Méthodes médicamenteuses ou chirurgicales d'interruption de grossesse au cours du premier trimestre

Les prostaglandines seules semblent être moins efficaces et plus douloureuses que l'avortement chirurgical. Les preuves relatives à l'acceptabilité et aux effets indésirables des deux méthodes sont insuffisantes. La méthode médicamenteuse évite le recours à une anesthésie. Cela, ainsi que la possibilité d'utiliser cette méthode dans le cadre d'une consultation externe, peut constituer un avantage dans les milieux défavorisés.

Commentaire de la BSG par Chien P et Thomson M

1. RÉSUMÉ DES PREUVES

Dans cette analyse documentaire (1), la limite supérieure de l'âge gestationnel pour le premier trimestre de grossesse a été fixée à 14 semaines d'aménorrhée révolues (98 jours après le premier jour des dernières règles). Cinq essais monocentriques menés en Europe et aux États-Unis (dont deux au Royaume-Uni, un en Suède, un au Danemark et le dernier aux États-Unis) et un essai multicentrique sous la houlette de l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) ayant recruté des participantes dans 12 pays d'Europe, d'Asie et d'Afrique ont été inclus dans cette analyse.

Plusieurs schémas d'interruption de grossesse par voie médicamenteuse ont été utilisés. La méthode d'avortement chirurgical employée dans ces essais était l'aspiration intra-utérine. Deux des essais ont comparé l'utilisation de la prostaglandine seule à l'aspiration intra-utérine. Un autre comparait la mifépristone seule à l'aspiration intra-utérine. L'association de mifépristone et d'une prostaglandine a été comparée à l'aspiration intra-utérine dans deux autres essais. Le dernier essai a comparé l'utilisation de méthotrexate et de prostaglandine à l'aspiration intra-utérine.

Prostaglandine seule contre aspiration intra-utérine

Deux études ont été identifiées dans le cadre de la comparaison de la prostaglandine seule à l'aspiration intra-utérine, limitées aux grossesses allant jusqu'à 49 jours d'aménorrhée.

Le risque d'avortement incomplet avec la méthode administrée était significativement plus élevé dans le groupe traité par prostaglandine que dans le groupe ayant eu une aspiration intra-utérine (odds ratio (OR) combiné = 2,67 [intervalle de confiance 95 % (IC95) : 1,06-6,75] ; hétérogénéité : p = 0,75). Les preuves étaient insuffisantes pour évaluer le taux de grossesses persistantes à la suite d'une procédure d'avortement (OR combiné = 0,55 [IC95 : 0,16-1,84] ; hétérogénéité : p = 0,48). Dans l'essai de l'OMS, une tendance vers une fréquence accrue des infections pelviennes a été relevée dans le groupe traité par prostaglandine par rapport au groupe ayant eu une aspiration intra-utérine, mais l'intervalle de confiance était large (OR = 2,17 [IC95 : 0,64-7,33]). La durée des saignements vaginaux était significativement plus longue dans le groupe traité par prostaglandine par rapport au groupe ayant eu une interruption de grossesse par voie chirurgicale (différence moyenne pondérée (DMP) = 5,20 jours [IC95 : 4,98-5,42]).

Dans l'essai mené à petite échelle en Suède (n = 64), 64 % des femmes du groupe ayant eu une interruption de grossesse par voie médicamenteuse ont affirmé qu'elles préfèreraient utiliser une méthode du même type si elles étaient amenées à procéder à un nouvel avortement, tandis que 36 % des femmes du groupe ayant eu un avortement chirurgical ont indiqué qu'elles choisiraient la méthode médicamenteuse.

Les auteurs de l'analyse ont conclu que la prostaglandine administrée seule semble moins efficace et plus douloureuse que l'avortement chirurgical au cours du premier trimestre. Les participantes à l'étude de l'OMS ont été recrutées et randomisées sans confirmation préalable de la grossesse. Un test de grossesse n'a été pratiqué que le jour du traitement et 54 patientes (11 %) n'étaient finalement pas enceintes et ont par conséquent été exclues de l'analyse. L'exclusion de ces patientes pourrait se traduire par un déséquilibre entre les deux groupes étudiés.

Mifépristone seule ou aspiration intra-utérine

Un essai comparant la mifépristone seule à l'aspiration intra-utérine a été identifié dans le cadre de cette analyse documentaire. Cet essai a été réalisé au Danemark et a recruté 50 femmes à moins de 43 jours d'aménorrhée. Ces femmes ont été réparties en deux groupes, le premier ayant reçu 600 mg de mifépristone par voie orale à prendre à domicile et le second ayant eu une aspiration intra-utérine sous anesthésie générale.

