Implants contraceptifs sous-cutanés comparés à d'autres formes de contraceptifs réversibles ou d'autres implants comme méthodes efficaces de prévention de la grossesse

Les implants contraceptifs sous-cutanés sont très efficaces, faciles à utiliser et présentent un faible risque d'effets indésirables. Grâce à ces caractéristiques, ils constituent une bonne méthode de contraception pour les femmes vivant dans des milieux défavorisés. Cependant, les données relatives à la performance des implants contraceptifs comparés aux autres méthodes de contraception sont insuffisantes.

Commentaire de la BSG par Bahamondes L

1. RÉSUMÉ DES PREUVES

La présente analyse documentaire (1) est une version révisée d'une analyse de 1998 (2). Elle visait à « évaluer l'efficacité, la tolérance et l'acceptabilité des implants sous-cutanés» par rapport à d'autres méthodes réversibles de contraception. Les auteurs n'ayant pas été en mesure d'identifier d'essai comparatif randomisé comparant des implants contraceptifs à d'autres formes de contraception, l'analyse a finalement porté sur une comparaison de différents types d'implants.

Les auteurs ont identifié neuf essais qui remplissaient les critères d'inclusion dans l'analyse. Huit essais comparaient l'Implanon (un implant à libération d'étonogestrel formé d'un seul bâtonnet) au Norplant (l'implant à libération de lévonorgestrel composé de six bâtonnets) et un essai comparait le Norplant au Jadelle (l'implant à libération de lévonorgestrel composé de deux bâtonnets) (3-7). Il convient de souligner qu'un essai de l'OMS comparant l'Implanon et le Jadelle à un dispositif intra-utérin (DIU) au cuivre est en cours.

Il est principalement ressorti de l'analyse que le Norplant, le Jadelle et l'Implanon sont des méthodes de contraception très efficaces : deux, trois et zéro grossesses seulement ont été respectivement enregistrées chez 4 377, 2 307 et 2 068 années-femmes de suivi. Ces chiffres correspondent à des taux de grossesse de 0,05, 0,13 et 0 pour 100 années-femmes d'utilisation du Norplant, du Jadelle et de l'Implanon, respectivement. Aucune différence statistiquement significative n'a été observée entre les trois implants concernant l'efficacité contraceptive. La fourchette d'âge des femmes incluses dans les essais allait de 18 à 40 ans.

Les saignements anormaux et l'aménorrhée associés aux implants contraceptifs sous-cutanés ont également été évalués dans l'analyse. Ils constituent l'un des effets indésirables les plus importants, susceptible de conduire à un abandon prématuré de la méthode qui pourrait à son tour aboutir à une grossesse non désirée si la femme n'adopte pas d'autre méthode de contraception. En ce qui concerne les saignements anormaux, les saignements non fréquents (odds ratio (OR) = 1,30 [intervalle de confiance à 95 %(IC95) : 1,04-1,63]) et les saignements prolongés (OR = 1,49 [IC95 : 1,09-2,03]), sur une période de référence de 90 jours, ont été plus fréquents chez les utilisatrices d'Implanon que chez les utilisatrices de Norplant (8-10). En outre, un taux accru d'aménorrhée, statistiquement significatif, a été observé chez les utilisatrices d'Implanon par rapport aux utilisatrices de Norplant (OR = 1,87 [IC95 : 1,45-2,42] pour un an d'utilisation et OR = 2,14 [1,63-2,81] pour deux ans d'utilisation), et ce taux augmentait avec le nombre d'années d'utilisation. Il est toutefois possible que le taux d'aménorrhée ait été affecté par le nombre d'abandons. Il convient par conséquent de faire preuve de prudence lors de l'interprétation de ces données, et les femmes devraient être informées des différences existant entre les divers types d'implants.

Les taux de poursuite de la méthode à un, deux, trois ou quatre ans étaient similaires pour les trois implants. Cependant, ces taux variaient en fonction du milieu : dans l'ensemble, à deux ans, 90,6 % des utilisatrices d'Implanon et 91,4 % des utilisatrices de Norplant continuaient à utiliser la méthode choisie dans les pays en voie de développement alors qu'elles n'étaient que 55,4 % et 47,5 %, respectivement, à poursuivre la même méthode dans les pays développés.

Aucune différence significative n'a été observée entre les trois types d'implants évalués en ce qui concerne les effets et événements indésirables hormonaux. Le temps nécessaire pour la pose et le retrait des différents types d'implants a également été évalué dans l'analyse, même si les données disponibles à ce sujet étaient limitées. L'Implanon était significativement plus rapide à poser et à retirer que le Norplant, probablement parce qu'il n'est formé que d'un seul bâtonnet alors que le Norplant en compte six. De la même façon, le Jadelle était significativement plus rapide à retirer que le Norplant, sans doute parce qu'il n'est composé que de deux bâtonnets.

