、Jadelle 和 Implanon 每100妇女人年的妊娠率分别为0.05、0.13 和 0。 就避孕效果来说,这三种埋植剂间无统计学意义的差异。 这些试验中的妇女年龄范围为18-40岁。

该评价还对皮下埋植避孕剂关联的出血紊乱和闭经进行了评估。 出血紊乱和闭经是最重要的副反应之一,可导致避孕方法过早中止,如果妇女未改换另一种避孕方法,则有可能出现意外妊娠。 至于出血紊乱,以每90天为参考期,与Norplant使用者相比,Implanon使用者的非频发的出血[比值比(OR)1.30;95% 可信区间 (CI) 1.04–1.63]和延长的出血(OR 1.49;95% CI 1.09–2.03)的发生率较高(8-10)。 此外,与Norplant 使用者相比,Implanon使用者的闭经发生率较高,有统计学意义(一年使用期 OR 1.87 和 95% CI 1.45–2.42 ;两年使用期 OR 2.14 和 95% CI 1.63–2.81),并且随使用年数而上升。 然而,闭经率有可能受中止使用者数目的影响。 为此,在解释以上数据时需谨慎,并应告知妇女有关不同类型埋植剂间的差异。

三种埋植剂的方法续用率,一、二、三或四年均相似。 不过,续用率随类型情况而异: 总的说,在发展中国家,两年时90.6% 的 Implanon使用者和91.4% 的 Norplant 使用者仍在使用这些方法,与之相比较,在发达国家仅有55.4% 的 Implanon 使用者和 47.5% 的 Norplant 使用者还在使用它们。

至于激素的副作用或不良事件,在被评价的这三类埋植剂间未发现有统计学意义的差异。 该评价也对不同类型埋植剂放置与取出所需的时间进行了评估,但是仅得到有限的数据。 与Norplant相比较,Implanon的放置与取出明显较快,可能是因为Implanon是单根型埋植剂,而Norplant由六根组成。 同样,与Norplant相比较,Jadelle 的取出也明显较快,可能也因为Jadelle 仅有两根棒。

尽管没有试验可以回答作者开始提出的问题,但纳入的研究质量和评价作者所应用的方法是可靠的。 评价的三位作者独立对研究的选择进行评价,而试验质量则由其中两位独立评估。 总体上,作者遵照 Trussell (11) 建议的方法学指南计算方法失败率。 为了得到更多的数据,他们还与一些研究作者,以及生产这两类埋植剂的制药公司进行了接触。

2. 与资源贫乏环境的相关性

2.1. 问题的重要性

在过去30年间,总和生育率(TFR)已经全球性下降,甚至上世纪六十年代的高TFR国家也是如此。 全球TFR已从1950年代的大约六下降到新千年开始的三左右。 此外,同一时期大多数发展中国家的 TFR也有同样程度的下降(12)。 然而,发达国家和发展中国家对避孕方法和服务未满足的需要程度依然很高。

世界各地的意外妊娠率极高,不仅发展中国家,而且发达国家也是如此。 例如,在美国几乎一半妊娠为意外或非计划妊娠,三分之一以上以流产而告终(13)。 大约60%的意外妊娠发生在正使用某种避孕方法的妇女中,甚至在她们怀上孕的那个月(14)也在使用避孕方法,这可能是由于部分妇女在某些避孕方法的正确和持续使用上碰到困难所造成的(13)。

埋植剂与其它方法,如 IUD ,优于其它避孕方法的优点之一是它们与避孕套、避孕针、复方口服避孕药(COC)不一样,不属于使用者依赖型避孕法。 因而,埋植剂与 IUDs 在“理想使用”与“典型使用”间,不存在效率上差异(15)。 Norplant 是第一个成为实际应用的避孕埋植系统,1983年进入市场后,开发出了其它两种埋植剂。 Implants 已被60多个发达和发展中国家批准使用,目前全世界有数以百万计妇女正在使用它(16)。 由于其高避孕效果(几乎在放置后立即起效)、低并发症和副作用、一次干预后长期使用的可能性以及取出后快速恢复生育力,避孕埋植剂是纳入计划生育规划提供的综合避孕方法的一种良好侯选方法,尤其是在资源贫乏地区(17)。

2.2. 结果的适用性

该评价的发现之所以重要,是因为它们既适用于发达国家也适用于发展中国家。 纳入该评价的这些试验所包含的数据,许多是在发展中国家收集的。 根据报告,埋植剂的续用率很高,在放置后两年,仍在使用该方法的妇女几乎有80%。 然而,对该数字的解释必须谨慎,因为较之实际生活中使用该方法的妇女来,临床试验中的妇女有更高热情坚持使用一种方法的倾向。