Le risque d'avortement incomplet avec la méthode administrée était plus élevé dans le groupe traité par mifépristone que dans le groupe ayant eu une aspiration intra-utérine, mais l'intervalle de confiance était large étant donné la petite taille de l'échantillon étudié (OR = 3,63 [IC95 : 0,66-20,11]). Aucune grossesse persistante n'a été signalée dans aucun des deux groupes étudiés, mais une patiente du groupe ayant eu une aspiration intra-utérine a présenté une perforation utérine. Trois patientes de ce groupe ont par ailleurs présenté une infection pelvienne alors qu'aucun cas d'infection pelvienne n'a été relevé dans le groupe traité par mifépristone (OR = 0,13 [IC95 : 0,01-2,58]).

De tous les schémas d'interruption de grossesse par voie médicamenteuse utilisés dans les études principales de cette analyse, la mifépristone semble être la méthode la moins efficace (76 %). Cette étude se caractérise également par sa puissance trop faible notoire, due à la petite taille de l'échantillon inclus, et aucune information n'a été donnée concernant la méthode utilisée pour générer la séquence de randomisation.

Mifépristone et prostaglandine ou aspiration intra-utérine

Deux essais – tous deux menés à Aberdeen, en Écosse – ont été inclus dans l'analyse pour cette comparaison.

Le premier essai portait sur 363 femmes présentant une grossesse allant jusqu'à 63 jours d'âge gestationnel (neuf semaines) et demandant une interruption de grossesse. L'intervention médicamenteuse a consisté en l'administration de 600 mg de mifépristone par voie orale, suivie 48 heures plus tard, de celle de 1 mg de gemeprost en ovule par voie vaginale. Le groupe admis en chirurgie a eu une aspiration intra-utérine sous anesthésie générale, précédé d'une préparation cervicale par 1 mg de gemeprost en ovule administré par voie vaginale pour toutes les primigestes. La conception de l'essai a permis de prendre en considération les préférences individuelles des patientes, 96 et 99 femmes ayant respectivement été randomisées dans le groupe de l'intervention médicamenteuse et dans le groupe de la méthode chirurgicale. Les 168 autres femmes recrutées dans cet essai ont eu la possibilité de sélectionner l'intervention de leur choix pour leur interruption de grossesse (96 ont choisi la méthode chirurgicale et 73 la méthode médicamenteuse). Les données des femmes randomisées et non randomisées ayant eu un même traitement ont été analysées ensemble, car il n'y avait aucune différence significative entre les femmes ayant choisi leur intervention et celles ayant été randomisées dans un groupe ou un autre. L'avantage de ce type de conception d'étude réside dans le fait qu'il permet probablement d'augmenter le taux de recrutement de participantes et d'étudier l'effet sur les résutlats étudiés des préférences individuelles des patientes concernant l'intervention utilisée. Il présente toutefois un inconvénient potentiel, à savoir l'incertitude concernant la possiblité de préserver le processus de randomisation lorsque certaines patientes sont autorisées à choisir leur intervention.

Le second essai portait sur 486 femmes présentant une grossesse comprise entre 10 et 13 semaines d'âge gestationnel. La conception de l'essai a permis de prendre en considération les préférences individuelles des patientes, 202 et 198 femmes ayant respectivement été randomisées dans le groupe de l'intervention médicamenteuse et dans celui de la méthode chirurgicale. Au total, 86 femmes ont pu choisir le type d'intervention (médicamenteuse ou chirurgicale). Le groupe ayant eu la méthode médicamenteuse a reçu 200 mg de mifépristone par voie orale, puis 800 µg de misoprostol par voie vaginale entre 36 et 48 heures plus tard. Si aucun produit de conception n'était expulsé, deux doses supplémentaires de 400 µg de misoprostol étaient administrées par voie orale ou vaginale à trois heures d'intervalle. Le groupe admis en chirurgie a eu une aspiration intra-utérine sous anesthésie générale, précédée d'une préparation cervicale avec administration de 800 µg de misoprostol par voie vaginale pour toutes les primigestes, trois heures avant l'intervention. Comme dans l'essai précédent, les données des femmes randomisées et non randomisées ayant bénéficié d'un même traitement ont été analysées ensemble.