Même si aucun essai n'était disponible pour répondre à la question initiale des auteurs, les études incluses et les méthodes employées étaient de bonne qualité. La sélection des études a fait l'objet d'une évaluation indépendante par trois auteurs de l'analyse, et la qualité des essais a été examinée indépendamment par deux d'entre eux. En règle générale, les auteurs ont suivi les lignes directrices méthodologiques de calcul des taux d'échec de la méthode recommandées par Trussell (11). Ils ont également contacté les auteurs de certaines études, ainsi que les entreprises pharmaceutiques qui fabriquent les deux modèles d'implants, en vue d'obtenir des données supplémentaires.

2. PERTINENCE DANS LES MILIEUX DÉFAVORISÉS

2.1. Étendue du problème

Un déclin global du taux global de fécondité (TGF) a été constaté ces 30 dernières années, y compris dans les pays comptant un TGF élevé dans les années 1960. Dans le monde, le TGF est passé d'environ six dans les années 1950 à environ trois au début du nouveau millénaire. En outre, le TGF a chuté simultanément et dans une même mesure dans la plupart des pays en voie de développement (12). Cependant, les besoins non satisfaits en matière de méthodes et services de contraception restent importants dans les pays développés comme dans les pays en voie de développement.

Le taux de grossesses non désirées dans le monde est extrêmement élevé, non seulement dans les pays en voie de développement mais aussi dans les pays développés. Par exemple, aux États-Unis, près de la moitié du total des grossesses ne sont pas désirées ou planifiées et plus d'un tiers se soldent par un avortement (13). Environ 60 % des grossesses non désirées surviennent chez des femmes qui utilisent une forme de contraception, y compris pendant le mois de la conception (14), et cela s'explique probablement par la difficulté que rencontrent certaines femmes à utiliser correctement et systématiquement certaines de ces méthodes (13).

L'un des avantages qu'offrent les implants et des méthodes telles que le DIU par rapport aux autres méthodes de contraception réside dans le fait qu'ils ne dépendent pas de l'utilisatrice comme les préservatifs, les contraceptifs injectables et les contraceptifs oraux combinés (COC). Ainsi, avec les implants et les DIU, on n'observe aucune différence en matière de taux d'efficacité selon que leur utilisation soit « parfaite » ou « normale » (15). Commercialisé depuis 1983, le Norplant a été le premier implant contraceptif disponible sur le marché. Les deux autres ont été développés par la suite. Les implants sont approuvés dans plus de 60 pays développés et en voie de développement et ils sont aujourd'hui utilisés par des millions de femmes dans le monde (16). Grâce à leur grande efficacité contraceptive (qui débute presque immédiatement après la pose), à leur faible taux de complications et d'effets indésirables, à la possibilité d'une utilisation à long terme après une intervention unique et au retour rapide de la fécondité après retrait, les implants contraceptifs ont toutes les qualités pour être inclus dans l'offre de méthodes de contraception des programmes de planification familiale, particulièrement dans les milieux défavorisés (17).

2.2. Applicabilité des résultats

Les résultats de cette analyse sont importants car ils s'appliquent aussi bien aux pays développés qu'aux pays en voie de développement. Une grande partie des données incluses dans les essais couverts par cette analyse a été recueillie dans des pays en voie de développement. Les taux de poursuite de l'utilisation des implants signalés étaient élevés, près de 80 % des femmes continuant à utiliser cette méthode deux ans après la pose. Ce chiffre doit toutefois être interprété avec prudence car les femmes participant à des essais cliniques ont tendance à être plus enthousiastes à continuer à utiliser une méthode que les femmes qui le font dans un cadre de vie normal.

La prudence est également de mise lors de l'interprétation de l'efficacité de l'Implanon à partir des résultats de l'analyse. Bien que les auteurs de cette dernière n'aient signalé aucune grossesse chez les utilisatrices d'Implanon, la réalité est légèrement différente. Au cours de la période comprise entre la mise sur le marché de l'Implanon en 1998 et mars 2007, 1 688 grossesses au total ont été signalées, correspondant à un indice de Pearl global post-commercialisation de 0,024 (données internes, Organon International, Roseland, NJ, États-Unis). En fait, le nombre exact de grossesses survenues dans le monde chez les utilisatrices d'Implanon est méconnu ; les chiffres d'Organon sont une compilation de signalements spontanés et ne correspondent pas à des données obtenues dans le cadre d'essais comparatifs randomisés. La plupart des grossesses étaient attribuables à trois causes : (i) insertion de l'implant chez des femmes déjà enceintes ou après les premiers jours du cycle au cours desquels elle est recommandée ; (ii) utilisation concomitante d'antiépileptiques inducteurs des enzymes hépatiques ; et (iii) échec de la pose de l'implant (18, 19). Cela signifie que, comme toutes les méthodes de contraception, les implants sous-cutanés présentent également un risque d'échec, bien que les taux d'échec soient extrêmement faibles.

