Сравнение субдермальных контрацептивных имплантантов и других видов обратимых контрацептивных средств или других имплантантов как эффективных методов предотвращения беременности

Субдермальные контрацептивные имплантанты высоко эффективны, легки в использовании и сопряженный с ними риск побочных эффектов невысок. Эти характеристики делают их хорошим выбором для женщин, живущих в странах с ограниченными ресурсами. Однако не имеется сравнительных данных по показателям "работы" контрацептивных имплантатов и других методов контрацепции.

Комментарий БРЗ. Автор: Bahamondes L

1. РЕЗЮМЕ ДОКАЗАТЕЛЬНЫХ ДАННЫХ

Настоящий обзор (1) является новой редакцией обзора 1998 года (2). Его целью была "оценка эффективности, переносимости и приемлемости субдермальных имплантантов" по сравнению с другими обратимыми методами контрацепции Поскольку авторам не удалось найти ни одного рандомизированного контролированного исследования, в котором контрацептивные имплантанты сравнивались бы с другими видами контрацепции, фокус обзора перенесли на сравнение различных видов имлантантов.

Авторы нашли девять исследований, удовлетворяющих критериям включения в данный обзор. В восьми исследованиях сравнивали Импланон (однокапсульный этоногестрел-выделяющий имплантант) с Норплантом (6-капсульным левоноргестрел-выделяющим имплантантом), а в одном сравнивали Импланон с Джадель (двух-капсульным левоноргестрел-выделяющим имплантантом). Не стоит забывать о том, что в настоящее время проходит исследование ВОЗ, в котором сравнивается Имплантон и Джадель с содержащим медь внутриматочным средством (ВМС).

Основной результат обзора заключался в следующем: Норплант, Джадель и Имплантон - высокоэффективные контрацептивные средства: за годы последующего наблюдения 4377, 2307 и 2068 женщин было зафиксировано только две, три и ноль беременностей соответственно. Эти цифры представляют уровни беременности в 0.05, 0.13, и 0 на 100 женщино-лет использования Норпланта, Джаделя и Импланона соответственно. В плане эффективности контрацепции между этими тремя имплантантами не было выявлено никаких статистически значимых отличий. Возраст женщин, принимавших участие в исследованиях составлял 18 - 40 лет.

В обзоре также оценивали нерегулярность кровотечений и аменорею, связанные с использованием субдермальных контрацептивных имплантантов. Нерегулярные кровотечения и аменорея являются одним из важнейших побочных эффектов, могущих стать причиной преждевременного прекращения использования метода, что может привести к нежелательной беременности, если женщина не поменяет метод контрацепции. Нерегулярные кровотечения, редкие [отношение шансов (ОШ) 1.30; 95% доверительный интервал (ДИ) 1.04–1.63] и продолжительные (ОШ 1.49; 95% ДИ 1.09–2.03), за 90 дней, чаще возникали у пользователей Импланона, чем Норпланта (8-10). Кроме того было показано статистически значимое большее число случаев аменореи среди пользователей Импланона по сравнению с пользователями Норпланта (ОШ 1.87 и 95% ДИ 1.45–2.42 за 1 год использования; и ОШ 2.14 и 95% ДИ 1.63–2.81 за 2 года использования), которое возрастало с количеством лет использования. Тем не менее возможно, что на уровень аменореи влияет число прерываний использования метода. По этой причине следует с осторожностью подходить к трактовке этих данных и женщинам следует предоставлять информацию относительно отличий между разными типами имплантантов.

Уровни продолжения использования метода по всем трем имплантантам были схожими в 1й, 2й, 3й и 4й годы. Однако в разных условиях уровни продолжения использования метода отличались: в целом, через 2 года 90.6% пользователей Импланона и 91.4% пользователей Норпланта в развивающихся странах продолжали использовать свои методы по сравнению с 55.4% пользователей Импланона и 47.5% пользователей Норпланта в развитых странах.

По трем оцениваемым типам имплантантов не было выявлено никаких значимых отличий в плане гормональных побочных эффектов или неблагоприятных клинических явлений. В обзоре также было оценено время необходимое для введения или удаления различных типов имплантантов, хотя число таких данных было ограничено. Введение и удаление Импланона происходит значительно быстрее по сравнению с Норплантом, вероятно из-за того, что первый состоит из одной капсулы, а второй - из шести. Подобным образом, гораздо быстрее осуществляется введение и удаление Джаделя по сравнению с Норплантом, вероятно потому что первый содержит только две капсулы.

