Сравнение медикаментозного и хирургического методов прерывания беременности в первом триместре

Монотерапия простагландином менее эффективна и более болезненна,чем хирургический аборт. По приемлемости и побочным эффектам обоих методов данных собрано недостаточно. Медикаментозный метод позволяет избежать анестезии, это свойство, а также возможность выполнения его в амбулаторных условиях может стать преимуществом для стран с ограниченными ресурсами.

Комментарий БРЗ (Chien P and Thomson M)

1. РЕЗЮМЕ ДОКАЗАТЕЛЬНЫХ ДАННЫХ

В рамках данного обзора (1) верхняя граница срока гестации для первого триместра беременности составила 14 полных недель беременности (98 дней от первого дня последней менструации). В данный обзор включены пять моноцентровых исследований, проведенных в Европе и США (два исследования в Великобритании, по одному - в Швеции, Дании и США), и мультицентровое исследование Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), которые набрали участников из 12 стран Европы, Азии и Африки.

Применялось несколько схем медикамендозного прерывания беременности. Хирургическим методом прерывания беременности, используемым в данных исследованиях, была вакуум-аспирация. В двух исследованиях монотерапия простагландином сравнивалась с вакуум-аспирацией. Еще в одном исследовании с вакуум-аспирацией сравнивался мифепристон. В двух исследованиях проводилось сравнение комбинированной терапии мифепристоном с простагландином и вакуум-аспирации. Остающееся исследование сравнивало метотрексат и простагландин с вакуум-аспирацией.

Монотерапия простагландином в сравнении с вакуум-аспирацией

Было обнаружено два исследования, сравнивавших монотерапию простагландином с вакуум-аспирацией в случае беременности до 49 дней аменореи.

Шансы незавершения процесса аборта на фоне выбранного метода были значительно выше в группе простагландина в сравнении с группой вакуум-аспирации [общее отношение шансов (ОШ) 2,67, 95% доверительный интервал (ДИ) 1,06-6,75; гетерогенность Р = 0,75]. Для того чтобы оценить показатель наступления беременности после аборта, не было достаточного количества доказательств (общее ОШ 0,55, 95% ДИ 0,16-1,84; гетерогенность Р = 0,48). В рамках исследования ВОЗ инфекции органов малого таза были больше распространены в группе простагландина в сравнении с группой вакуум-аспирации, но доверительный интервал был широким (ОШ 2,17; 95% ДИ 0,64-7,33). Влагалищное кровотечение продолжалось значительно дольше в группе простагландина в сравнении с группой хирургического прерывания (взвешенная разность средних (WMD) 5,20 дней; 95% ДИ 4,98-5,42).

По данным небольшого исследования в Швеции (n= 64) шестьдесят четыре процента женщин, распределенных в группу медикаментозного прерывания беременности, сообщили, что на будущее они предпочли бы медикаментозное прерывание, в то время как 36% женщин в группе хирургического прерывания беременности сказали, что выбрали бы для себя медикаментозный метод.

Авторы обзора сделали вывод, что монотерапия простагландином менее эффективна и более болезненна в сравнении с хирургическим прерыванием беременности в первом триместре. Участниц исследования ВОЗ набирали и рандомизировали без предварительного подтверждения беременности. Тест на беременность проводили только в день лечения и было обнаружено, что 54 (11%) пациенток не были беременны, и, следовательно, они были исключены из анализа. Исключение этих пациенток может потенциально привести к дисбалансу между двумя изучаемыми группами.

Монотерапия мифепристоном в сравнении с вакуум-аспирацией

В обзор вошло одно исследование, сравнивавшее мифепристон с вакуум-аспирацией. Это исследование было проведено в Дании, в него набрали 50 женщин со сроком менее 43 дней аменореи. Эти женщины получали либо 600 мг мифепристона внутрь на дому, либо им выполняли вакуум-аспирацию под общей анестезией.