En outre, il a été prouvé que, parmi les femmes participant aux essais, celles qui vivent dans des pays en voie de développement sont plus susceptibles de continuer à utiliser les implants contraceptifs que celles qui habitent dans des pays développés. Si l'on tient compte du fait que les saignements anormaux sont l'effet indésirable le plus fréquent, responsable d'une grande partie des abandons précoces de la méthode, on peut supposer que les femmes des pays en voie de développement sont plus enclines à accepter cet inconvénient, peut-être parce qu'elles tirent avantage de la possibilité d'utiliser une méthode de contraception hautement efficace. En outre, la décision de ces femmes de continuer à participer à l'étude et à utiliser la même méthode pourrait être liée au fait qu'elles aient reçu des informations précises sur cette méthode.

2.3. Mise en œuvre de l'intervention

Le nombre d'utilisatrices d'implants reste faible, en particulier dans les pays en voie de développement. Le coût prohibitif des implants en début d'utilisation, comparé à celui d'autres méthodes de contraception, pourrait en partie l'expliquer. Il convient toutefois de souligner que des organisations telles que le Fonds des Nations Unies pour la Population aident les pays en voie de développement à obtenir ces méthodes à des prix plus bas réservés au secteur public. En conséquence, de nombreux pays sont en mesure de fournir cette méthode gratuitement ou à très bas coût aux utilisatrices ayant de faibles revenus.

Par ailleurs, les implants contraceptifs pourraient être considérés comme peu onéreux et offrant un bon rapport coût-efficacité si l'on tenait compte du nombre d'années d'utilisation. Néanmoins, si le nombre de femmes qui abandonnent prématurément la méthode est important, son coût pourrait s'avérer élevé. C'est la raison pour laquelle une assistance socio-psychologique est essentielle afin d'informer les utilisatrices potentielles des effets indésirables possibles et de les rassurer sur la méthode, en particulier en ce qui concerne ces derniers. L'aménorrhée/les saignements anormaux sont l'un des effets indésirables les plus fréquents des contraceptifs avec progestatif seul. L'acceptabilité des saignements anormaux induits par les implants contraceptifs avec progestatif seul varie en fonction des cultures. Une assistance socio-psychologique de bonne qualité dispensée avant la pose de l'implant est essentielle et peut augmenter le taux de poursuite de la méthode. Différentes stratégies ont été utilisées pour traiter les saignements anormaux chez les utilisatrices d'implants contraceptifs avec progestatif seul, mais sans grand succès (20).

La pose et le retrait d'implants requièrent des prestataires de soins qualifiés. De plus, des procédures appropriées de prévention et de contrôle des infections, d'une part, et d'élimination des déchets, de l'autre, doivent être mises en œuvre dans les centres proposant ces services, et le personnel suffisant doit être disponbile tous les jours pour pratiquer un retrait d'implant en cas de demande. Des supports de communication, d'éducation et d'information appropriés doivent être fournis afin d'éviter que les femmes ne soient influencées par des informations erronées.

3. RECHERCHE

Cette analyse documentaire systématique n'a pas été en mesure de comparer l'efficacité et les effets indésirables de différents implants à d'autres méthodes de contraception. Heureusement, l'OMS réalise en ce moment un essai dans le cadre duquel l'Implanon et le Jadelle sont comparés l'un à l'autre et à un DIU au cuivre. Les données de cette étude sont attendues à la mi-2009.

De plus amples études sont nécessaires sur les implants contraceptifs afin d'étudier les points de vue des utilisatrices à l'égard de cette méthode et ceux des utilisatrices et de leurs partenaires concernant l'aménorrhée qu'elle entraîne. En outre, dans cette analyse, les auteurs ont utilisé le taux de poursuite de la méthode comme indicateur d'acceptabilité et les effets indésirables signalés comme marqueur de tolérance. Taux de poursuite n'est pas synonyme d'acceptabilité car les utilisatrices dans la vie réelle peuvent être différentes des participantes aux essais cliniques. De la même façon, les effets indésirables ne reflètent pas nécessairement la tolérance, et ce, pour les mêmes raisons. Il convient de souligner que toutes les femmes qui présentent des effets indésirables n'abandonneront pas forcément la méthode, car d'autres facteurs peuvent entrer en jeu dans leur décision de poursuivre ou non cette méthode, comme en témoignent les différences considérables observées entre les taux d'abandon de l'implant dans les pays en voie de développement (où 90,6 % et 91,4 % des femmes continuaient à utiliser l'Implanon et le Norplant, respectivement, à deux ans) et les taux d'abandon dans les pays développés (où 55,4 % et 47,5 % des femmes continuaient à utiliser l'Implanon et le Norplant, respectivement, à deux ans) (1). Ces résultats devraient peut-être toutefois être interprétés avec prudence car les femmes des pays en voie de développement n'ont qu'un choix limité en matière de méthodes de contraception.

Références

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Ce document doit être cité comme suit : Bahamondes L. Implants contraceptifs sous-cutanés comparés à d'autres formes de contraceptifs réversibles ou d'autres implants comme méthodes efficaces de prévention de la grossesse : Commentaire de la BSG (dernière révision : 1er décembre 2008). Bibliothèque de Santé Génésique de l'OMS; Genève : Organisation mondiale de la Santé.

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