موانع الحمل القابلة للغرس تحت الجلد مقابل أشكال أخرى من موانع الحمل العكوسة أو غرسات أخرى، كوسيلة فعالة للوقاية من الحمل

إن موانع الحمل القابلة للغرس تحت الجلد عالية الفعالية وسهلة الاستخدام ولها اختطار منخفض للآثار الجانبية. هذه الصفات تجعلها خياراً جيداً للنساء في ظروف ضعف الموارد. مع ذلك ليست هناك معطيات تقارن أداء غرسات منع الحمل مع طرق منع حمل أخرى.

تعليق مكتبة الصحة الإنجابية كتبه Bahamondes L

ملخص البَيِّنَة

هذه المراجعة (1) هي نسخة منقحة لمراجعة عام 1998 (2)، وسعت لـ "تقييم فعالية وتحمّل ومقبولية الغرسات تحت الجلد" مقارنة مع طرق منع حمل أخرى عكوسة. وبما أن المؤلفين لم يكونوا قادرين على تحديد أية تجارب معشاة ذات شواهد تقارن غرسات منع الحمل مع أشكال أخرى من منع الحمل، فقد اتجه تركيز المراجعة، إلى المقارنة بين أنواع مختلفة من الغرسات.

حدد المؤلفون تسع تجارب حققت معايير الاشتمال في المراجعة. قارنت 8 تجارب الإمبلانون Implanon (غرسة وحيدة العود تطلق إتونوجستريل) مع نوربلانت (الغرسة ذات العيدان الستة، التي تطلق ليفونورجستريل)، وتجربة واحدة قارنت الإمبلانون مع جاديلي Jadelle (الغرسة ذات العودين، التي تطلق ليفونورجستريل) (3-7). من الجدير تذكر أن تجربة منظمة الصحة العالمية الجارية في الوقت الحاضر، تقارن الإمبلانون والجاديلي مع اللولب الرحمي الحامل للنحاس.

كانت الموجودة الرئيسية للمراجعة هي أن النوربلانت والجاديلي والإمبلانون هي طرق منع حمل ذات فعالية عالية: سجل فقط حملان بين 4377 امرأة بالسنة متابعة باستخدام النوربلانت وثلاثة حمول بين 2307 امرأة بالسنة متابعة باستخدام الجاديلي ولم يسجل أي حمل بين 2068 امرأة بالسنة متابعة باستخدام الإمبلانون. مثلت هذه الأرقام معدلات حمل 0.05 و 0.13 و 0 لكل 100 امرأة بسنة استخدام النوربلانت والجاديلي والإمبلانون على التوالي. لم تكن هناك فروق معتد بها إحصائياً بين الغرسات الثلاثة من حيث الكفاءة في منع الحمل. كان النطاق العمري للنساء في التجارب بين 18 و 40 عاماً.

قارنت المراجعة أيضاً بين اضطرابات النزف وانقطاع الحيض المرتبطة بموانع الحمل القابلة للغرس تحت الجلد. تشكل اضطرابات النزف وانقطاع الحيض واحدة من أهم الآثار الجانبية التي قد تقود إلى إيقاف الوسيلة باكراً، الأمر الذي يحتمل أن ينتج عنه حملاً غير مقصود (مخطط) إذا لم تلجأ المرأة إلى طريقة منع حمل أخرى. وفيما يخص اضطرابات النزف، كان احتمال حدوث النزف غير المتواتر [نسبة الرجحان 1.30؛ فاصل الثقة 95% من 1.04 إلى 1.63] والنزف المطوّل [نسبة الرجحان 1.49؛ فاصل الثقة 95% من 1.09 إلى 2.03] لكل فترة مرجعية مدتها 90 يوماً، أكبر بين مستخدمات الإمبلانون مقارنة مع مستخدمات النوربلانت (8-10). بالإضافة إلى ذلك وجد أن احتمال حدوث انقطاع الحيض كان أكبر بشكل معتد به إحصائياً بين مستخدمات الإمبلانون مقارنة مع مستخدمات النوربلانت (نسبة الرجحان 1.87؛ فاصل الثقة 95% من 1.45 إلى 2.42 عند الاستخدام لمدة سنة واحدة ونسبة رجحان 2.14 وفاصل الثقة من 1.63 إلى 2.81 عند الاستخدام لمدة سنتين) وازداد هذا الاحتمال مع زيادة سنوات الاستخدام. مع العلم أنه من المحتمل أن تكون معدلات انقطاع الحيض قد تأثرت بعدد حالات التوقف عن استخدام الغرسة. ولهذا السبب ينبغي توخي الحذر عند تفسير هذه المعطيات وينبغي إعلام النساء بالفروقات بين الأنواع المختلفة من الغرسات.