Dans les deux essais, la durée des saignements vaginaux était significativement plus longue dans le groupe ayant eu l'intervention médicamenteuse (différence moyenne pondérée (DMP) = 2,90 jours [IC95 : 1,85-3,95] jusqu'à neuf semaines d'âge gestationnel ; et DMP = 3,00 jours [IC95 : 1,60-4,40] pour les grossesses comprises entre 10 et 13 semaines d'âge gestationnel). Le volume des pertes sanguines (évalué à partir d'un système de cotation) était également significativement plus élevé dans le groupe ayant eu l'intervention médicamenteuse, jusqu'à neuf semaines d'âge gestationnel (DMP = 1,90 [IC95 : 0,05-3,75]). Chez les femmes présentant une grossesse d'âge gestationnel compris entre 10 et 13 semaines, les douleurs liées à l'intervention (OR = 4,75 [IC95 : 1,56-14,39]), les vomissements (OR = 10,54 [IC95 : 5,77-19,23]), et la diarrhée (OR = 15,87 [IC95 : 7,38-34,15]) étaient signficiativement plus fréquentes dans le groupe traité par la méthode médicamenteuse que dans le groupe ayant eu une aspiration intra-utérine.

Les préférences des patientes concernant la méthode qu'elles souhaiteraient avoir en cas d'autre interruption de grossesse ont été évaluées dans les deux études. 74 % des femmes randomisées dans le groupe ayant eu un avortement médicamenteux jusqu'à neuf semaines de grossesse ont affirmé qu'elles préféreraient utiliser la même méthode si elles étaient amenées à procéder à un nouvel avortement, tandis que 87 % des femmes randomisées dans le groupe ayant eu un avortement chirurgical ont indiqué qu'elles souhaiteraient à nouveau être prises en charge par cette technique. Parmi les femmes ayant eu un avortement entre 10 et 13 semaines de grossesse, 70 % des femmes randomisées dans le groupe de l'intervention médicamenteuse ont indiqué qu'elles préfèreraient utiliser une option similaire pour un nouvel avortement, et 79 % des femmes randomisées dans le groupe admis en chirurgie ont affirmé qu'elles choisiraient cette même méthode à l'avenir.

Ces deux études ont toutes deux été évaluées comme étant de très bonne qualité dans le cadre de l'analyse. Les auteurs de l'analyse ont conclu que la durée des saignements vaginaux était plus importante en cas d'avortement médicamenteux (par mifépristone et prostaglandine) par rapport à un avortement chirurgical, et cela pourrait se révéler être un élément important pour les femmes à l'heure de choisir la méthode d'interruption de grossesse. Les auteurs ont également souligné l'éventuelle difficulté à interpréter les données relatives aux douleurs consécutives à l'intervention dans les deux groupes, car les femmes du groupe ayant eu une intervention chirurgicale ont souvent systématiquement reçu des antalgiques en salle d'opération, dans le cadre de l'intervention.

Méthotrexate et prostaglandine ou aspiration intra-utérine

L'analyse documentaire n'a permis d'identifier qu'un seul essai mené à petite échelle dans le cadre de cette comparaison. Cette étude portait sur 50 femmes présentant une grossesse allant jusqu'à 49 jours d'âge gestationnel et réparties en deux groupes, le premier (n = 25) recevant 50 mg de méthotrexate par voie orale suivis de 800 µg de misoprostol par voie vaginale cinq à six jours plus tard, et le second (n = 25) ayant une aspiration manuelle intra-utérine et un curetage utérin à la curette.

Le pourcentage de femmes présentant un avortement incomplet avec la méthode administrée était plus élevé dans le groupe de la méthode médicamenteuse, mais l'intervalle de confiance était large (OR = 4,57 [IC95 : 0,47-44,17]). Comme dans la comparaison entre la miféprisone associée à une prostaglandine et l'aspiration intra-utérine, la durée des saignements vaginaux (DMP = 6,00 jours [IC95 : 2,94-9,06]) et les douleurs liées à l'intervention (OR = 153,00 [IC95 : 8,12-2 883,29]) ont été significativement plus élevées dans le groupe ayant utilisé la méthode médicamenteuse que dans le groupe ayant eu une aspiration intra-utérine.

Dans cette étude, 63 % des femmes randomisées dans le groupe ayant eu une interruption de grossesse par voie médicamenteuse ont exprimé leur souhait d'avoir recours à la même méthode à l'avenir, alors que 92 % des femmes du groupe ayant eu un avortement chirurgical ont affirmé qu'elles choisiraient cette même technique.

Dans cette étude, la méthode utilisée pour générer la séquence de randomisation et la technique en aveugle utilisée pour la randomisation étaient toutes deux appropriées.