Вероятность незавершения процесса аборта была выше в группе мифепристона в сравнении с группой вакуум-аспирации, но доверительный интервал был широким из-за небольшой выборки (ОШ 3,63, 95% ДИ 0,66-20,11). Ни в какой из групп не сообщалось о случаях продолжения беременности, а в группе вакуум-аспирации у одной пациентки произошла перфорация матки. У трех пациенток в группе вакуум-аспирации была инфекция органов малого таза, в то время как в группе мифепристона случаев инфекции органов малого таза не было (ОШ 0,13; 95 ДИ 0,01-2,58).

Из всех различных схем медикаментозного прерывания беременности, примененных в рамках основных исследований в данном обзоре, монотерапия мифепристоном имеет самую низкую эффективность (76%). Статистическая мощность данного исследования также существенно снижена вследствие небольшой выборки, и не была представлена информация о том, на основании какого метода была генерирована последовательность рандомизации.

Мифепристон с простагландином в сравнении с вакуум-аспирацией

По этой группе сравнения в обзор были включены два исследования, оба были проведены в Абердине (Шотландия).

В первое исследование вошли 363 женщины со сроком гестации до 63 дней (9 недель), обратившиеся по поводу прерывания беременности. Медикаментозный метод заключался в приеме 600 мг мифепристона внутрь, после чего через 48 часов вводился вагинальный пессарий гемепрост 1 мг. В хирургической группе выполнялась вакуум-аспирация под общим наркозом, и всем впервые забеременевшим женщинам предварительно проводили подготовку цервикального канала с помощью вагинального пессария с гемепростом 1 мг. Дизайн исследования строился на предпочтениях пациенток, 96 женщин рандомизировали в группу медикаментозного метода, а 99 - хирургического. Остающиеся 168 женщин выбрали метод прерывания беременности (95 выбрали хирургический метод, 73 - медикаментозный). Результаты были проанализированы по общей совокупности рандомизированных и нерандомизированных пациенток, группированных по принципу полученного лечения, и значительной разницы между женщинами, самостоятельно выбравшими свой метод прерывания беременности и теми, кто были рандомизированы, не было. Преимущество такого дизайна исследования заключается в потенциальном повышении частоты набора женщин в исследование и возможности изучать влияние предпочтения пациенток на изучаемые исходы. Возможный недостаток - неуверенность в том, что можно сохранить процесс рандомизации, если дать возможность субъектам исследования самим выбирать метод лечения.

Второе исследование было проведено в группе 486 женщин с максимальным сроком гестации 10-13 недель. Дизайн исследования строился на предпочтениях пациенток, 202 женщин рандомизировали в группу медикаментозного метода, а 198 - хирургического. Всего 86 женщин распределили либо в группу медикаментозного, либо хирургического метода в зависимости от их предпочтений. В группе медикаментозного метода женщины получали 200 мг мифепристона внутрь, а через 36-48 часов - 800 мкг мизопростола внутривлагалищно. Если плодное яйцо не выходило, следовали два приема по 400 мкг мизопростола либо внутрь, либо внутривлагалищно с перерывом в три часа. В хирургической группе выполняли вакуум-аспирацию под общим наркозом, и всем впервые забеременевшим женщинам предварительно проводили подготовку цервикального канала с помощью мизопростола 800 мкг внутривлагалищно за три часа до вмешательства. Так как и в предыдущем исследовании, данные анализировались по рандомизированным и нерандомизированным женщинам, сгруппированным вместе в зависимости от полученного лечения.

В обоих исследованиях продолжительность влагалищного кровотечения была значительно больше в медикаментозной группе [взвешенная разность средних (WMD) 2,90 дней, 95% ДИ 1,85-3,95 для срока гестации до 9 недель, и WMD 3,00 дней, 95% ДИ 1,60-4,40 для срока гестации в пределах 10-13 недель]. Объем кровопотерь (рассчитанный в баллах) также был значительно выше в группе медикаментозного метода для срока гестации до девяти недель (WMD 1,90, 95% ДИ 0,05-3,75). У женщин со сроком гестации в пределах 10-13 недель боль, связанная с манипуляцией (ОШ 4,75; 95% ДИ 1,56-14,39), рвота (ОШ 10,54, 95% ДИ 5,77-19,23) и диарея (ОШ 15,87, 95% ДИ 7,38-34,15) значительно чаще встречались в медикаментозной группе в сравнении с группой вакуум-аспирации.

