药物方法与手术方法终止早孕之比较

单独使用前列腺素似乎不及手术流产有效且较疼痛。 这两种方法的副作用和可接受性的证据不足。 药物流产方法避免了麻醉剂的使用;这点以及有可能在门诊使用,对于资源贫乏地区是一项优点。

RHL评论 由Chien P 和 Thomson M撰写

1. 证据总结

在该评价中(1),早孕的孕龄上限为实足14孕周(从末次月经的第一天算起98天)。 该评价纳入在欧洲与美国进行的的五个单中心试验(英国两项试验,瑞典、丹麦和美国各一项试验)和世界卫生组织(WHO)进行的一项多中心试验,后者从欧洲、亚洲和非洲的十二国征募研究对象。

药物中止妊娠所使用的方案有好几种。 这些试验中所使用的手术中止妊娠的方法是负压吸引。 有两项试验对单纯使用前列腺素与负压吸引进行比较。 另一项试验对单用米非司酮与负压吸引进行比较。 在另两项试验中,对联合应用米非司酮和前列腺素与负压吸引进行比较。 其余试验比较甲氨喋呤和前列腺素与负压吸引的应用。

单用前列腺素与负压吸引术

发现两项对停经49天前单用前列腺素与负压吸引术终止妊娠进行比较的研究。

与负压吸引组相比,前列腺素组在使用预期方法的不完全流产的几率上显著较高[总比值比(OR)2.67,95%可信区间(CI)1.06–6.75;异质性 P = 0.75]。 没有足够证据对流产后的继续妊娠率进行评估(总 OR 0.55,95% CI 0.16–1.84;异质性 P = 0.48)。 在WHO试验中,与负压吸引组相比,前列腺素组的盆腔感染有更常见的倾向,不过可信区间太宽(OR 2.17;95% CI 0.64–7.33)。 前列腺素组的阴道出血持续时间,相比手术终止组明显较长(加权均数差(WMD)5.20 天;95% CI 4.98–5.42)。

在瑞典的规模较小的试验(n= 64)中,64%分配在药物流产组的妇女说,她们以后流产还会选择药物方法,而手术流产组的妇女有36%说她们宁愿选择药物流产法。

评价的作者的结论是,单用前列腺素与手术终止早孕相比,似乎效果较差而且较痛。 WHO研究中的对象是在事先未确定妊娠的情况下征募和随机分配的。 仅在治疗的当天进行妊娠试验,有54名患者(11%)被发现未怀孕,因而从分析中剔除。 剔除这些患者有可能使两个研究组产生不平衡。

单用米非司酮与负压吸引术比较

该评价确定一项比较单用米非司酮与负压吸引术的试验。 该试验在丹麦进行,征募了50名停经不足43天的妇女。 这些妇女或者在家口服米非司酮600毫克或者在全身麻醉下进行负压吸引手术。

与负压吸引组相比,米非司酮组意向法的不完全流产的可能性更大,但由于研究样本量过小,可信区间太宽(OR 3.63,95% CI 0.66–20.11)。 两组均未报告继续妊娠,但在负压吸引组有一名患者证实发生子宫穿孔。 在负压吸引组有三名患者患上盆腔感染,而米非司酮组则无一例盆腔感染(OR 0.13;95 CI 0.01–2.58)。

在该评价原始研究所使用的药物终止妊娠的所有各种方案中,米非司酮单独使用的效果似乎最差(76%)。 该研究由于样本量小把握度同样明显不足,而且未提供产生随机顺序方法的有关信息。

米非司酮和前列腺素与负压吸引术比较

该评价纳入两项进行该比较的试验(均在苏格兰阿伯丁进行)。

第一项试验征募了孕龄最高63天(9周),要求终止妊娠的363名妇女。 药物干预是口服米索前列醇600毫克,48小时后用1毫克吉美前列素阴道栓。 手术组全部事先用1毫克吉美前列素阴道栓促宫颈成熟后,在全身麻醉下进行负压吸引术。 该试验是一项有关患者偏爱的试验,96名妇女随机分配到药物干预组,99名分配到手术组。 其余168名妇女选择她们终止妊娠的干预(95名选择手术法和73名选择药物法)。 由于自己选择干预的妇女与随机分配接受治疗的妇女间无显著差异,所以根据实施的治疗方法,将随机和非随机分配的妇女结合在一起进行结果分析。 该研究设计的优点是研究的征募率可能提高,有可能研究患者对治疗干预的偏爱对所研究结局的影响。 缺点是容许对象自己选择干预是否还能保存随机化过程方面存在不确定性。