2. PERTINENCE DANS LES MILIEUX DÉFAVORISÉS

2.1. Étendue du problème

L'avortement provoqué est l'une des interventions gynécologiques les plus fréquentes dans le monde. On estime à 53 millions le nombre d'avortements pratiqués chaque année (2). Au Royaume-Uni, on compte environ 186 000 avortements par an en Angleterre et au Pays de Galles, et près de 11 500 interventions de ce type par an en Écosse (3). Il est regrettable de constater qu'un pourcentage significatif de ces 53 millions d'avortement sont toujours pratiqués dans des conditions à risque, notamment dans les pays en voie de développement. On estime que près de 13 % des décès maternels dans le monde peuvent être attribués à une intervention pratiquée dans des lieux ne permettant pas d'accéder facilement à des pratiques sans risque ou des milieux où ce service n'est pas légalement disponible (4). En outre, les complications liées aux avortements peuvent également entraîner une morbidité ultérieure, telle que la stérilité ou des séquelles comme les douleurs pelviennes chroniques (5).

Dans la mesure où l'interruption de grossesse est une intervention aussi répandue, toute tentative visant à réduire la mortalité et la morbidité qui lui sont associées pourrait avoir des effets bénéfiques significatifs en termes de qualité de vie pour les femmes ayant ce type d'intervention.

2.2. Applicabilité des résultats

Des quatre schémas d'interruption de grossesse par voie médicamenteuse passés en revue dans cette analyse, l'utilisation d'une association de mifépristone et de prostaglandine administrées à 48 heures d'intervalle est celui le plus fréquemment utilisé à l'heure actuelle (3). Vu l'importance clinique de ce sujet, il est surprenant de constater que la recherche bibliographie réalisée dans le cadre de cette analyse n'a permis d'identifier que deux études principales comparant l'association de mifépristone et de prostaglandine à l'aspiration intra-utérine. Concernant les deux périodes de la grossesse sur lesquelles portaient ces deux études, il est à présent largement admis que le taux d'efficacité de l'association de mifépristone et de prostaglandine est supérieur en cas d'âge gestationnel inférieur ou égal à 9 semaines qu'en cas de grossesse plus avancée de durée comprise entre 10 et 13 semaines (3). La prostaglandine utilisée dans l'étude réalisée par Henshaw et al. (3) était un ovule de gemeprost administré par voie vaginale. Cette prostaglandine a depuis été remplacée par des comprimés de misoprostol à administer par voie vaginale, en raison de leur coût moins prohibitif. En effet, l'efficacité (définie comme l'avortement complet, sans recours à une évacuation utérine chirurgicale ou à un avortement ultérieur par aspiration) de l'administration de 200 mg de mifépristone par voie orale, suivie par celle de 800 µg de misoprostol par voie vaginale entre un et trois jours plus tard, dans l'interruption de grossesse jusqu'à neuf semaines d'âge gestationnel est d'au moins 94 % (6).

Il est important de souligner que les deux études principales susmentionnées, comparant l'association de mifépristone et de prostaglandine à l'aspiration intra-utérine, ont été menées dans un pays développé, à revenus élevés. Nous disposons toutefois de preuves suffisantes, issues d'études observationnelles réalisées dans des pays défavorisés, montrant que les résultats des études menées dans les pays développés peuvent être généralisés aux pays en voie de développement (7, 8).

Le principal avantage de la méthode médicamenteuse par rapport à l'avortement chirurgical réside dans la possibilité d'éviter l'anesthésie et les complications telles que la déchirure cervicale ou la perforation utérine. En outre, cette intervention peut être réalisée entièrement à domicile ou en consultation externe (9). Dans les milieux défavorisés, ces caractéristiques peuvent constituer un avantage, car le coût des soins directs est moindre qu'en cas d'intervention chirurgicale. L'association de mifépristone et de misorprostol présente toutefois un inconvénient du fait de la nécesité d'un suivi des patientes afin de s'assurer que l'avortement complet soit réalisé. En raison de sa grande efficacité, de son innocuité et des effets bénéfiques qu'elle présente, l'interruption de grossesse par voie médicamenteuse associant mifépristone et misoprostol a vu sa proportion parmi les méthodes d'avortement utilisées jusqu'à neuf semaines de grossesse augmenter de 19 % en 1996 à 55 % en 2005 dans un hôpital universitaire de référence de Dundee, Écosse (données non publiées).