В обоих исследованиях сообщалось о предпочтениях пациентов в отношении метода для будущего прерывания беременности. Семьдесят четыре процента женщин, рандомизированных в группу медикаментозного прерывания беременности в сроке до девяти недель, сказали, что предпочлибы тот же метод прерывания беременности в будущем, в то время как в группе хирургического прерывания 87% женщин сообщили, что предпочтут тот же метод и в будущем. Касательно женщин, прерывающих беременность в сроке 10-13 недель, 70% женщин, распределенных в медикаментозную группу, сказали, что предпочтут аналогичный метод в будущем, и 79% женщин, распределенных в хирургическую группу, сказали, что выберут тот же метод в будущем.

В данном обзоре оба эти исследования были классифицированы как исследования высокого качества. Авторы обзора заключили, что влагалищное кровотечение длится дольше на фоне медикаментозного прерывания беременности (с помощью как мифепристона, так и простагландина) в сравнении с хирургическим прерыванием, и это может быть важным фактором в принятии женщиной решения по поводу предпочтительного метода прерывания беременности. Авторы также подчеркнули, что данные по боли после применения методов в обеих группах может быть сложно интерпретировать, потому что женщины в хирургической группе часто получали в операционной какую-то стандартную обезболивающую терапию, которая является одной из составляющих хирургической манипуляции.

Метотрексат с простагландином в сравнении с вакуум-аспирацией

В рамках обзора было найдено одно маленькое исследование, проводившее такое сравнение. В данное исследование набрали 50 женщин со сроком гестации до 49 дней, которые получали либо 50 мг метотрексата внутрь и 800 мкг мизопростола внутривлагалищно через 5-6 дней (n = 25), либо выполнялась ручная вакуум-аспирация и выскабливание полости матки острой кюреткой (n = 25).

Пропорция женщин с незавершенным процессом аборта на фоне предполагаемого метода была выше в медикаментозной группе, но доверительный интервал был широким (ОШ 4,57, 95% ДИ 0,47-44,17). Так же как и при сравнении мифепристона с простагландином и вакуум-аспирации, продолжительность влагалищного кровотечения (WMD 6,00 дней, 95% ДИ 2,94-9,06) и боль, связанные с методом (ОШ 153,00, 95% ДИ 8,12-2883,29), были значительно выше в медикаментозной группе в сравнении с группой вакуум-аспирации.

В этом исследовании 63% женщин, распределенных в группу медикаментозного прерывания беременности, выразили желание использовать тот же метод и в будущем, в то время как в группе хирургического прерывания 92% женщин сказали, что выберут тот же метод в будущем.

В данном исследовании метод генерирования последовательности рандомизации и метод сокрытия рандомизации были адекватными.

2. ЗНАЧИМОСТЬ В УСЛОВИЯХ ОГРАНИЧЕННЫХ РЕСУРСОВ

2.1. Масштабы проблемы

Индуцированный аборт - одна из самых распространенных в мире гинекологических манипуляций. По расчетам ежегодно выполняется порядка 53 миллионов абортов (2). В Великобритании приблизительно 186 000 абортов в год выполняются в Англии и Уэльсе, и приблизительно 11 500 в год - в Шотландии (3). К сожалению, значительная часть от общего количества 53 млн. абортов до сих пор проводятся в опасных условиях, особенно в развивающихся странах. Было установлено, что приблизительно 13% всех случаев материнской смертности в мире связаны с тем, что эта манипуляция выполняется в условиях плохого доступа к ЛПУ, обеспечивающих безопасность ее выполнения, или там, где законодательство не разрешает предоставление такой услуги (4). Более того, осложнения, связанные с процедурой выполнения аборта, также могут быть причиной последующей заболеваемости с потерей фертильности и хронизацией боли в области органов малого таза (5).

Поскольку прерывание беременности - очень распространенная манипуляция, любые попытки снизить связанные с ней смертность и заболеваемость могут принести большую пользу в плане улучшения качества жизни женщин, которые подвергаются этой манипуляции.