第二项试验是在孕龄限于10-13周的486名妇女中进行的。 该研究设计是一项患者选择试验,202名妇女随机分配到药物干预组,198名分配到手术组。 共有86名妇女根据她们的选择,分配药物或手术终止妊娠法。 药物组接受口服米非司酮200毫克,36-48小时后再阴道用药米索前列醇800微克。 如果无妊娠产物排出,再每隔三小时口服或阴道给药米索前列醇400微克,两次。 手术组在手术前三小时经用800微克米索前列醇促宫颈成熟,在全身麻醉下实施负压吸引术。 与上述试验一样,根据实施的治疗方法,将随机与非随机分配的妇女结合在一起进行数据分析。

两项试验的药物组在阴道出血时间上明显较长[孕龄最高9周的加权均数差(WMD)2.90天,95% CI 1.85–3.95;孕龄在10-13周间的WMD 3.00 days,95% CI 1.60–4.40]。 孕龄最高9周的药物组,在出血量(采取评分系统评估)上也明显较多(WMD 1.90,95% CI 0.05–3.75)。 在孕龄在10-13周间的孕妇中,药物组与负压吸引组相比,手术疼痛(OR 4.75;95% CI 1.56–14.39)、呕吐(OR 10.54,95% CI 5.77–19.23)和腹泻(OR 15.87,95% CI 7.38–34.15)明显较常见。

两项研究均报告了患者对今后终止妊娠方法的偏爱。 百分之六十四的随机分配到药物终止妊娠,孕龄最高9周的妇女说她们今后宁愿同样的终止妊娠法,而随机分配到手术终止的妇女有87%说她们在以后流产中宁愿同样的方法。 对于妊娠10-13孕周终止妊娠的妇女,70%被分配到药物组的妇女说她们今后人流宁愿采取同样的选择,而分配到手术组的妇女的79%说她们今后将选择同样的方法。

这两项研究属于该评价中的高质量研究。 评价的作者结论说药物(无论是米非司酮还是前列腺素)终止妊娠与手术治疗相比较,阴道出血持续时间较长,当妇女决定首选终止妊娠方法时这是个重要问题。 作者还强调指出对于有关两组间在流产后的疼痛数据很难进行解释,因为作为手术的一部分,手术组的妇女常常在手术台上接受某种常规镇痛剂。

甲氨蝶呤和前列腺素与负压吸引术比较

该评价确定一项进行该比较的小试验。 该研究征募50名最高孕龄49天的妇女,她们或者接受口服50毫克甲氨喋呤,5-6天后米索前列醇阴道给药800微克(n = 25)或人工负压吸引和锐器刮宫(n = 25)。

药物组意向法的不完全流产的妇女比例较高,但可信区间也较宽(OR 4.57,95% CI 0.47–44.17)。 在米非司酮和前列腺素与负压吸引进行的比较中,与负压吸引组比较,药物组流产引起的阴道出血的时间(WMD 6.00 days,95% CI 2.94–9.06)和疼痛明显较高(OR 153.00, 95% CI 8.12–2883.29)。

在该研究中,63%分配到药物流产组的妇女表示希望今后采取同样的流产法,而92%的手术流产组妇女说她们今后将选择同样的方法。

经评估该研究的随机顺序产生与隐秘随机化的方法均恰当。

2. 与资源贫乏环境的相关性

2.1. 问题的重要性

人工流产是世界各地最常用的妇科操作。 据估计每年进行大约5千3百万次流产(2)。 在英国,英格兰与威尔士每年进行近186,000次流产,苏格兰每年进行大约11,500次流产(3)。 可悲的是,在5千3百万次流产中有很大比例仍然是在不安全条件下进行的,尤其是在发展中国家。 据估计全世界孕产妇死亡的大约13%是由于在难以得到安全流产或未予合法地提供流产服务的地方进行流产造成的(4)。 此外,流产引起的并发症也可导致以后生育力丧失和慢性盆腔疼痛后遗症(5)。

