Anticonceptivos implantables subdérmicos versus otras formas de anticonceptivos reversibles u otros implantes como métodos efectivos de prevención del embarazo

Los anticonceptivos subdérmicos implantables son altamente efectivos, fáciles de usar y conllevan un bajo riesgo de efectos secundarios. Estas características los convierten en una buena opción para las mujeres en lugares de escasos recursos. Sin embargo, faltan datos sobre la eficacia de los implantes anticonceptivos comparados con otros métodos anticonceptivos.

Comentario de la BSR por Bahamondes L

1. RESUMEN DE LA EVIDENCIA

La presente revisión (1) es una versión actualizada de una revisión de 1998 (2). El objetivo fue "evaluar la efectividad, la tolerancia y la aceptabilidad de los implantes subdérmicos" en comparación con otros métodos reversibles de anticoncepción. Como los autores no pudieron identificar ningún estudio clínico controlado aleatorizado que comparara los implantes anticonceptivos con otras formas de anticoncepción, la revisión se centró en la comparación de diferentes tipos de implantes.

Los autores identificaron nueve estudios clínicos que cumplieron con los criterios de inclusión de la revisión. Ocho estudios clínicos compararon Implanon (un implante de liberación de etonogestrel de una sola varilla) con Norplant (un implante de liberación de levonorgestrel de 6 varillas), y uno comparó Norplant con Jadelle (el implante de liberación de levonorgestrel de 2 varillas) (3-7). Cabe recordar que actualmente se está llevando a cabo un estudio clínico de la OMS en el cual se comparan los anticonceptivos Implanon y Jadelle con un dispositivo intrauterino de cobre (DIU).

El principal hallazgo de la revisión fue que Norplant, Jadelle e Implanon son métodos de anticoncepción altamente efectivos: sólo se registraron dos, tres y cero embarazos en 4377, 2307 y 2068 mujeres–años de seguimiento, respectivamente. Estas cifras representaron tasas de embarazo de 0.05, 0.13 y 0 por 100 mujeres–años para el uso de Norplant, Jadelle e Implanon, respectivamente. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los tres implantes con respecto a la efectividad anticonceptiva. El rango de edad de las mujeres que participaron en los estudios clínicos fue de 18 a 40 años.

La revisión también evaluó los trastornos de sangrado y la amenorrea asociados con los anticonceptivos subdérmicos implantables. Los trastornos de sangrado y la amenorrea constituyen uno de los efectos secundarios más importantes, que podrían llevar a una interrupción temprana del método y probablemente resultar en un embarazo no deseado si la mujer no utiliza otro método anticonceptivo. Con respecto a los trastornos de sangrado, hubo mayor probabilidad de sangrado poco frecuente [odds ratio (OR): 1.30; intervalo de confianza (IC) del 95%: 1.04 a 1.63] y sangrado prolongado (OR: 1.49; IC del 95%: 1.09 a 2.03), durante un período de referencia de 90 días, en las participantes que utilizaban Implanon en comparación con las que utilizaban Norplant (8–10). Además, se observó que la amenorrea era estadística y significativamente más elevada en las participantes que utilizaron Implanon comparadas con aquellas que utilizaron Norplant (OR: 1.87 e IC del 95%: 1.45 a 2.42 durante 1 año de uso; y OR: 2.14 e IC del 95%: 1.63 a 2.81 durante 2 años de uso), y que aumentaba con la cantidad de años de uso. No obstante, es posible que la tasa de amenorrea se vea afectada por el número de interrupciones. Por esta razón, estos datos deben interpretarse con cautela, y debe informarse a las mujeres con respecto a las diferencias entre los diversos tipos de implantes.

Las tasas de continuidad del método para los tres implantes fueron similares a los 1, 2, 3 o 4 años. No obstante, las tasas de continuidad variaron según el tipo de lugar: en general, a los dos años, el 90.6% de las pacientes que utilizaron Implanon y el 91.4% de las que utilizaron Norplant continuaban con el método en los países en vías de desarrollo, en comparación con el 55.4% de las pacientes que utilizaron Implanon y el 47.5% de aquellas que utilizaron Norplant en países desarrollados.

No se encontraron diferencias significativas entre los tres tipos de implantes evaluados con respecto a efectos secundarios hormonales o eventos adversos. En la revisión, también se evaluó el tiempo requerido para insertar y quitar los diferentes tipos de implantes, si bien se dispuso sólo de datos limitados. El anticonceptivo Implanon fue significativamente más rápido de insertar y quitar comparado con Norplant, probablemente debido a que Implanon es un implante de una sola varilla, mientras que Norplant presenta seis varillas. Del mismo modo, Jadelle fue significativamente más rápido de quitar comparado con Norplant, probablemente también porque Jadelle sólo presenta dos varillas.