كانت معدلات الاستمرارية باستخدام الوسيلة متشابهة بالنسبة للغرسات الثلاثة بعد سنة أو سنتين أو ثلاث أو أربع سنوات. مع العلم أن معدلات الاستمرارية تباينت مع تباين أنماط الظروف: إجمالاً، كان 90.6% من مستخدمات الإمبلانون و 91.4% من مستخدمات النوربلانت مستمرات باستخدام الوسيلة عند مرور سنتين، في البلدان النامية مقارنة مع 55.4% بين مستخدمات الإمبلانون و 47.5% بين مستخدمات النوربلانت في البلدان المتطورة.

وفيما يخص الآثار الجانبية الهرمونية أو الأحداث الضائرة لم توجد فروق معتد بها بين أنواع الغرسات الثلاثة التي قُيِّمَتْ. قُيِّم أيضاً في هذه المراجعة الوقت اللازم لغرز ونزع الأنواع المختلفة من الغرسات، على الرغم من أنه توافرت معطيات محدودة فقط. كان غرز ونزع الإمبلانون أسرع مقارنة بالنوربلانت، على الأرجح لكون الإمبلانون غرسة وحيدة العود في حين يتألف النوربلانت من ستة عيدان. وبالمثل كان نزع الجاديلي أسرع بشكل كبير مقارنة بالنوربلانت، على الأرجح أيضاً لأن الجاديلي يتألف من عودين فقط.

وعلى الرغم من أنه لم تتوافر تجارب للإجابة عن سؤال المؤلفين الأصلي فإن جودة الدراسات المشمولة والطرق المستخدمة من قبل مؤلفي المراجعة كانت جيدة. قُيّم انتقاء الدراسات من قبل مؤلفي المراجعة الثلاثة بشكل مستقل وقيمت جودة التجارب من قبل مؤلفين اثنين بشكل مستقل. اتبع المؤلفون، بشكل عام، الدلائل الإرشادية المنهجية الموصى بها من قبل تراسل Trussell، لحساب معدلات فشل الوسيلة (11). اتصلوا أيضاً بمؤلفي بعض الدراسات وكذلك بالشركات الصيدلانية التي صنعت نموذجي الغرسات، للحصول على معطيات إضافية.

2. الصلة مع ظروف ضعف الموارد

2.1. حجم المشكلة

حصل انخفاض عالمي في معدل الخصوبة الإجمالي أثناء السنوات الثلاثين الماضية، حتى في البلدان التي كان فيها معدل الخصوبة الإجمالي مرتفعاً في الستينات. انخفض معدل الخصوبة الإجمالي من حوالي ستة في خمسينات القرن الماضي إلى حوالي ثلاثة في بداية الألفية الجديدة. بالإضافة إلى ذلك انخفض معدل الخصوبة الإجمالي بشكل متزامن إلى نفس المستوى في معظم البلدان النامية (12). مع ذلك تبقى الاحتياجات لطرق وخدمات منع الحمل غير المحققة في البلدان المتطورة والبلدان النامية مرتفعة.

إن معدل الحمل غير المقصود مرتفع جداً حول العالم، ليس فقط في البلدان النامية وإنما أيضاً في البلدان المتطورة. على سبيل المثال ما يقارب نصف عدد الحمول في الولايات المتحدة الأمريكية هي حمول غير مقصودة أو غير مخططة وينتهي أكثر من الثلث بالإجهاض (13). يحدث ما يقارب 60% من الحمول غير المخططة بين نساء يستخدمن أحد أشكال منع الحمل، حتى أثناء الشهر الذي حدث فيه الحمل (14) ويحدث هذا على الأرجح بسبب الصعوبات لدى بعض النساء في استخدام بعض هذه الطرق بشكل صحيح ومستمر (13).