在根据该评价的结果解释Implanon的效果时,也应该采取谨慎态度。 尽管评价作者报告说在 Implanon使用者中没有妊娠,实际情况却略有不同。 在1998年到2007年3月引进 Implanon的期间,共报告有1688次妊娠,得出的上市后总Pearl指数为0.024(存档数据,Organon International, Roseland, NJ, USA)。 事实上,全世界Implanon使用者中实际发生的妊娠数并不清楚;Organon的数字是根据自发的报告编辑的,并非随机对照试验所报告的数字。 大多数妊娠可归于以下三个原因: (i) 已经妊娠的妇女放置了埋植剂或在建议的月经周期开始几天后放置; (ii) 同时使用肝脏酶诱导抗癫痫药物;和 (iii) 埋植剂放置失败(18,19)。 这意味着,像所有避孕方法一样,皮下埋植剂也会失败,尽管埋植剂的失败率极其低。

此外,业已证明参与试验的妇女和发展中国家的妇女,较之发达国家的妇女更可能继续使用可埋植的避孕方法。 如果我们考虑到多数常见副作用是出血紊乱,这种副作用是许多早期中止使用的原因,我们可以推测,也许因为发展中国家的妇女受益于能使用一种高效的避孕方法而较愿意接受这一不便。 而且,妇女留在一项研究中并继续使用同样方法的决定也许与她们已经接受的有关该方法的准确信息有关。

2.3. 干预的实施

埋植剂使用者的数目仍然较低,尤其在发展中国家。 对此一种解释是埋植剂的费用较高,以及与其它避孕方法相比其使用才在开始阶段。 然而,值得注意的是各种组织,如联合国人口基金会帮助发展中国家以低廉的公共部门价格去获得这些方法。 因此,许多国家能够免费提供该方法或以极低价提供给低收入使用者。

另一方面,如果考虑到使用的年数,避孕埋植剂可以被认为是价廉和低本高效的。 然而,如果过早停止使用的妇女数太多,那么其费用相应也较高。 为此,通过咨询告知潜在使用者有关的可能副作用,使她们对该方法放心,尤其是对受关注的副作用放心。 闭经/不规则出血是纯孕激素避孕方法的最常见副作用。 可埋植的纯孕激素避孕方法引起的出血紊乱,不同文化下的可接受程度不同。 在放置埋植剂之前进行良好的咨询是非常重要的,可以提高续用率。 对于纯孕激素避孕埋植剂使用者的不规则出血,曾使用过各种不同方法进行处理,但收效不大(20)。

埋植剂的放置与取出需要经过良好培训的保健服务人员。 此外,在服务点必须采取完善的预防和控制感染以及废物处理的措施,以及每天都有医务人员能根据需要取出埋植剂。 而且,必须提供充足的信息,教育与交流的材料,避免妇女受错误信息的影响。

3. 研究

该系统评价不能对不同埋植剂与其它避孕方法的效果和副作用进行比较。 幸运的是,WHO目前正在开展一项试验,对Implanon 与 Jadelle相互间进行比较,并与一种含铜宫内节育器进行比较。 该研究的数据预计可在2009年年中得到。

就避孕埋植剂来说,有必要对使用者对该方法的看法和妇女及其配偶对该方法引起的闭经的看法进行更多的研究。 此外,作者在该评价中使用了方法的续用率作为可接受性的标志,而报告的副作用作为耐受性的标志。 续用率与可接受性并不同义,因为实际生活中的使用者不同于临床试验中的研究对象。 同样,副作用不一定反映耐受性,理由同上述。 应该指出的是,并非所有发生副作用的妇女都将中止使用该方法,因为她们中止使用的决定实际上反映了其它一些因素,这些因素可通过发展中国家(2年时有90.6% 的妇女继续使用 Implanon, 91.4% 使用Norplant)与发达国家(2年时Implanon为55.4% ,Norplant 为47.5%)相比较埋植剂中止率有重要的差异被观察到。 然而,这些发现也可被解释为发展中国家的妇女在避孕方法上没用广泛的选择。

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本文的引用应为: Bahamondes L. 皮下埋植剂避孕法与其它形式可逆避孕法或其它埋植剂作为防止妊娠有效方法之比较: RHL评论(最新修订: 2008年12月1日)。 WHO生殖健康图书馆;日内瓦: 世界卫生组织。

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