2.3. Mise en œuvre de l'intervention

Des preuves témoignent de l'utilité de pratiquer une échographie systématique lors de la première consultation d'une patiente en vue d'une interruption de grossesse (10). L'échographie permet de déterminer l'âge gestationnel, un élément important pour conseiller la patiente concernant la méthode d'avortement la plus appropriée. Elle permet également de diagnostiquer une grossesse multiple, d'exclure ou de confirmer une grossesse extra-utérine, de diagnostiquer une grossesse molaire, ou une pathologie pelvienne concomitante, comme un kyste de l'ovaire. Le fait que cet examen ne soit pas disponible pourrait cependant constituer un facteur limitatif dans les milieux défavorisés.

Même si les prostaglandines utilisées dans les études primaires intitales étaient la PGE2 ou le gemeprost, il est clair qu'une efficacité satisfaisante peut également être atteinte avec le misoprostol (3). L'utilisation de misoprostol au lieu de la PGE2 ou du gemeprost permettra également de réduire le coût du traitement, notamment dans les milieux défavorisés.

Les preuves disponibles sont suffisantes pour montrer que l'auto-administration de ces médicaments à domicile est faisable, sans danger et acceptable pour les patientes. Cette approche permettra d'augmenter l'accessibilité de ce service et de réduire la nécessité d'hospitaliser les patientes en cas d'avortement (9).

Un essai comparatif randomisé mené récemment à Dundee a mis en évidence que l'administration de 200 mg de mifépristone par voie orale suivie de 800 µg de misoprostol par voie vaginale six heures plus tard, au lieu de l'intervalle de 48 heures généralement appliqué, permet d'atteindre une efficacité de 89 % (11). Le principal avantage de ce schéma réside dans la possibilité d'administrer le traitement en une journée, contre trois jours pour les schémas thérapeutiques les plus conventionnels. Bien que ce taux d'efficacité soit plus faible que celui atteint avec un schéma thérapeutique sur 48 heures, il pourrait améliorer l'accessibilité de ce service, notamment dans les pays en voie de développement où les femmes doivent parcourir de longues distances pour se rendre dans un centre de soins.

Dans le souci d'assurer le suivi nécessaire des patientes ayant une interruption de grossesse par voie médicamenteuse en vue de confirmer que l'avortement soit complet, il est prévu à Dundee de garder la patiente en observation dans un service de jour pendant les six heures suivant l'administration de misoprostol. Si l'avortement complet est constaté dans ce délai, la patiente peut sortir de l'hôpital, et aucun suivi ultérieur n'est programmé. En revanche, si les produits de la grossesse n'ont pas été expulsés par voie vaginale au terme de ce délai, une consultation au cours de laquelle une échographie de l'utérus sera pratiquée est prévue deux semaines plus tard. Dans les milieux défavorisés, il serait possible d'assurer un suivi de ce type en pratiquant un test de grossesse à domicile entre quatre et six semaines après l'administration de mifépristone et de misoprostol, au lieu de l'échographie, afin de s'assurer que l'avortement complet soit réalisé.

3. RECHERCHE

De futures études devront porter sur le protocole associant mifépristone et misoprostol. Il convient de comparer différentes posologies, voies et moments d'amdministration de ces médicaments en vue de déterminer le protocole thérapeutique le plus approprié. Il est également nécessaire de déterminer si l'administration de doses répétées de misoprostol permet d'améliorer davantage l'efficacité du traitement dans l'interruption de grossesse jusqu'à neuf semaines d'âge gestationnel, par rapport à l'administration d'une dose unique. En outre, des comparaisons randomisées directes entre l'association de mifépristone et de misoprostol et celle de méthotrexate et de misoprostol doivent être réalisées afin d'évaluer l'efficacité de ce dernier schéma thérapeutique, la mifépristone n'étant pas disponible et ne bénéficiant d'aucune autorisation de mise sur le marché dans certains pays où l'interruption de grossesse n'est pas autorisée légalement.

Références

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  • Guest J, Chien PFW, Thomson MAR, Kossiem ML. Randomised controlled trial comparing efficacy of same day administration of mifepristone and misoprostol for termination of pregnancy with standard 36 to 48 hour protocol. BJOG in press.;.

Ce document doit être cité comme suit : Chien P et Thomson M. Méthodes médicamenteuses ou chirurgicales d'interruption de grossesse au cours du premier trimestre : Commentaire de la BSG (dernière révision : 15 décembre 2006). Bibliothèque de Santé Génésique de l'OMS; Genève : Organisation mondiale de la Santé.

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