بعض الميزات التي تقدمها الغرسات و طرق أخرى مثل اللوالب الرحمية، على طرق منع الحمل الأخرى هي أنها ليست معتمدة على المستخدم كما هي حال العوازل الذكرية وموانع الحمل المشتركة القابلة للحقن والفموية. ومن هنا ليست هناك فروق في معدلات الكفاءة بين "الاستخدام الأمثل" و "الاستخدام المعتاد"، عند استخدام الغرسات واللوالب الرحمية (15). كان النوربلانت أول منظومة غرسة منع حمل تصبح متوافرة وهو موجود في الأسواق منذ عام 1983، طور بعده النوعين الآخرين. الغرسات مرخصة في أكثر من 60 بلداً متطوراً ونامياً وتستخدم في الوقت الحاضر من قبل ملايين النساء في العالم (16). وبسبب كفاءتها المرتفعة في منع الحمل (التي تبدأ تقريباً بعد الغرز مباشرة) والمعدل المنخفض للمضاعفات والآثار الجانبية واحتمالية الاستخدام طويل الأمد بعد تدخل وحيد والعودة السريعة للخصوبة بعد الإزالة، فإن غرسات منع الحمل هي مرشحة بشكل جيد لتشمل ضمن مزيج الطرق المقدم من قبل برامج تنظيم الأسرة، بشكل خاص في ظروف ضعف الموارد (17).

2.2. قابلية تطبيق النتائج

إن نتائج هذه المراجعة مهمة لأنها تنطبق بشكل متساوٍ على البلدان المتطورة والبلدان النامية. الكثير من المعطيات التي شملت في التجارب التي غطتها هذه المراجعة جمعت في بلدان نامية. كانت معدلات الاستمرارية للغرسات المشار إليها مرتفعة، حيث لازالت، ما يقارب 80% من النساء يستخدمن هذه الوسيلة بعد سنتين من الغرز. مع العلم أنه يجب تفسير هذا الرقم بحذر لأن النساء في التجارب السريرية غالباً ما يكن أكثر حماسةً بشأن الاستمرار باستخدام طريقة ما من النساء في ظروف الحياة الحقيقية.

ينبغي أيضاً توخي الحذر في تفسير كفاءة الإمبلانون بناءً على نتائج المراجعة. وعلى الرغم من أن مؤلفي المراجعة أشاروا إلى أنه لم تحدث حمول بين مستخدمات الإمبلانون إلا أن الحالة الواقعية تختلف قليلاً. أبلغ عن 1688 حملاً في الفترة الممتدة منذ إدخال الإمبلانون عام 1998 إلى آذار 2007، مفضياً إلى منسب بيرل بعد التسويق إجمالي 0.024 (المعطيات حول الملف، أورغانون الدولي، روزلاند، ولاية نيوجرسي الولايات المتحدة الأمريكية). في الواقع لا يُعرَف العدد الفعلي للحمول التي حدثت عالمياً بين مستخدمات الإمبلانون، إن الأرقام الموجودة في ملف أورغانون هي تجميع لتقارير ذاتية وليست أرقاماً أشير إليها في تجارب معشاة ذات شواهد. كانت معظم الحمول قابلة لأن تعزى لأحد الأسباب الثلاثة: 1. تم غرز الغرسات في نساء كن حاملات مسبقاً أو بعد الأيام القليلة الأولى من الدورة الموصى بها؛ 2. الاستخدام المتزامن لأدوية مضادة للصرع محرضة للخمائر الكبدية، و 3. الفشل في غرز الغرسة (18، 19). وهذا يعني أن الغرسات تحت الجلد، مثل جميع طرق الحمل، معرضة للفشل، على الرغم من أن معدلات فشل الغرسات منخفضة للغاية.

بالإضافة إلى ذلك، لقد أثبت أن النساء المشاركات في التجارب ونساء البلدان النامية هن أكثر احتمالاً للاستمرار بموانع الحمل القابلة للغرس مقارنة مع النساء في البلدان المتطورة. وإذا أخذنا بالحسبان أن الأثر الجانبي الأكثر شيوعاً هو اضطرابات النزف وبأن هذا الأثر الجانبي هو المسؤول عن العديد من التوقفات المبكرة يمكننا أن نخمن أن النساء في البلدان النامية هن أكثر تقبلاً لهذا الإزعاج، ربما لأنهن يستفدن من كونهن قادرات على استخدام طريقة منع حمل عالية الفعالية. بالإضافة إلى ذلك قد يتعلق قرار النساء البقاء في دراسة ما والاستمرار باستخدام الوسيلة نفسها، بتلقيهن معلومات دقيقة حول الوسيلة.