Несмотря на то, что не было найдено исследований, могущих дать ответ на первоначальный вопрос авторов, качество включенных исследований и методики, использованные авторами обзора, основательны. Выбранные исследования независимо друг от друга оценили три составителя обзора, а два из них независимо друг от друга оценили их качество. В целом авторы следовали методологическим рекомендациям Trussell по расчету уровня неэффективности при использовании метода (11). Они также связались с авторами некоторых исследований и фармацевтическими компаниями - производителями двух моделей имплантантов, чтобы получить дополнительные данные.

2. ЗНАЧИМОСТЬ В УСЛОВИЯХ ОГРАНИЧЕННЫХ РЕСУРСОВ

2.1. Масштабы проблемы

В последние 30 лет во всем мире наблюдалось снижение общего уровня фертильности (TFR), даже в тех странах, где в 1960- е годы он был высоким. Во всем мире TFR снизился с примерно шести в 1950-х до примерно трех в начале нового тысячелетия., Кроме того TFR одновременно упал в такой же степени в большинстве развивающихся стран (12)., Тем не менее и в развитых, и в развивающихся странах существует большая неудовлетворенная потребность в методах контрацепции и услугах в этой области.

Уровень нежелательных беременностей во всех странах мира чрезвычайно высок, причем не только в развивающихся, но и в развитых странах. В США, например, почти половина всех беременностей являются нежелательными или незапланированными и более трети из них заканчивается абортом (13). Около 60% незапланированных беременностей встречается у женщин, использующих какой-либо вид контрацепции, даже в тот месяц, когда произошло зачатие (14). Вероятно это происходит из-за того, что некоторым женщинам затруднительно правильно и постоянно использовать некоторые из этих методов (13).

Одним из преимуществ имплантантов и таких методов как, например ВМС, по сравнению с другими контрацептивами является их независимость от пользователя в отличие от презервативов, инъекционных или комбинированных оральных контрацептивных средств (КОК). Поэтому между имплантантами и ВМС нет отличия по уровням эффективности зависящего от "безукоризненного использования" и "типичного использования" (15). Норплант был первым контрацептивным имплантантом, вышедшим на рынок в 1983 году. Остальные два были созданы позже. Имплантанты допущены к применению в более, чем 60 развитых и развивающихся стран, и в настоящее время их используют миллионы женщин во всем мире (16). Благодаря высокой контрацептивной эффективности (которая появляется практически сразу же после введения), низкому уровню осложнений и побочных эффектов, возможности договременного использования после однократной манипуляции постановки и быстрому возвращению фертильности после удаления, контрацептиные имплантанты являются хорошими кандидатами для включения в перечень методов, предлагаемых в программах по планированию семьи, в особенности в условиях ограниченных ресурсов (17).

2.2. Применимость результатов

Находки данного обзора важны, поскольку в равной степени касаются развитых и развивающихся стран. Большая часть данных, включенных в исследования, рассмотренных в данном обзоре, была собрана в развивающихся странах. Сообщаемые уровни продолжения использования метода для имплантантов высоки, почти 80% женщин все еще их используют через два года после введения. Однако эту цифру следует трактовоать с осторожностью, поскольку женщины, участвующие в клинических исследованиях обычно с большим энтузиазмом относятся к продолжению использования метода, чем в реальной жизненной ситуации.

Также следует с осторожностью относиться к интерпретации данных об эффективности Импланона на основании находок данного обзора. Хотя авторы обзора не сообщали о наступлении беременностей среди пользователей Импланона, реальная ситуация несколько иная. В период между появлением Импланона в 1998 году и мартом 2007 года, сообщили всего о 1688 беременностях, в результате чего послемаркетинговый Pearl Index составил 0.024 (данные, зафиксированные Organon International, Роузланд, Нью-Джерси, США). В действительности, неизвестно сколько пользовательниц Импланона во всем мире забеременело; данные Organon являются компиляцией спонтанных сообщений, а не цифрами, сообщенными в рандомизированных контролированных исследованиях. Большинство беременностей объясняли следующими тремя причинами: (i) имплантант вводили уже беременным женщинам или вводили после рекомендованных первых нескольких дней менструального цикла; (ii) одновременно женщина принимала препараты против эпилепсии, индуцирующие печеночные ферменты; и (iii) неудачное введение имплантанта (18, 19). Это говорит о том, что подобно всем методам контрацепции, субдермальные имплантанты также могут дать сбой, хотя в их случае эти уровни неэффективности чрезвычайно низки.