既然终止妊娠的现象是如此常见,任何为降低终止妊娠引起的疾病与死亡所作的努力都会给终止妊娠妇女的生活质量带来显著益处。

2.2. 结果的适用性

在该评价用于药物终止妊娠的四种不同方案中,48小时后加用前列腺素的米非司酮复方用法是目前最常用的方案(3)。 鉴于该主题的临床重要性,令人惊奇的是在该评价的文献检索中,仅发现两篇比较米非司酮和前列腺素复方与负压吸引的原始研究。 在这两项研究的两个不同孕期的研究中,现在广泛接受的是米非司酮和前列腺素复方对于最高孕周为9周的效率高于较长的10-13周孕期(3)。 在Henshaw等研究中所应用的前列腺素 (3)是吉美前列素阴道栓。 这种前列腺素现已被价格较便宜的阴道米索前列醇片所取代。 事实上,口服200毫克米非司酮后1-3天阴道800微克米索前列醇用于终止最高9孕周妊娠的效果(定义为不需手术清宫或吸引终止妊娠而完成流产过程)至少达94%(6)。

值得注意的是以上两项比较米非司酮和米索前列醇与负压吸引的原始研究,均是在资源丰富的发达国家进行的。 然而,从资源贫乏国家进行的观察性研究中可得到足够的证据,说明发达国家的研究结果可推广到发展中国家(7,8)。

药物法较手术终止妊娠法的主要优点是,有可能避免麻醉及宫颈撕裂伤与子宫穿孔等并发症。 此外,药物流产的整个过程可在家中或门诊条件下进行(9)。 在资源贫乏地区,由于与手术法相比直接保健费用较低,这些特点是一大优点。 使用米非司酮和米索前列醇的缺点是为确保疗程过程完全,需对患者进行随访。 由于用米非司酮和米索前列醇药物流产具有高效、安全和有益,在苏格兰Dundee用该法中止9孕周前妊娠的比例从1996年的19%上升至2005年的55%(未发表数据)。

2.3. 干预的实施

有证据表明当患者因终止妊娠首次就诊时,进行常规超声检查是有益的(10)。 通过检查可确定孕龄,这对向患者提出终止妊娠的最合适方法的建议是重要的。 这也有助于多胎妊娠的诊断,排除/诊断异位妊娠,诊断葡萄胎和诊断如卵巢囊肿这类同时存在的盆腔疾病。 然而,在资源贫乏地区得不到这一检查可能是一个制约因素。

尽管在原始研究中使用的前列腺素是PGE2或吉美前列素,但显然米索前列醇同样也能得到满意的结果(3)。 应用米索前列醇替代PGE2或吉美前列素还将降低治疗费用,尤其是在资源贫乏的地区。

有足够的证据表明由患者自己在家使用这些药物是可行、安全并能为她们所接受。 这一方法将进一步扩大服务的可及性并减少为提供终止妊娠服务要求患者住院的需要(9)。

一项最近在Dundee进行的随机对照试验表明,口服米非司酮200毫克后6小时阴道放置米索前列醇800微克,替代较传统的间隔48小时的用药法,可使有效率达到89%(11)。 该方案的主要优点是可以在一天内处理完毕,相反较传统方案则需三天。 尽管该有效率低于48小时方案的有效率,但能潜在提高服务的可及性,尤其是在发展中国家,那儿的妇女要去诊所必须走很长的路途。

在Dundee,为符合为确保流产过程完成,随访药物终止妊娠患者的要求,在米索前列醇用药后,留患者在一日病房观察六小时。 假如在此期间能确证患者已经流产,那么患者就可出院不再随访。 相反,如果在此期间无妊娠产物从阴道排出,请患者在两周后回来作子宫超声检查。 在资源贫乏地区,可以通过在米非司酮和米索前列醇用药后4-6周,应用家庭妊娠试验进行这种随访,以代替超声检查确保流产过程的完成。

3. 研究

应对米非司酮和米索前列醇方案的应用作进一步研究。 有必要对这些治疗药物的不同剂量、用药途经和时间进行研究,确定最合适的治疗方案。 同样也有必要,对重复剂量米索前列醇可否改善单剂量米索前列醇用于终止9孕周前妊娠的效果进行评估。 此外,还应进行米非司酮和米索前列醇复方与甲氨喋呤和米索前列醇间的头对头随机比较研究,以评估后一治疗方案的效果。在法律上不允许终止妊娠的有些国家中,因无米非司酮供应或未批准使用,而使用这一方案。

参考文献

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本文的引用应为: Chien P 和 Thomson M. 药物方法与手术方法终止早孕之比较: RHL评论(最新修订: 2006年12月15日)。 WHO生殖健康图书馆;日内瓦: World Health Organization.

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