Si bien no se dispuso de estudios clínicos para responder a la pregunta original de los autores, la calidad de los estudios incluidos y los métodos empleados por los autores de la revisión son confiables. Los tres autores de la revisión evaluaron de forma independiente la selección de estudios, y dos de ellos evaluaron de forma independiente la calidad de los estudios clínicos. En general, los autores siguieron las pautas metodológicas recomendadas por Trussell para calcular las tasas de fracasos del método (11). También establecieron contacto con los autores de algunos de los estudios, así como con las compañías farmacéuticas que elaboraban los dos modelos de implantes, para obtener datos adicionales.

2. RELEVANCIA EN LUGARES DE ESCASOS RECURSOS

2.1. Magnitud del problema

Durante los últimos 30 años, ha habido una disminución en la tasa total de fecundidad (TTF) en todo el mundo, incluso en países en los que esta tasa era elevada en la década de 1960. La tasa total de fecundidad disminuyó, a nivel mundial, de aproximadamente seis en la década de 1950 a aproximadamente tres al comienzo del nuevo milenio. Además, la tasa total de fecundidad disminuyó en el mismo grado en la mayoría de los países en vías de desarrollo al mismo tiempo (12). No obstante, sigue habiendo una gran necesidad no satisfecha de servicios y métodos anticonceptivos en los países desarrollados y en vías de desarrollo.

La tasa de embarazos no deseados en todo el mundo es extremadamente alta, no sólo en los países en vías de desarrollo, sino también en los países desarrollados. Por ejemplo, en los Estados Unidos prácticamente la mitad del total de embarazos son embarazos no planificados o no intencionados, y más de un tercio terminan en un aborto (13). Cerca del 60% de los embarazos no planificados ocurren en mujeres que utilizan alguna forma de anticoncepción, incluso durante el mes en que conciben (14), y esto probablemente sucede debido a la dificultad que tienen algunas mujeres con respecto al uso continuo y correcto de algunos de estos métodos (13).

Una de las ventajas que ofrecen los implantes y otros métodos como el dispositivo intrauterino es que no dependen de la persona que los utiliza, a diferencia de otros métodos anticonceptivos, como los condones, los anticonceptivos inyectables y los anticonceptivos orales combinados (AOC). Por lo tanto, los implantes y los dispositivos intrauterinos no presentan diferencias en las tasas de efectividad entre el "uso perfecto" y el "uso típico" (15). Norplant fue el primer sistema de implante anticonceptivo disponible y ha estado en el mercado desde 1983. Los otros dos se desarrollaron posteriormente. Los implantes están aprobados en más de 60 países desarrollados y en vías de desarrollo, y actualmente son utilizados por millones de mujeres en todo el mundo (16). Debido a su alta efectividad anticonceptiva (casi inmediatamente después de la inserción), la baja tasa de complicaciones y efectos secundarios, la posibilidad de uso a largo plazo después de una sola intervención y el rápido regreso a la fecundidad después de la extracción, los implantes anticonceptivos constituyen una buena opción para la inclusión en la combinación de métodos ofrecida por los programas de planificación familiar, especialmente en lugares de escasos recursos (17).

2.2. Aplicabilidad de los resultados

Los hallazgos de esta revisión son importantes porque se aplican de igual modo a los países desarrollados y en vías de desarrollo. Muchos de los datos incluidos en los estudios clínicos de esta revisión fueron recolectados en países en vías de desarrollo. Las tasas de continuidad que se informaron para los implantes fueron elevadas, ya que prácticamente el 80% de las mujeres aún utilizaban el método después de dos años de la inserción. No obstante, esta cifra debe interpretarse con cautela, ya que las mujeres que participan en los estudios clínicos tienden a mostrar mayor entusiasmo con respecto a continuar con un método que aquellas en condiciones de uso de la vida real.

La efectividad del Implanon también debe interpretarse con cautela sobre la base de los hallazgos de la revisión. Si bien los autores de la revisión no informaron ningún embarazo en las pacientes que utilizaron Implanon, la situación real es levemente diferente. Durante el período comprendido entre la introducción de Implanon en 1998 y marzo de 2007, se informó un total de 1688 embarazos, lo que dio lugar a un Índice Pearl de poscomercialización general de 0.024 (datos en el archivo, Organon International, Roseland, NJ, EE. UU.). De hecho, se desconoce el número real de embarazos que tuvieron lugar en todo el mundo entre las mujeres que utilizaron Implanon; las cifras de Organon son una recopilación de informes espontáneos, no cifras informadas en estudios clínicos controlados aleatorizados. La mayoría de los embarazos se atribuyeron a tres causas: (i) inserción del implante en mujeres que ya estaban embarazadas o inserción después de los primeros días recomendados del ciclo; (ii) uso concomitante de fármacos antiepilépticos inductores de enzimas hepáticas; y (iii) fracaso en la inserción del implante (18, 19). Esto implica que, al igual que todos los métodos anticonceptivos, los implantes subdérmicos también pueden fallar, si bien las tasas de fracasos de los implantes son extremadamente bajas.