2.3. تنفيذ التدخل

ما زال عدد مستخدمات الغرسات منخفضاً، بشكل خاص في البلدان النامية. أحد التفسيرات لهذا الوضع قد يكون ارتفاع تكلفة الغرسات في بداية الاستخدام مقارنة بطرق منع حمل أخرى. مع ذلك، قد يستحق الذكر بأن منظمات مثل صندوق الأمم المتحدة للسكان، تساعد البلدان النامية على الحصول على تلك الطرق بأسعار قطاع عام منخفضة، ومن ثم تستطيع بلدان عديدة أن تقدم الوسيلة مجاناً أو بسعر منخفض جداً لذوي الدخل المنخفض.

من ناحية أخرى يمكن اعتبار غرسات منع الحمل غير مكلفة وذات فعالية بالنسبة للتكلفة إذا أخذ في الحسبان عدد سنوات الاستخدام. مع العلم بأنه إذا كان عدد النساء اللواتي يتوقفن عن استخدام الوسيلة بشكل مبكر مرتفعاً، فإن التكلفة قد تكون مرتفعة بشكل متوافق. لهذا السبب فإن الاستنصاح هي أمر محوري لإعلام المستخدمات المحتملات حول الآثار الجانبية المحتملة ولطمأنتهن حول الوسيلة، وخصوصاً بشأن الآثار الجانبية. إن انقطاع الحيض/ النزف غير المنتظم هو أحد الآثار الجانبية الأكثر شيوعاً لموانع الحمل المقتصرة على المركبات بروجستيرونية المفعول. تتباين مقبولية اضطرابات النزف المحرضة بموانع الحمل القابلة للغرس والمقتصرة على المركبات بروجستيرونية المفعول، بين الثقافات المختلفة. إن الاستنصاح الجيد قبل غرز الغرسة هو أمر مهم جداً وقد يكون بوسعه زيادة معدلات الاستمرارية. استخدمت استراتيجيات مختلفة لمعالجة شذوذات النزف لدى مستخدمات غرسات موانع الحمل المقتصرة على المركبات بروجستيرونية المفعول، ولكن دون نجاح كبير (20).

يتطلب غرز وإزالة الغرسات مقدمي رعاية صحية جيدي التدريب. بالإضافة إلى ذلك يجب تطبيق إجراءات وقاية وسيطرة مناسبة على العدوى وتطبيق طرق مناسبة للتخلص من النفايات في نقاط تقديم (إيتاء) الخدمة ويجب أن تتوافر العناصر البشرية يومياً للقيام بإزالة الغرسة عند الطلب. بالإضافة إلى ذلك يجب تقديم المعلومات المناسبة والتثقيف ومواد التواصل لتجنب تأثُّر النساء بمعلومات خاطئة.

3. البحث

لم تكن هذه المراجعة المنهجية قادرة على مقارنة فعالية الغرسات المختلفة وآثارها الجانبية مع طرق منع الحمل الأخرى. لحسن الحظ تجري منظمة الصحة العالمية في الوقت الراهن تجربة تقارن بين الامبلانون والجاديلي وتقارن الإمبلانون والجاديلي من جهة، مع اللوالب الرحمية الحاملة للنحاس من جهة أخرى. يمكن توقع الحصول على معطيات من هذه التجربة أواسط عام 2009.

في حالة غرسات موانع الحمل هناك حاجة لمزيد من الدراسات حول وجهة نظر المستخدمات حول هذه الوسيلة ووجهة نظر النساء وشركائهن حول انقطاع الحيض الذي تسببه هذه الوسيلة. بالإضافة إلى ذلك استخدم المؤلفون في هذه المراجعة معدل الاستمرارية في استخدام الوسيلة، كمؤشر على المقبولية، في حين استخدمت الآثار الجانبية المشار إليها كمؤشر على قابلية التحمل. إن معدل الاستمرارية ليس مرادفاً للمقبولية لأن المستخدمات في الحياة الحقيقية قد يكنّ مختلفات عن المشاركات في التجارب السريرية. وبالمثل لا تعكس الآثار الجانبية بالضرورة قابلية التحمل، لنفس الأسباب المذكورة أعلاه. تنبغي الإشارة إلى أنه لن تقوم جميع النساء اللواتي تحدث لديهن الآثار الجانبية، بإيقاف الوسيلة، حيث قد يعكس قرارهن بإيقاف الوسيلة في الواقع، عوامل أخرى كما لوحظ بالفروق المهمة بين معدلات إيقاف الغرسات في البلدان النامية (90.6% من النساء مستمرات باستخدام الإمبلانون و 91.4% باستخدام النوربلانت عند نهاية سنتين من الاستخدام) مقارنة بالبلدان المتطورة (55.4% للامبلانون و 47.5% لنوربلانت عند نهاية سنتين من الاستخدام) (1). على أية حال، قد تُفسَّر هذه الموجودات بأن النساء في البلدان النامية ليس لديهن خيارات واسعة من طرق منع الحمل.