2.2. Применимость результатов

Из четырех различных схем медикаментозного прерывания беременности, рассмотренных в данном обзоре, сочетание мифепристона с последующим простагландином (через 48 часов) - самая часто применяемая в настоящее время схема (3). Учитывая значение данной темы для клинической практики, удивительно обнаружить, что поиск литературы для данного обзора нашел только два первичных исследования, сравнивавших мифепристон и простагландин с вакуум-аспирацией. Из двух различных сроков гестации, рассматриваемых в этих двух исследованиях, сейчас широко известно, что эффективность сочетанной терапии мифепристоном и простагландином выше для срока гестации до девяти недель по сравнению с более длительным сроком гестации 10-13 недель (3). Простагландин, применяевшийся в исследовании Henshaw и соавторов (3), был влагалищный пессарий с гемепростом. Теперь этот простагландин заменен вагинальной таблеткой мизопростола, так как она дешевле. Действительно, эффективность (определяемая как завершение процесса аборта без нужды в хирургической эвакуации или в аспирации содержимого матки) 200 мг мифепристона внутрь с последующим (через 1-3 дня) введением 800 мкг мизопростола внутривлагалищно с целью прерывания беременности со сроком гестации до девяти недель составляет минимум 94% (6).

Важно отметить, что оба вышеуказанные первичные исследования по мифепристону и простагландину в сравнении с вакуум-аспирацией были проведены в развитой стране с богатыми ресурсами. Однако есть достаточно доказательств, полученных из наблюдательных исследований, проведенных в странах с ограниченными ресурсами, которые указывают на то, что результаты по развитым странам можно применить и к развивающимся (7, 8).

Основное преимущество медикаментозного метода прерывания беременности над хирургическим состоит в потенциальном избежании анастезии и таких осложнений как разрывы шейки матки и перфорация матки. Более того, всю манипуляцию можно выполнить либо на дому, либо в амбулаторных условиях (9). В условиях ограниченных ресурсов эти факторы могут быть преимуществом, так как прямые затраты на медицинские услуги ниже, чем в случае хирургической манипуляции. Недостатком использования мифепристона и мизопростола является необходимость наблюдать пациентов, чтобы убедиться в том, что процесс аборта полностью завершен. По причине высокой эффективности, безопасности и преимуществ медикаментозного прерывания беременности с помощью мифепристона и мизопростола пропорция прерываний беременности в сроке до девяти недель с помощью этого метода в больнице, которая является основной клинической учебной базой в г. Данди (Шотландия), увеличилась с 19% в 1996 г. до 55% в 2005 г.

2.3. Внедрение обсуждаемого подхода

Есть доказательства, что полезно проводить УЗИ при первом обращении пациентки по поводу прерывания беременности (10). УЗИ позволяет определить срок гестации, что важно для того, чтобы рекомендовать женщине наиболее подходящий метод прерывания беременности. Это также помогает диагностировать многоплодную беременность, исключить/поставить диагноз внематочной беременности, пузырного заноса и сопутствующей патологии органов малого таза, например, кисты яичника. Однако невозможность выполнения УЗИ в условиях скудных ресурсов может быть ограничивающим фактором.

Хотя простагландином, использованным в исходных первичных исследованиях, был либо PGE2, либо гемепрост, ясно, что удовлетворительную эффективность может обеспечивать и мизопростол (3). Использование мизопростола вместо PGE2 или гемепроста также снизит и стоимость лечения, особенно в условиях скудных ресурсов.

Есть достаточно доказательств, чтобы продемонстрировать, что самостоятельное применение этих препаратов на дому вполне реально, безопасно и приемлемо для пациенток. Этот подход расширит доступ к этой услуге и сократит необходимость держать пациенток в больнице для того, чтобы выполнить прерывание беременности (9).