Кроме того было показано, что женщины, участвующие в исследованиях и женщины, живущие в развивающихся странах более склонны продолжать использовать контрацептивные имплантанты, чем женщины в развитых странах. Если мы примем во внимание тот факт, что наиболее распространенным побочным эффектом является нерегулярность кровотечения и что этот побочный эффект обусловливает большое количество отказов от использования метода на ранних этапах, то можем предположить, что женщины в развивающихся странах более готовы принять это неудобство, возможно потому что они пользуются преимуществами применения высоко-эффективного метода контрацепции. Более того, решение женщины о продолжении участия в исследовании и использовании того же метода может быть связано с тем, что они получили точную информацию.

2.3. Внедрение обсуждаемого подхода

Все еще мало женщин используют имплантанты, в особенности в развивающихся странах. По-видимому, с одной стороны это можно объяснить дороговизной имплантантов в начале применения по сравнению с другими методами контрацепции. Однако следует отметить, что такие организации как Фонд народонселения ООН помогает развивающимся странам получать эти средства по низкой цене государственного сектора. Следовательно, многие страны могут предоставлять это средство бесплатно или по очень низкой цене пользователям с низким уровнем доходов.

С другой стороны, контрацептивные имплантанты можно считать недорогими и рентабельными, если принимать во внимание длительность их использования в годах. Однако, если много женщин раньше времени отказываются от них, стоимость соответственно становится высокой По этой причине совершенно необходимым является консультирование, во время которого потенциальный пользователь получает информацию о возможных побочных эффектах, которая может ее успокоить. Аменорея/нерегулярные кровотечения являются одним из наиболее распространенных побочных эффектов чисто гестагенных контрацептивов. Представительницы разных культур по-разному относятся к приемлемости нарушений характера кровянистых выделений, вызванных имплантацией чисто гестагенных контрацептивов. Чрезвычайно важно провести хорошее консультирование перед введением имплантанта, что может увеличить время непрерывного использования. Для лечения нерегулярных кровотечений у пользователей чисто гестагенных контрацептивных имплантантов использовали различные стратегии, однако без особого успеха (20).

Введение и удаление имплантантов должен проводить хорошо обученный медицинский работник. Кроме того, в пунктах предоставления данной услуги следует обеспечить адекватную профилактику и контроль инфекции, а также удаление отдохов. Ежедневно в пункте должен находиться сотрудник, чтобы удалить имплантант по требованию пользователя. Следует также предоставлять в достаточном объеме информацию и образовательные материалы, чтобы на женщину не повлияла неправильная информация.

3. НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

В данном систематическом обзоре не удалось сравнить эффективность и побочные эффекты различных имплантантов с другими контрацептивными средствами. К счастью, ВОЗ в настоящее время проводит исследование по сравнению Импланона и Норпланта между собой и с содержащей медь ВМС. Данные этого исследования ожидаются в середине 2009 года.

По контрацептивным имплантантам нужно провести дополнительные исследования, посвященные отношению пользователей к методу и отношению женщин и их партнеров к спровоцированной им аменорее. Более того, в данном обзоре авторы использовали уровень продолжения использования метода в качестве маркера приемлемости, а сообщенные побочные эффекты в качестве маркера переносимости. Уровень продолжения использования метода не является синонимом приемлемости, поскольку пользователи в реальной жизненной ситуации могут отличаться от участников клинических исследований. По этой причине побочные эффекты не обязательно отражают переносимость. Следует отметить, что не все женщины, испытывающие побочные эффекты откажутся от данного метода, посокльку их решение о прекращении использования может в действительности были обусловлено другими факторами. Об этом говорит наличие существенной разницы в отказе от использования имплантантов между развивающимися странами (90.6% женщин продолжают использовать Импланон и 91.4% Норплант через два года) и развитыми странами (55.4% по Импланону и 47.5% по Норпланту через 2 года) (1). Однако эти находки можно также объяснить тем, что у женщин в развивающихся стран нет большого выбора методов контрацепции.