Además, se ha demostrado que entre las mujeres que participaron en los estudios clínicos, existe mayor probabilidad de que continúen con los anticonceptivos implantables las mujeres en países en vías de desarrollo en comparación con aquellas de países desarrollados. Si se tiene en cuenta que el efecto secundario más frecuente son los trastornos de sangrado y que este efecto es la causa de muchas interrupciones tempranas, cabe suponer que las mujeres en países en vías de desarrollo están más dispuestas a aceptar este inconveniente, tal vez debido a que se benefician al poder utilizar un método anticonceptivo altamente efectivo. Además, la decisión de las mujeres de seguir participando en un estudio y continuar utilizando el mismo método puede estar relacionada con el hecho de haber recibido información precisa sobre el método.

2.3. Implementación de la intervención

El número de mujeres que utilizan implantes aún es bajo, especialmente en los países en vías de desarrollo. Una de las explicaciones para esto puede ser que el costo de los implantes es alto, y al comienzo de su uso, en comparación con otros métodos anticonceptivos. No obstante, cabe señalar que organizaciones tales como el Fondo de las Naciones Unidas para la Población (United Nations Population Fund) ayudan a los países en vías de desarrollo a obtener estos métodos a precios bajos, para el sector público. Por consiguiente, muchos países pueden ofrecer el método gratuitamente o a un costo muy bajo para las mujeres con bajos ingresos.

Por otra parte, los implantes anticonceptivos podrían considerarse económicos y efectivos desde el punto de vista del costo si se tiene en cuenta el número de años de uso. No obstante, si el número de mujeres que interrumpen el método prematuramente es alto, entonces el costo puede ser comparativamente alto. Por este motivo, el asesoramiento es fundamental para informar a las usuarias potenciales acerca de los posibles efectos secundarios y tranquilizarlas con respecto al método, especialmente en cuanto a los efectos secundarios. La amenorrea o el sangrado irregular es uno de los efectos secundarios más frecuentes de los anticonceptivos que sólo contienen progestágeno. La aceptabilidad de los trastornos de sangrado inducidos por los anticonceptivos implantables que sólo contienen progestágeno varía en las diferentes culturas. Un buen asesoramiento antes de la inserción del implante es muy importante y puede aumentar la tasa de continuidad. Se han utilizado diferentes estrategias para tratar las irregularidades de sangrado en las mujeres que utilizan implantes anticonceptivos que sólo contienen progestágeno, pero sin mucho éxito (20).

La inserción y la extracción de los implantes deben ser realizadas por prestadores de salud debidamente capacitados. Además, los centros de atención deben implementar sistemas adecuados de control y prevención de infecciones, y de deshecho de residuos, y el personal debe estar disponible todos los días para quitar los implantes en caso de que se lo soliciten. Incluso debe proporcionarse material adecuado de comunicación, educación e información a fin de evitar que las mujeres se vean influenciadas por información equívoca.

3. INVESTIGACIÓN

Esta revisión sistemática no pudo comparar la efectividad y los efectos secundarios de diferentes implantes con otros métodos anticonceptivos. Afortunadamente, en estos momentos la OMS está llevando a cabo un estudio clínico en el que se comparan Implanon y Jadelle entre sí y con un dispositivo intrauterino de cobre (DIU). Los datos de este estudio se prevén para mediados de 2009.

En el caso de los implantes anticonceptivos, es necesario realizar más estudios sobre la perspectiva de las usuarias con respecto al método y la perspectiva de las mujeres y su pareja con respecto a la amenorrea provocada por el método. Además, en esta revisión los autores utilizaron la tasa de continuidad del método como un indicador de aceptabilidad, mientras que los efectos secundarios informados se utilizaron como un indicador de tolerancia. La tasa de continuidad no es sinónimo de aceptabilidad, ya que las usuarias en la vida real pueden ser diferentes a las participantes de los estudios clínicos. Del mismo modo, los efectos secundarios no reflejan necesariamente la tolerancia, por los mismos motivos mencionados anteriormente. Debe observarse que no todas las mujeres que sufren efectos secundarios interrumpirán el método, ya que su decisión de interrumpirlo puede, en realidad, reflejar otros factores, como se observó por las considerables diferencias en la interrupción de los implantes en los países en vías de desarrollo (el 90.6% de las mujeres continuaban utilizando Implanon y el 91.4%, Norplant, a los dos años) en comparación con los países desarrollados (55.4% para Implanon y 47.5% para Norplant, a los dos años) (1). No obstante, estos hallazgos también pueden interpretarse como que las mujeres en los países en vías de desarrollo no cuentan con una amplia variedad de métodos anticonceptivos.

Referencias

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Este documento debería citarse como: Bahamondes L. Intervenciones Anticonceptivos implantables subdérmicos versus otras formas de anticonceptivos reversibles u otros implantes como métodos efectivos de prevención del embarazo: Comentario de la BSR (última revisión: 1 de diciembre de 2008). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organización Mundial de la Salud.

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