Недавно проведенное рандомизированное контролированное исследование в Данди продемонстрировало, что прием 200 мг мифепристона перорально с последующим введение 800 мкг мизопростола внутривлагалищно через шесть часов вместо более традиционного интервала в 48 часов может достичь показателя эффективности 89% (11). Основное преимущество этой схемы в том, что лечение можно провести в течение одного дня в сравнении с тремя днями более традиционной схемы. Несмотря на то, что этот показатель эффективности ниже того, который можно достичь на фоне 48-часовой схемы, он потенциально может улучшить доступность этой услуги, особенно в развивающихся странах, где женщинам порой приходится очень долго добираться до клиники.

Что касается необходимости наблюдать пациенток, подвергающихся медикаментозному прерыванию беременности, чтобы убедиться в полноте завершения процесса аборта, в Данди это достигается путем помещения пациентки в дневной стационар на шесть часов после введения мизопростола. Если врач убедился, что в течение этого временного интервала в дневном стационаре у пациентки произошел аборт, то ее выписывают без дальнейшего наблюдения. С другой стороны, если за это время части плодного яйца не вышли, пациентку просят прийти на прием через две недели, чтобы выполнить УЗИ полости матки. В условиях скудных ресурсов, чтобы убедиться в полноте процесса аборта, такое наблюдение вместо УЗИ можно выполнять с помощью теста на беременность, выполняемого на дому через 4-6 недель после введения мифепристона и мизопростола.

3. НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

В отношении протокола по мифепристону и мизопростолу необходимо проводить дальнейшие исследования. Нужно изучить разные дозировки, пути и сроки введения этих лекарственных препаратов, чтобы определить наиболее оптимальный протокол лечения. Также нужно выяснить, могут ли дополнительные дозы мизопростола повышать эффективность однократного введения мизопростола с целью прерывания беременности в сроке до девяти недель. Более того, следует выполнить непосредственные рандомизированные сравнения мифепристона и мизопростола с метотрексатом и мизопростолом, чтобы оценить эффективность последней терапевтической схемы, так как в некоторых странах, где по закону прерывать беременность нельзя, мифепристона нет и он не лицензирован.

Литература

  • Say L, Kulier R, Gülmezoglu M, Campana A. Medical versus surgical methods for first trimester termination of pregnancy (Cochrane Review). The Cochrane Database of Systematic Reviews;Issue 4, 2002.
  • WHO Scientific Group. Medical methods for termination of pregnancy. WHO Technical Report Series: 871;Geneva, WHO, 1997.
  • The care of women requesting induced abortion. Evidenced-based Clinical Guideline 7. London, Royal College of Obstetricians & Gynaecologists, 2004. ;.
  • Singh K, Ratnam SS. The influence of abortion legislation on maternal mortality. Int J Gynecol Obstet 1998;63:S123-129.
  • Van Look PF, Cottingham JC. Unsafe abortion: an avoidable tragedy. Best pract Res. Clin Obstet Gynecol 2002;16:205-220.
  • Faucher P, Baunot N, Madelenat P. The efficacy and acceptability of mifepristone medical abortion with home administration misoprostol provided by private providers linked with the hospital: a prospective study of 433 patients. Gynecol Obstet Fertil 2005;33:220-227.
  • Pradhan P. Making unsafe abortion safe: medical method. Nepal Med Coll J 2004;6:147-151.
  • Akin A, Kocoglu GO, Akin L. Study supports the introduction of early medical abortion in Turkey. Reprod Health Matters 2005;13:101-109.
  • Hassoun D, Perin I. Ambulatory medical abortion performed in a family planning center. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2006;35:483-480.
  • McGalliard C, Gaudoin M. Routine ultrasound for pregnancy termination requests increases women’s choice and reduces inappropriate treatments. BJOG 2004;111:79-82.
  • Guest J, Chien PFW, Thomson MAR, Kossiem ML. Randomised controlled trial comparing efficacy of same day administration of mifepristone and misoprostol for termination of pregnancy with standard 36 to 48 hour protocol. BJOG in press.;.

Данную публикацию следует цитировать: Chien P and Thomson M. Сравнение медикаментозного и хирургического методов прерывания беременности в первом триместре: RHL commentary (last revised: 15 декабря 2006 г.). Библиотека репродуктивного здоровья ВОЗ; Женева: Всемирная организация здравоохранения.

Отправить эту страницу