Литература

  • Power J, French R, Cowan F. Subdermal implantable contraceptives versus other forms of reversible contraceptives or other implants as effective methods for preventing pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007;Issue 3. Art. No.: CD001326; DOI: 10.1002/14651858.CD001326.pub2.
  • French R, Cowan C, Mansour D, Hughes D, Robinson A, Guillebaud J, Summerbell C, Logan S, Proctor T. Subdermal implantable contraceptives versus other forms of reversible contraceptives as effective methods of preventing pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 1998;Issue 4. Art. No.: CD001326; DOI: 10.1002/14651858.CD001326.
  • Croxatto HB, Makarainen L. The pharmacodynamics and efficacy of Implanon. Contraception 1998;58:91S–8S.
  • Mascarenhas L. Insertion and removal of Implanon. Contraception 1998;58:79S–84S.
  • Huber J. Pharmacokinetics of Implanon. Contraception 1998;58: 85S–90S.
  • Affandi B. An integrated analysis of vaginal bleeding patterns in clinical trials of Implanon. Contraception 1998;58:99S–107S.
  • Urbancsek J. An integrated analysis of nonmenstrual adverse events with Implanon. Contraception 1998;58:109S–14S.
  • Zheng SR, Zheng HM, Qian SZ, Kaper RF. A randomised multicenter study comparing the efficacy and bleeding pattern of a single rod (Implanon) and a six-capsule (Norplant (TM)) hormonal contraceptive implant. Contraception 1999;60:1–8.
  • Sivin I, Lahteenmaki P, Ranta S, Darney P, Klaisle C, Wan L, et al. Levonorgestrel concentrations during use of levonorgestrel rod (LNG ROD) implants. Contraception 1997;55:81–5.
  • Sivin I, Viegas O, Campodonico I, Diaz S, Pavez M, Wan L, et al. Clinical performance of a new two-rod levonorgestrel contraceptive implant: a three-year randomized study with Norplant implants as controls. Contraception 1997;55:73–80.
  • Trussell J. Methodological pitfalls in the analysis of contraceptive failure. Statistics in Medicine 1991;10:201–20.
  • World Population Data Sheet. Washington, DC; Population Reference Bureau, 1998.
  • Shulman LP. Advances in female hormonal contraception: current alternatives to oral regimens. Treatment in Endocrinology 2003;2:247–56.
  • David PS, Boatwright EA, Tozer BS, Verma DP, Blair JE, Mayer AP et al. Hormonal contraception update. Mayo Clinics Procedures 2006;81:949–54.
  • Trussell J. Contraceptive failure in the United States. Contraception 2004;70:89–96.
  • Contraceptive implants come of age. Progress in Reproductive Health Research 2003; No. 61. Geneva; World Health Organization (www.who.int/reproductive-health/hrp/progress/61/news61.htm (accessed 1 September 2008).
  • Boostra H, Duran V, Weaver K. Norplant and the boom or bust phenomenom. IPPF Medical Bulletin October 1999;33:3–4.
  • Harrison-Woolrych M, Hill R. Unintended pregnancies with the etonogestrel implant (Implanon): a case series from postmarketing experience in Australia. Contraception 2005;71:306–8.
  • Piessens SG, Palmer DC, Sampson AJ. Ultrasound localisation of nonpalpable Implanon. Australian New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology 2005;45:112–6.
  • Abdel-Aleem H, d'Arcangues C, Vogelsong KM, Gülmezoglu AM. Treatment of vaginal bleeding irregularities induced by progestin only contraceptives. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4. Art. No.: CD003449. DOI: 10.1002/14651858.CD003449.pub3.)

Данную публикацию следует цитировать: Bahamondes L. Сравнение субдермальных контрацептивных имплантантов и других видов обратимых контрацептивных средств или других имплантантов как эффективных методов предотвращения беременности: Комментарий БРЗ (последняя редакция: 1 декабря 2008 года). Библиотека репродуктивного здоровья ВОЗ; Женева: Всемирная организация здравоохранения.

Отправить эту страницу