المراجع

  • Power J, French R, Cowan F. Subdermal implantable contraceptives versus other forms of reversible contraceptives or other implants as effective methods for preventing pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007;Issue 3. Art. No.: CD001326; DOI: 10.1002/14651858.CD001326.pub2.
  • French R, Cowan C, Mansour D, Hughes D, Robinson A, Guillebaud J, Summerbell C, Logan S, Proctor T. Subdermal implantable contraceptives versus other forms of reversible contraceptives as effective methods of preventing pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 1998;Issue 4. Art. No.: CD001326; DOI: 10.1002/14651858.CD001326.
  • Croxatto HB, Makarainen L. The pharmacodynamics and efficacy of Implanon. Contraception 1998;58:91S–8S.
  • Mascarenhas L. Insertion and removal of Implanon. Contraception 1998;58:79S–84S.
  • Huber J. Pharmacokinetics of Implanon. Contraception 1998;58: 85S–90S.
  • Affandi B. An integrated analysis of vaginal bleeding patterns in clinical trials of Implanon. Contraception 1998;58:99S–107S.
  • Urbancsek J. An integrated analysis of nonmenstrual adverse events with Implanon. Contraception 1998;58:109S–14S.
  • Zheng SR, Zheng HM, Qian SZ, Kaper RF. A randomised multicenter study comparing the efficacy and bleeding pattern of a single rod (Implanon) and a six-capsule (Norplant (TM)) hormonal contraceptive implant. Contraception 1999;60:1–8.
  • Sivin I, Lahteenmaki P, Ranta S, Darney P, Klaisle C, Wan L, et al. Levonorgestrel concentrations during use of levonorgestrel rod (LNG ROD) implants. Contraception 1997;55:81–5.
  • Sivin I, Viegas O, Campodonico I, Diaz S, Pavez M, Wan L, et al. Clinical performance of a new two-rod levonorgestrel contraceptive implant: a three-year randomized study with Norplant implants as controls. Contraception 1997;55:73–80.
  • Trussell J. Methodological pitfalls in the analysis of contraceptive failure. Statistics in Medicine 1991;10:201–20.
  • World Population Data Sheet. Washington, DC; Population Reference Bureau, 1998.
  • Shulman LP. Advances in female hormonal contraception: current alternatives to oral regimens. Treatment in Endocrinology 2003;2:247–56.
  • David PS, Boatwright EA, Tozer BS, Verma DP, Blair JE, Mayer AP et al. Hormonal contraception update. Mayo Clinics Procedures 2006;81:949–54.
  • Trussell J. Contraceptive failure in the United States. Contraception 2004;70:89–96.
  • Contraceptive implants come of age. Progress in Reproductive Health Research 2003; No. 61. Geneva; World Health Organization (www.who.int/reproductive-health/hrp/progress/61/news61.htm (accessed 1 September 2008).
  • Boostra H, Duran V, Weaver K. Norplant and the boom or bust phenomenom. IPPF Medical Bulletin October 1999;33:3–4.
  • Harrison-Woolrych M, Hill R. Unintended pregnancies with the etonogestrel implant (Implanon): a case series from postmarketing experience in Australia. Contraception 2005;71:306–8.
  • Piessens SG, Palmer DC, Sampson AJ. Ultrasound localisation of nonpalpable Implanon. Australian New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology 2005;45:112–6.
  • Abdel-Aleem H, d'Arcangues C, Vogelsong KM, Gülmezoglu AM. Treatment of vaginal bleeding irregularities induced by progestin only contraceptives. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4. Art. No.: CD003449. DOI: 10.1002/14651858.CD003449.pub3.)

يجب أن تقتبس هذه الوثيقة كـ: Bahamondes L. موانع الحمل القابلة للغرس تحت الجلد مقابل أشكال أخرى من موانع الحمل العكوسة أو غرسات أخرى، كوسيلة فعالة للوقاية من الحمل: تعليق مكتبة الصحة الإنجابية (التنقيح الأخير: 1 كانون الأول/ديسمبر 2008). مكتبة الصحة الإنجابية لمنظمة الصحة العالمية; جنيف: منظمة الصحة العالمية.

شارك